Abordaje a los vómitos (crónicos): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:33

El vómito se refiere a la expulsión forzada del contenido del estómago causada por la estimulación humoral de la zona desencadenante quimiorreceptora o la estimulación neural del centro emético.
Si persiste durante cuatro semanas o más, se trata de vómitos crónicos. En función de la presencia de síntomas abdominales, las causas de los vómitos crónicos pueden clasificarse en abdominales y no abdominales.
Si un paciente presenta vómitos crónicos, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable Patient 0:33–1:15

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y administre líquidos intravenosos.
A continuación, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría) y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario Además, hay que tener en cuenta que los pacientes inestables pueden presentar anomalías electrolíticas, alteraciones ácido-base o signos de deshidratación grave.
Pasemos a los pacientes estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas y solicitar pruebas de laboratorio, incluido un PMC.

Stable Patient 1:15–1:25

Su paciente referirá vómitos persistentes durante más de cuatro semanas, generalmente asociados a náuseas y cambios en los hábitos intestinales.

Abdominal causes1:25–2:39

La exploración física puede revelar sensibilidad y distensión abdominal, así como turgencia cutánea deficiente y sequedad de las mucosas.
Los análisis pueden mostrar alteraciones electrolíticas como hipopotasemia o hiponatremia, niveles elevados de bicarbonato e insuficiencia renal.
Con estos hallazgos, piense en las causas abdominales de los vómitos crónicos. Información clínica: El embarazo es una causa ineludible de náuseas y vómitos Si su paciente es una mujer biológica en edad fértil, solicite una prueba de embarazo en orina.
Los vómitos en el embarazo pueden ser desde leves hasta graves, pasando por la hiperémesis gravídica, que puede incluso requerir hospitalización.
Otras causas de vómitos crónicos son medicamentos como los opiáceos, antibióticos, agentes quimioterapéuticos; y sustancias como el alcohol y el cannabis, que pueden causar el síndrome de hiperémesis cannabinoide.

Peptic Ulcer Disease2:39–3:19

La primera causa abdominal es la enfermedad de úlcera péptica o EUP. Estos pacientes suelen referir dolor epigástrico que empeora después de comer, saciedad precoz y, en ocasiones, hematemesis o melena.
La exploración física puede revelar sensibilidad epigástrica y palidez. En este punto, considere la EUP y obtenga un hemograma y una esofagogastroduodenoscopia, o EGD.
Si el hemograma revela anemia y la EGD muestra una úlcera gástrica o duodenal, diagnostique EUP. La siguiente es la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Inflammatory Bowel Disease 3:19–4:06

Si su paciente refiere dolor abdominal tipo cólico, diarrea y posiblemente hematoquecia, y el examen revela sensibilidad abdominal difusa, piense en una EII.
Después, haga una analítica y una colonoscopia. El hemograma suele mostrar anemia, mientras que la colonoscopia revelará signos de colitis ulcerosa, como una inflamación continua de la mucosa, o de enfermedad de Crohn, como lesiones transmurales saltadas.
También pueden observarse granulomas histológicos. Si observa estos hallazgos, diagnostique EII.

Mechanical Obstruction 4:06–5:23

Tenga en cuenta que los vómitos en la EII pueden ser un signo de obstrucción. A este respecto, hablemos de la obstrucción mecánica.
Estos pacientes suelen referir dolor abdominal tipo cólico que empeora después de comer, saciedad precoz y, en algunos casos, estreñimiento u obstrucción intratable, causada por la retención prolongada de heces duras y secas que pueden llegar a bloquear el paso de gases.
Los hallazgos del examen incluyen sensibilidad y distensión abdominal, y posiblemente una masa palpable. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de obstrucción mecánica y solicite una TC del abdomen.
Si observa signos de obstrucción, como una masa, engrosamiento de la pared intestinal, así como distensión con un nivel hidroaéreo proximal a la obstrucción, diagnostique obstrucción gastrointestinal mecánica.
Información clínica: Aunque haya diagnosticado una obstrucción como causa de los vómitos crónicos, en algunos casos necesitará pruebas adicionales para llegar a su diagnóstico definitivo.
Por ejemplo, si se sospecha un cáncer de colon, deben completarse pasos adicionales como una tomografía computarizada del tórax, marcadores tumorales y una colonoscopia con biopsia.

Chronic Pancreatitis 5:23–6:26

A continuación, hablemos de la pancreatitis crónica. Los pacientes suelen referir un dolor abdominal superior que puede ir de constante y sordo a agudo y punzante, que a veces se irradia a la espalda y se alivia al inclinarse hacia delante.
También pueden referir heces grasas difíciles de eliminar, hinchazón abdominal y pérdida de peso inexplicable. El examen revelará sensibilidad epigástrica.
En este punto, considere la posibilidad de una pancreatitis crónica y solicite pruebas de laboratorio, incluidas la lipasa y la elastasa fecal; y una TC del abdomen.
La lipasa está elevada en muchos casos, pero no siempre, mientras que la elastasa fecal está disminuida, lo que indica insuficiencia secretora pancreática.
La TC revelará el signo de las "cadenas de lagos", que son conductos pancreáticos dilatados y extensas calcificaciones parenquimatosas.

GERD/Gastritis 6:26–7:14

Con estos hallazgos, diagnostique pancreatitis crónica. Pasemos ahora a la ERGE y la gastritis.
Estos pacientes suelen referir ardor de estómago, regurgitación ácida y un sabor agrio o amargo en la boca. Los síntomas atípicos incluyen tos y ronquera.
La exploración suele ser normal, pero puede revelar sensibilidad epigástrica, erosiones dentales y halitosis, así como sibilancias, que es un hallazgo atípico.
En este punto considere la ERGE y la gastritis, que a menudo se diagnostican clínicamente, pero cuando se asocia con vómitos crónicos, puede obtener una EGD.
Si la EGD revela inflamación en la unión gastroesofágica y posiblemente también inflamación en el estómago, se trata de ERGE o gastritis.

Gastroparesis 7:14–8:05

La siguiente es la gastroparesia. Su paciente referirá dolor abdominal superior que empeora después de comer, saciedad precoz y plenitud posprandial.
También pueden tener antecedentes de diabetes mellitus o enfermedades neurológicas. El examen revelará a menudo distensión epigástrica y sensibilidad.
En este punto, considere la gastroparesia por lo que a continuación revise el PMC y obtenga un estudio de vaciado gástrico y una EGD.
El PMC podría revelar una glucosa elevada si hay diabetes, mientras que el estudio de vaciado gástrico revelará un retraso en el vaciado del contenido del estómago, y el EGD mostrará alimentos retenidos en el estómago a pesar del ayuno nocturno.

IBS 8:05–9:04

Con estos hallazgos, diagnostique gastroparesia. Sigamos, hablemos del síndrome del intestino irritable o SII.
Su paciente referirá cambios en el hábito intestinal durante al menos 6 meses, ya sea diarrea, estreñimiento o ambos, así como molestias abdominales que suelen aliviarse con la defecación.
En algunos casos, el paciente podría referir hinchazón abdominal, o podría tener antecedentes de depresión, ansiedad, fibromialgia, traumatismos o gastroenteritis infecciosa reciente.
En el examen físico, puede notar sensibilidad abdominal durante la palpación, o encontrar hemorroides o fisuras anales en el tacto rectal.
Con estos hallazgos, considere el SII y evalúe los criterios ROME IV. Si el diagnóstico no está claro, también puede realizarse una colonoscopia, una EGD o ambas.

Non-abdominal causes 9:04–9:27

Si su paciente cumple los criterios de ROMA IV, y si la endoscopia es normal, eso es SII. Ahora volvamos a la evaluación inicial y hablemos de los pacientes sin síntomas predominantemente abdominales.
En este caso, considere causas no abdominales de vómitos crónicos, como aumento de la presión intracraneal, migraña, enfermedad vestibular, insuficiencia suprarrenal e insuficiencia renal.

Increased Intracranial pressure 9:27–10:06

En primer lugar, hablemos del aumento de la presión intracraneal, que puede deberse a una infección, una masa, una hemorragia o una hidrocefalia.
Los pacientes suelen referir cefaleas, mientras que el examen puede revelar cambios en el estado mental y déficits neurológicos focales, como parálisis de los nervios craneales o debilidad unilateral.
En este punto, considere un aumento de la presión intracraneal y obtenga una TC o una RM del cerebro. Si las imágenes revelan una masa, hemorragia o hidrocefalia, diagnostique un aumento de la presión intracraneal.

Migraine 10:06–10:43

Consideremos a continuación la migraña, que provoca vómitos debido a la hipersensibilidad del sistema nervioso. Estos pacientes presentan cefalea unilateral, fotofobia y algunos describen un aura.
Su examen físico podría revelar déficits neurológicos como hemiparesia o afasia. En este punto, considere la migraña, que suele ser un diagnóstico clínico, pero también podría necesitar una resonancia magnética del cerebro para descartar otras afecciones.

Vestibular causes 10:43–11:20

Si no hay evidencia de enfermedad orgánica, diagnostique migraña. Bien, consideremos una causa vestibular, como el vértigo posicional benigno o la enfermedad de Meniere.
Si la historia revela mareos o vértigos episódicos, a menudo asociados a pérdida de audición o acúfenos, y la exploración muestra nistagmo y posiblemente una maniobra de Dix-Hallpike positiva, considere las causas vestibulares de los vómitos crónicos.
Suele tratarse de un diagnóstico clínico pero, una vez más, es posible que necesite una resonancia magnética cerebral para descartar otras afecciones.

Adrenal Insufficiency/Addison’s Disease 11:20–12:06

Si no hay evidencia de enfermedad orgánica, diagnostique enfermedad vestibular. Sigamos, echemos un vistazo a la insuficiencia suprarrenal, también conocida como enfermedad de Addison.
Estos pacientes suelen referir fatiga y pérdida de peso involuntaria, a veces asociada a dolor abdominal, mialgias y artralgias.
La exploración física suele revelar hipotensión ortostática y, posiblemente, piel hiperpigmentada. En este punto, considere la suficiencia suprarrenal, por lo que debe revisar su PMC y obtener un nivel de cortisol por la mañana.
Si el PMC revela alteraciones electrolíticas como hiponatremia e hiperpotasemia, y su nivel de cortisol matutino está disminuido, eso es insuficiencia suprarrenal.

Renal failure 12:06–13:08

Por último, consideremos la insuficiencia renal. La anamnesis puede revelar fatiga, anorexia y calambres musculares, mientras que la exploración suele mostrar hipertensión y edema periférico.
En este caso, considere la posibilidad de insuficiencia renal y revise el PMC, que revelará elevación de BUN y creatinina y quizá alteraciones electrolíticas, como hiperpotasemia.
Si ve esto, piense en la insuficiencia renal. Información clínica: El síndrome de vómitos cíclicos es una causa de vómitos crónicos caracterizada por náuseas y vómitos episódicos graves.
La exploración física puede revelar sensibilidad abdominal, pero por lo demás es anodina, mientras que un estudio diagnóstico exhaustivo suele ser negativo.

Review 13:08–13:52

El síndrome del vómito cíclico no tiene una causa orgánica conocida, pero entre los posibles desencadenantes se encuentran el estrés, las migrañas y ciertos alimentos como el chocolate y la cafeína.
Resumen rápido: las causas de los vómitos crónicos pueden clasificarse en función de la presencia de síntomas abdominales asociados.
Las causas abdominales incluyen la úlcera péptica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la obstrucción mecánica, la pancreatitis crónica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico o gastritis, la gastroparesia y el síndrome inflamatorio intestinal.
Por otro lado, las causas no abdominales incluyen causas neurológicas como el aumento de la presión intracraneal, la migraña y las causas vestibulares, así como afecciones endocrinas o metabólicas como la insuficiencia suprarrenal y la insuficiencia renal.
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