Lumbalgia mecánica: ciencias clínicas

El dolor de espalda mecánico es el que se origina en las articulaciones, los discos intervertebrales, los nervios y los tejidos blandos de la columna vertebral. Representa la mayoría de los casos de dolor de espalda, con etiologías que van desde causas musculoesqueléticas benignas hasta afecciones asociadas a defectos neurológicos graves.

Dediquemos ahora un momento a repasar la anatomía de la columna vertebral, empezando por las propias vértebras. La porción anterior se conoce como cuerpo vertebral, mientras que el arco vertebral constituye las caras posterior y lateral. Las proyecciones del arco vertebral incluyen las apófisis espinosas y transversas, así como las apófisis articulares que forman las articulaciones facetarias. Los pedículos son los elementos óseos que conectan el cuerpo con el arco, mientras que la lámina une las apófisis transversas y espinosas. Este círculo de hueso crea el agujero vertebral y, cuando se unen, las vértebras adyacentes forman el canal espinal.

Lateralmente, se forma el agujero de conjunción intervertebral. El disco intervertebral se encuentra entre cada conjunto de vértebras adyacentes, creando la articulación intervertebral anterior, mientras que las articulaciones facetarias emparejadas se encuentran en la parte posterior. Varios ligamentos estabilizan estas articulaciones, entre ellos el ligamento amarillo, que se une a la superficie anterior de cada arco vertebral. Por último, la médula espinal recorre el canal raquídeo y emite nervios raquídeos en cada nivel intervertebral, que salen por el agujero neural.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere dolor de espalda mecánico, primero realice una historia clínica y una exploración física dirigidas. Su paciente referirá dolor de espalda, mientras que la exploración física puede revelar sensibilidad a la palpación de las estructuras espinales y paraespinales, así como hipertonicidad de la musculatura circundante.

Llegados a este punto, puede diagnosticar dolor de espalda mecánico, así que el siguiente paso es evaluar al paciente para detectar signos y síntomas de alarma. A continuación, evalúe las señales de alarma, como la edad de inicio antes de los 20 años o después de los 55; la pérdida motora y sensorial grave o progresiva; la retención o incontinencia urinaria; los antecedentes de cáncer o cirugía de la columna vertebral; los traumatismos importantes que preceden a la aparición del dolor; el uso prolongado de esteroides; y los antecedentes de VIH. Si se presentan síntomas de alerta, obtenga una radiografía de la columna vertebral y evalúe la causa subyacente.

En primer lugar, hablemos de la fractura vertebral. En la mayoría de los casos, se trata de un paciente de edad avanzada que refiere un dolor de espalda localizado que empeora al agacharse. Pueden tener antecedentes de traumatismo, uso de corticosteroides, osteoporosis, cáncer o una enfermedad inflamatoria como la espondilitis anquilosante. Además, el examen físico revela una sensibilidad localizada a la palpación sobre la apófisis espinosa, mientras que la radiografía de columna suele mostrar una deformidad vertebral. En este punto, debe sospechar de una fractura vertebral, así que pida una TC de columna y una resonancia magnética. La TC es preferible para evaluar las anomalías óseas y puede confirmar el diagnóstico de fractura vertebral, mientras que la RM es mejor para visualizar las anomalías de los tejidos blandos, como el pinzamiento de elementos neurales.

El tratamiento consiste en modificaciones del estilo de vida, principalmente reposo y un corsé ortopédico para ayudar a estabilizar la columna vertebral. Otra parte importante del tratamiento es la fisioterapia, así como la terapia farmacológica, empezando con AINE o paracetamol. Si el dolor persiste, considere medicamentos coadyuvantes o un breve ensayo de opioides. Además, si su paciente tiene osteoporosis, considere medicamentos como los bifosfonatos. Por último, no olvide consultar a su equipo quirúrgico para una posible vertebroplastia o cifoplastia.

Pasemos a la estenosis espinal. Su paciente referirá dolor, pérdida de sensibilidad o debilidad en la espalda, las nalgas y las piernas que suele empeorar con la extensión, como estar de pie y caminar, pero que se alivia con actividades que generan flexión, como sentarse o inclinarse hacia delante, como empujar un carrito de la compra. El examen físico puede revelar debilidad focal y pérdida sensorial, así como disminución de los reflejos tendinosos profundos. Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar cambios degenerativos, pérdida de espacio intervertebral y, posiblemente, una fractura o deformidad vertebral.

Con estos hallazgos, sospeche de una estenosis espinal y pida una resonancia magnética. Si revela un estrechamiento del canal espinal con posible pinzamiento de elementos neurales, se puede diagnosticar estenosis espinal. El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, fisioterapia y terapia farmacológica para ayudar a controlar el dolor. Por último, no olvide consultar a su equipo de cirugía las posibles opciones de tratamiento, como la laminectomía.

Bien, ahora pasemos a la hernia discal. Estos pacientes refieren dolor en la línea media que aumenta con la flexión de la columna, con posible irradiación a las nalgas y las piernas. Por otro lado, la exploración física puede revelar pérdida sensorial dermatómica o debilidad miotómica, disminución de los reflejos tendinosos profundos o una prueba de elevación de la pierna recta positiva. Para realizar esta maniobra, coloque al paciente en decúbito supino y eleve la pierna estirada al menos 80 grados. Si el paciente informa de la reproducción del dolor radicular, la prueba es positiva. Estos hallazgos sugieren la presencia de pinzamiento de la raíz nerviosa.