Pancreatitis aguda: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:48

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas, causada con mayor frecuencia por cálculos biliares, seguida del consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia, pero también puede ser idiopática.
Hay muchas otras causas de pancreatitis aguda, como traumatismos, iatrogenia poscolangiopancreatografía endoscopia retrógrada, o CPRE, trastornos autoinmunes, enfermedades genéticas, infecciones, neoplasias malignas, exposición a tóxicos y medicamentos como las tiazidas, los antirretrovirales y el ácido valproico.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la pancreatitis puede ser leve, moderada o incluso grave y potencialmente mortal.El primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de pancreatitis aguda es realizar la evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:48–1:23

Si el paciente está inestable, inicie el tratamiento agudo y estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
A continuación, obtenga acceso i.v. e inicie líquidos i.v.
para una reanimación agresiva. Asegúrese de que el paciente está NPO, y proporcione cuidados de soporte, incluido el tratamiento del dolor y la medicación antiemética.
Hablemos de los pacientes estables. Empiece por realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

Stable patient1:23–2:57

Por lo general, los pacientes con pancreatitis aguda presentan dolor abdominal epigástrico persistente e incesante que se irradia a la espalda, empeora después de las comidas y mejora al inclinarse hacia delante.
El dolor suele ir asociado a náuseas y vómitos, mientras que algunos pacientes pueden referir también fiebre. También es posible que los pacientes presenten ictericia como signo de obstrucción biliar.
Además, algunos pacientes pueden desarrollar tetania, o espasmos musculares involuntarios, como consecuencia de la hipocalcemia.
Por último, no olvide preguntar por antecedentes de episodios anteriores similares, colelitiasis o consumo de alcohol. La exploración física suele revelar sensibilidad, distensión o defensa abdominal epigástrica.
La exploración física de algunos pacientes puede mostrar equimosis debido a una hemorragia intraabdominal o retroperitoneal asociada.
Algunos ejemplos son el signo de Cullen, o equimosis periumbilical; el signo de Grey-Turner, o equimosis en el flanco; el signo de Fox, o equimosis inguinal; y el signo de Bryant, o equimosis escrotal.
Por último, en algunos casos, puede encontrar signos de secuestro de líquido como ascitis o derrame pleural.Estos hallazgos deben hacerle sospechar de pancreatitis aguda.
El siguiente paso es obtener la analítica. Las pruebas de laboratorio obvias en las que debe pensar son la lipasa y la amilasa para confirmar el diagnóstico; pero asegúrese de comprobar también el hemograma, la bilirrubina total y directa, las pruebas de función pulmonar, la LDH, la glucosa, el calcio y los triglicéridos, que ayudarán a determinar la causa y la gravedad.

Labs & imaging2:57–6:00

En primer lugar, si los análisis muestran que los niveles de lipasa y amilasa son normales, considere un diagnóstico alternativo.Por otro lado, si los niveles de lipasa son elevados, con o sin niveles elevados de amilasa, debe sospechar una pancreatitis aguda.
Otras pruebas de laboratorio pueden ayudarle a identificar la causa; por ejemplo, la elevación de la bilirrubina total y directa con elevación de las pruebas de función hepática suele indicar pancreatitis por cálculos biliares; mientras que a veces la elevación de las pruebas de función hepática puede indicar enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol, lo que apunta a hepatitis inducida por alcohol; y la elevación de los triglicéridos puede indicar pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia.
Los análisis restantes se utilizarán posteriormente para ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad.A continuación, también debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de imagen para ayudar a confirmar el diagnóstico y buscar posibles causas.
Por ejemplo, normalmente querrá empezar con una radiografía abdominal y un TAC del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso.
En determinados casos, también puede plantearse una ecografía y una resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética, o RM/CPRM, porque son ideales para detectar cálculos biliares.Echemos un vistazo a los hallazgos en las imágenes.
Las radiografías suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos, mientras que la TC puede mostrar líquido libre peripancreático, encallamiento graso y edema pancreático.
Además, puede o no encontrar un conducto pancreático agrandado. Si el paciente tiene cálculos biliares, una ecografía puede mostrar cálculos o lodo biliar en la vesícula biliar, así como cálculos en el árbol biliar, y posiblemente un árbol biliar dilatado.
Por último, una RM/CPRM puede mostrar un páncreas agrandado y edematoso con o sin líquido libre peripancreático. También puede ver obstrucción del conducto biliar común o del CBC.
Si se presentan estos hallazgos, se puede diagnosticar una pancreatitis aguda. Información clínica: En general, la pancreatitis aguda se diagnostica si se cumplen dos de los tres criterios siguientes: presentación clínica de dolor abdominal epigástrico, pruebas de laboratorio que muestren una elevación de la lipasa o la amilasa séricas 3 veces por encima del límite superior normal y evidencia radiológica de pancreatitis.Una vez establecido el diagnóstico, hablemos de los siguientes pasos.

Severity assessment6:00–8:35

Es importante evaluar la gravedad de la enfermedad, ya que puede ir de leve a mortal, lo que, por supuesto, determinará el tratamiento.Dato de alto rendimiento: Las primeras 24 horas tras la presentación son críticas para el pronóstico y los resultados del paciente.
Si sospecha una pancreatitis aguda, es crucial iniciar la reanimación con líquidos, el tratamiento del dolor y el soporte nutricional.
Ahora bien, en general, la gravedad puede basarse en la presencia de insuficiencia orgánica, que puede observarse con valores de laboratorio anormales, como elevación de las pruebas de función hepática para indicar hepatitis, o elevación de la creatinina para indicar lesión renal aguda.
La gravedad también se basa en las complicaciones de la pancreatitis, como el pseudoquiste o la necrosis pancreática, la trombosis venosa esplácnica peripancreática o el síndrome compartimental abdominal.
Información clínica para recordar: Existen diversas puntuaciones de evaluación para predecir la gravedad o la mortalidad en la pancreatitis aguda.
Por ejemplo, la clasificación revisada de Atlanta divide la pancreatitis aguda en pancreatitis edematosa intersticial, una forma menos grave, y pancreatitis necrotizante, una forma más grave.
Otra evaluación comúnmente utilizada para predecir la mortalidad en la pancreatitis aguda son los criterios de Ranson, que incluyen 11 signos pronósticos.
Los 5 primeros se evalúan en el momento del ingreso hospitalario, e incluyen edad superior a 55 años, recuento elevado de leucocitos superior a 16.000, hiperglucemia superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), LDH superior a 350 UI/L (5,83 μkat/L) y AST superior a 250 UI/dL (4,17 μkal/L).
Los 6 criterios restantes se evalúan a las 48 horas e incluyen hipocalcemia con un nivel de calcio inferior a 8 mg/dL (2,0 mmol/L), hipoxemia con una PaO2 inferior a 60 mmHg (8,0 kPa), acidosis metabólica con un déficit de bases superior a 4 mmol/L, disminución del hematocrito del 10% o superior, aumento del nitrógeno ureico en sangre superior a 5 mg/dL (1,79 mmol/L) y secuestro de líquidos de más de 6 L, a menudo en forma de derrame pleural o edema periférico.Bien, digamos que no hay evidencia de fallo orgánico o complicaciones sistémicas, o que el fallo orgánico es transitorio.

Mild/moderate acute pancreatitis8:35–9:48

Estos pacientes presentan una pancreatitis aguda de leve a moderada. Sus primeros pasos en el manejo deben ser iniciar una reanimación agresiva con líquidos, un control adecuado del dolor, antieméticos y alimentación enteral precoz en las primeras 24 horas, siempre que pueda tolerarlo dadas sus náuseas y vómitos.Si sospecha que hay un cálculo en el CBC, puede realizar una CPRE como herramienta diagnóstica y terapéutica.
Si hay cálculos, los pacientes deben someterse a una colecistectomía durante la misma estancia hospitalaria. Por último, algunas causas de pancreatitis requieren tratamiento adicional.
Por ejemplo, si ha habido una exposición tóxica, infecciosa o a medicamentos, asegúrese de eliminar o tratar el agente causante.
Por otro lado, la pancreatitis post-CPRE sólo requiere cuidados de apoyo y seguimiento.Volvamos a considerar a los pacientes que tienen un fallo multiorgánico persistente o complicaciones sistémicas graves.

Severe acute pancreatitis9:48–11:27

Estos pacientes tienen pancreatitis aguda grave. En este caso, hay que ingresar al paciente en la UCI y comenzar una reanimación intensiva con líquidos, control del dolor y antieméticos.
Puede intentar iniciar la alimentación enteral, ya sea por vía oral o a través de una sonda nasogástrica, después de 48 horas de tratamiento, especialmente si el paciente está mejorando.
También debe considerar la posibilidad de repetir el TAC abdominal a las 72 horas, ya que las complicaciones como la necrosis a veces no son visibles en el TAC inicial, pero pueden aparecer más tarde.
Por último, aborde las etiologías subyacentes específicas. Por ejemplo, los pacientes con necrosis infecciosa necesitarán antibióticos.
Los pacientes con cálculos biliares necesitarán una CPRE, que en este caso es emergente; el paciente también debe someterse a una colecistectomía.
A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento. Si la respuesta es adecuada, continuará con el tratamiento actual, intentando adelantar la alimentación enteral y deshabituando los analgésicos según los tolere.
Si la respuesta es inadecuada, considere una evaluación y tratamiento adicionales. En particular, querrá evaluar si existe una causa subyacente que pudiera requerir una intervención, como una pancreatitis necrotizante que necesitaría una necrosectomía pancreática, que implica el drenaje y desbridamiento de una zona necrótica del páncreas.
Como breve resumen: La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas , causada con mayor frecuencia por cálculos biliares, seguida del consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia.
Primero determine si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, empiece el tratamiento agudo.

Review11:27–12:41

Si el paciente está estable, se puede diagnosticar una pancreatitis aguda cumpliendo dos de los tres criterios siguientes: presentación clínica de dolor abdominal epigástrico, pruebas de laboratorio que muestren una amilasa o lipasa elevadas y hallazgos radiológicos de pancreatitis.
A continuación, evalúe la gravedad buscando fallos orgánicos o complicaciones. Los casos leves o moderados pueden tratarse de forma conservadora con reanimación con líquidos, control del dolor, antieméticos, alimentación enteral precoz según se tolere y tratamiento de la causa subyacente.
Los pacientes con pancreatitis grave deben ingresar en la UCI para reposición con líquidos, control del dolor y antieméticos.
A las 48 horas, considere la posibilidad de iniciar la alimentación enteral y, a las 72 horas, repita un TAC abdominal para detectar complicaciones no detectadas.
Por último, si el paciente muestra una respuesta adecuada, continúe con el tratamiento actual, adelante la alimentación enteral y retire la medicación analgésica según la tolere.
Si la respuesta es inadecuada, considere la posibilidad de una evaluación y tratamiento adicionales.