Lumbalgia mecánica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:31

El dolor de espalda mecánico es el que se origina en las articulaciones, los discos intervertebrales, los nervios y los tejidos blandos de la columna vertebral.
Representa la mayoría de los casos de dolor de espalda, con etiologías que van desde causas musculoesqueléticas benignas hasta afecciones asociadas a defectos neurológicos graves.
Dediquemos ahora un momento a repasar la anatomía de la columna vertebral, empezando por las propias vértebras. La porción anterior se conoce como cuerpo vertebral, mientras que el arco vertebral constituye las caras posterior y lateral.
Las proyecciones del arco vertebral incluyen las apófisis espinosas y transversas, así como las apófisis articulares que forman las articulaciones facetarias.
Los pedículos son los elementos óseos que conectan el cuerpo con el arco, mientras que la lámina une las apófisis transversas y espinosas.
Este círculo de hueso crea el agujero vertebral y, cuando se unen, las vértebras adyacentes forman el canal espinal. Lateralmente, se forma el agujero de conjunción intervertebral.
El disco intervertebral se encuentra entre cada conjunto de vértebras adyacentes, creando la articulación intervertebral anterior, mientras que las articulaciones facetarias emparejadas se encuentran en la parte posterior.
Varios ligamentos estabilizan estas articulaciones, entre ellos el ligamento amarillo, que se une a la superficie anterior de cada arco vertebral.
Por último, la médula espinal recorre el canal raquídeo y emite nervios raquídeos en cada nivel intervertebral, que salen por el agujero neural.
Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere dolor de espalda mecánico, primero realice una historia clínica y una exploración física dirigidas.

H&P1:31–1:52

Su paciente referirá dolor de espalda, mientras que la exploración física puede revelar sensibilidad a la palpación de las estructuras espinales y paraespinales, así como hipertonicidad de la musculatura circundante.
Llegados a este punto, puede diagnosticar dolor de espalda mecánico, así que el siguiente paso es evaluar al paciente para detectar signos y síntomas de alarma.

Mechanical back pain1:52–2:25

A continuación, evalúe las señales de alarma, como la edad de inicio antes de los 20 años o después de los 55; la pérdida motora y sensorial grave o progresiva; la retención o incontinencia urinaria; los antecedentes de cáncer o cirugía de la columna vertebral; los traumatismos importantes que preceden a la aparición del dolor; el uso prolongado de esteroides; y los antecedentes de VIH.
Si se presentan síntomas de alerta, obtenga una radiografía de la columna vertebral y evalúe la causa subyacente. En primer lugar, hablemos de la fractura vertebral.

Spinal fracture2:25–3:41

En la mayoría de los casos, se trata de un paciente de edad avanzada que refiere un dolor de espalda localizado que empeora al agacharse.
Pueden tener antecedentes de traumatismo, uso de corticosteroides, osteoporosis, cáncer o una enfermedad inflamatoria como la espondilitis anquilosante.
Además, el examen físico revela una sensibilidad localizada a la palpación sobre la apófisis espinosa, mientras que la radiografía de columna suele mostrar una deformidad vertebral.
En este punto, debe sospechar de una fractura vertebral, así que pida una TC de columna y una resonancia magnética. La TC es preferible para evaluar las anomalías óseas y puede confirmar el diagnóstico de fractura vertebral, mientras que la RM es mejor para visualizar las anomalías de los tejidos blandos, como el pinzamiento de elementos neurales.
El tratamiento consiste en modificaciones del estilo de vida, principalmente reposo y un corsé ortopédico para ayudar a estabilizar la columna vertebral.
Otra parte importante del tratamiento es la fisioterapia, así como la terapia farmacológica, empezando con AINE o paracetamol.
Si el dolor persiste, considere medicamentos coadyuvantes o un breve ensayo de opioides. Además, si su paciente tiene osteoporosis, considere medicamentos como los bifosfonatos.
Por último, no olvide consultar a su equipo quirúrgico para una posible vertebroplastia o cifoplastia. Pasemos a la estenosis espinal.

Spinal stenosis3:41–4:40

Su paciente referirá dolor, pérdida de sensibilidad o debilidad en la espalda, las nalgas y las piernas que suele empeorar con la extensión, como estar de pie y caminar, pero que se alivia con actividades que generan flexión, como sentarse o inclinarse hacia delante, como empujar un carrito de la compra.
El examen físico puede revelar debilidad focal y pérdida sensorial, así como disminución de los reflejos tendinosos profundos.
Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar cambios degenerativos, pérdida de espacio intervertebral y, posiblemente, una fractura o deformidad vertebral.
Con estos hallazgos, sospeche de una estenosis espinal y pida una resonancia magnética. Si revela un estrechamiento del canal espinal con posible pinzamiento de elementos neurales, se puede diagnosticar estenosis espinal.
El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, fisioterapia y terapia farmacológica para ayudar a controlar el dolor.
Por último, no olvide consultar a su equipo de cirugía las posibles opciones de tratamiento, como la laminectomía. Bien, ahora pasemos a la hernia discal.

Disc herniation4:40–5:51

Estos pacientes refieren dolor en la línea media que aumenta con la flexión de la columna, con posible irradiación a las nalgas y las piernas.
Por otro lado, la exploración física puede revelar pérdida sensorial dermatómica o debilidad miotómica, disminución de los reflejos tendinosos profundos o una prueba de elevación de la pierna recta positiva.
Para realizar esta maniobra, coloque al paciente en decúbito supino y eleve la pierna estirada al menos 80 grados. Si el paciente informa de la reproducción del dolor radicular, la prueba es positiva.
Estos hallazgos sugieren la presencia de pinzamiento de la raíz nerviosa. La radiografía de la columna vertebral puede mostrar una pérdida de espacio intervertebral.
Llegados a este punto, debe sospechar una hernia discal, así que, de nuevo, pida una resonancia magnética. Si revela un desgarro del anillo fibroso o una protrusión discal, con posible pinzamiento de elementos neurales dentro del canal espinal o en el agujero neural, diagnostique hernia discal.
El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, fisioterapia, terapia farmacológica como AINE o corticosteroides, o incluso un breve ensayo con opiáceos.
Por último, no olvide acudir a una consulta quirúrgica. Volvamos atrás y hablemos de pacientes sin síntomas de alerta.

Muscle strain or sprain5:51–6:40

En este caso, lo primero es evaluar si se trata de una distensión muscular o un esguince. Estos pacientes suelen referir una lesión reciente por uso excesivo, como los gimnastas con movimientos repetitivos que afectan a la columna vertebral.
También experimentarán un aumento del dolor con el movimiento y una disminución del dolor con el reposo. En la exploración física, observará sensibilidad y espasmos musculares, disminución de la amplitud de movimiento y un examen neurológico normal.
Con estos hallazgos, diagnostique distensión muscular o esguince, y proceda con el tratamiento y las modificaciones del estilo de vida, animando al paciente a mantener la actividad física y evitar el reposo en cama.
Otras modalidades de tratamiento incluyen la fisioterapia, así como la terapia farmacológica para aliviar el dolor y el espasmo, por ejemplo con relajantes musculares como la ciclobenzaprina.
Si descarta una distensión muscular o un esguince, obtenga una radiografía de columna y evalúa la causa subyacente. En primer lugar, hablemos de la espondilosis.

Spondylosis6:40–8:14

Su paciente referirá un dolor que empeora con la extensión lumbar y la rotación, y mejora con la flexión lumbar y el reposo.
La exploración física suele revelar un examen neurológico normal y sensibilidad a la palpación en las articulaciones facetarias y sacroilíacas.
La radiografía de la columna vertebral puede mostrar pérdida de espacio intervertebral, formación de osteofitos e hipertrofia de la articulación facetaria.
Con estos hallazgos, diagnostique espondilosis. El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, como mantener la actividad física y evitar el reposo en cama, así como terapia física y farmacológica.
Información clínica: La espondilosis lumbar hace referencia a los cambios degenerativos de la columna vertebral, incluida la deshidratación del disco intervertebral, el estrechamiento del espacio discal y la artrosis de las articulaciones facetarias.
Para que la columna vertebral se estabilice debido a estos cambios, se forman osteofitos en los bordes del cuerpo vertebral, se hipertrofian las articulaciones facetarias y se engrosa el ligamento amarillo.
Desgraciadamente, estos cambios adaptativos pueden causar, aislados o en conjunto, dolor de espalda mecánico. El disco deshidratado causa dolor discogénico, mientras que las facetas artrósicas causan dolor de espalda axial o en la línea media.
Por último, la hipertrofia de las articulaciones facetarias y del ligamento amarillo estrecha el canal espinal y el agujero neural, lo que puede afectar a los elementos neurales y provocar dolor neurogénico.
La siguiente es la espondilolisis. Estas personas suelen ser atletas jóvenes que practican deportes que requieren una hiperextensión repetida de la zona lumbar.

Spondylolysis8:14–8:54

Esto incluye gimnasia, remo, lucha libre y deportes de atletismo. Su paciente referirá dolor con la extensión lumbar.
La exploración física puede revelar una asimetría palpable de las apófisis espinosas debido al desplazamiento de las vértebras.
La radiografía de la columna vertebral mostrará un defecto del istmo vertebral, lo que confirma el diagnóstico de espondilolisis El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, con o sin corsé, así como terapia física y farmacológica.
Por último, pasemos a la espondilolistesis. Estos pacientes suelen referir dolor de espalda que se irradia a las nalgas y la parte posterior del muslo, y su exploración revelará un escalón palpable sobre la apófisis espinosa debido al desplazamiento de las vértebras, lo que podría dar lugar a defectos de fuerza y sensoriales.

Spondylolisthesis8:54–10:54

La radiografía de columna muestra un desplazamiento vertebral sagital, a veces con un defecto del istmo vertebral. Con estos hallazgos, diagnostique espondilolistesis.
El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, con o sin corsé, así como terapia física y farmacológica. Información clínica: Las personas con espondilosis, espondilolisis y espondilolistesis también pueden presentar compresión de las raíces nerviosas y síntomas neurológicos.
En este caso, el paciente no sólo referirá dolor de espalda, sino también dolor, entumecimiento u hormigueo que se irradia a las nalgas y las piernas en función de la estructura neural afectada.
Por lo tanto, no olvide volver a evaluar a su paciente si aparecen síntomas neurológicos, momento en el que deberá obtener una resonancia magnética y una consulta quirúrgica.
Información clínica: Independientemente de la causa subyacente del dolor de espalda mecánico, es importante adoptar un enfoque gradual del tratamiento del dolor para aliviarlo adecuadamente y evitar efectos adversos.
El tratamiento de primera línea incluye analgésicos no opiáceos, como los AINE y el paracetamol. A continuación, se añaden medicamentos coadyuvantes, que incluyen anticonvulsivos como la gabapentina, antidepresivos como la duloxetina y relajantes musculares como la ciclobenzaprina.
En caso de dolor insuficientemente controlado, considere la posibilidad de probar un analgésico opiáceo débil, como el tramadol.
En los casos graves, se puede considerar la posibilidad de utilizar durante más tiempo un opiáceo más potente, como la oxicodona o el fentanilo, pero hay que asegurarse de vigilar de cerca los resultados indeseables, como el estreñimiento inducido por opiáceos, la dependencia física o incluso el abuso de la medicación.
Resumen rápido: el dolor de espalda mecánico se refiere a cualquier dolor que surja de las articulaciones, los discos intervertebrales, los nervios o los tejidos blandos de la columna vertebral.

Review10:54–11:44

Si su paciente presenta síntomas de alerta, hágale una radiografía de la columna vertebral. A continuación, utilice la historia clínica, la exploración física y la resonancia magnética para evaluar si hay fractura vertebral, estenosis espinal y hernia discal.
Por otra parte, si su paciente no presenta ninguna señal de alarma, descarte primero una distensión muscular o un esguince, que es un diagnóstico clínico.
Si no hay distensión muscular ni esguince, obtenga una radiografía de columna para identificar afecciones como espondilosis, espondilolisis o espondilolistesis.
El tratamiento del dolor de espalda mecánico consiste principalmente en modificaciones del estilo de vida, así como en terapia física y farmacológica, utilizando un enfoque escalonado para el control del dolor.
Por último, consulte a su equipo quirúrgico.
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