Enfermedad de Lyme: ciencias clínicas

La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa causada por la espiroqueta Borrelia Burgdorferi. Se transmite sobre todo a través de la garrapata del ciervo Ixodes Scapularis en zonas endémicas, como el noreste y el medio oeste de Estados Unidos. Tras una picadura de garrapata, las espiroquetas se replican en el lugar de la infección, causando síntomas que van desde una erupción aislada hasta afectación neurológica, cardiaca y musculoesquelética. Según el momento de la infección y la presentación clínica, la enfermedad de Lyme se clasifica en localizada precoz, diseminada precoz y tardía.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere la enfermedad de Lyme, su primer paso es realizar una historia y una exploración física dirigidas. Empecemos por la enfermedad de Lyme localizada precoz. Su paciente informará de una picadura de garrapata conocida o de una exposición a una zona endémica de Lyme en las últimas 4 semanas. Otros síntomas pueden ser fiebre, erupción cutánea no dolorosa y síntomas inespecíficos, como cefalea, mialgias y fatiga. En la exploración física, se observa una lesión cutánea única denominada eritema migratorio, que tiene el aspecto de una erupción roja, caliente e inflamada con un claro central que puede parecerse a una diana. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Lyme temprana, y trátela empíricamente con doxiciclina oral durante 10 días.

Dato de alto rendimiento: El eritema migratorio se da en el 80% de los casos de enfermedad de Lyme y suele aparecer en la ingle, la axila y los muslos. Si la erupción de un paciente no tiene las características típicas del eritema migratorio, puede retrasar el tratamiento hasta que las pruebas de laboratorio confirmen la presencia de anticuerpos de Borrelia. Al principio del curso de la infección, las pruebas iniciales pueden ser negativas, por lo que si la sospecha clínica sigue siendo alta, considere la posibilidad de repetir las pruebas en 2 o 3 semanas, que es el tiempo necesario para que el sistema inmunitario produzca anticuerpos.

Información clínica: Se recomienda el tratamiento profiláctico con una dosis única de 200 miligramos de doxiciclina por vía oral tras una picadura de garrapata en las 72 horas siguientes a la extracción de dicha garrapata. Sin embargo, sólo debe administrar un tratamiento profiláctico si la garrapata es de la especie Ixodes, la picadura se produjo en una zona altamente endémica, la garrapata estuvo adherida durante al menos 36 horas y han pasado menos de 72 horas desde la extracción de la garrapata. Si no se cumplen todos estos criterios, basta con observar y tratar si el paciente desarrolla eritema migratorio.

Si los pacientes no reciben tratamiento durante la fase localizada temprana, pueden evolucionar a la enfermedad de Lyme diseminada temprana. Estas personas suelen declarar antecedentes de picadura de garrapata conocida o de exposición a una zona endémica de Lyme en las últimas 12 semanas. Además, el Lyme diseminado temprano puede afectar a diversos órganos y sistemas corporales, por lo que su paciente puede referir una serie de síntomas. Pueden incluir afectación cutánea difusa; manifestaciones cardiacas como dolor torácico o bradicardia; o síntomas neurológicos, como parálisis de los nervios craneales o parestesias.

En este caso, sospeche que se trata de una enfermedad de Lyme diseminada temprana y solicite un inmunoensayo enzimático, también llamado EIA, que detecta los anticuerpos de Borrelia. También tendrá que pedir una transferencia Western para confirmarlo. Como alternativa, en lugar de la transferencia Western, puede utilizar una segunda prueba EIA para la confirmación. Se recomienda realizar pruebas de confirmación debido a la elevada tasa de falsos positivos asociada a las pruebas EIA.

Si los resultados son negativos, debe considerar diagnósticos alternativos. Sin embargo, si las pruebas EIA y Western blot o EIA consecutivas son positivas, diagnostique una enfermedad de Lyme diseminada temprana y evalúe a su paciente para ver si hay afectación orgánica.

El primero es el eritema migratorio múltiple. En este caso, los antecedentes revelan una picadura de garrapata conocida o una exposición a una zona endémica de Lyme en las últimas 12 semanas. Este paciente también refiere más de una zona de erupción y el examen físico muestra más de una zona de erupción roja e inflamada con aclaramiento central. Con estos hallazgos, diagnostique la enfermedad de Lyme diseminada temprana manifestada como eritema migratorio múltiple. Tenga en cuenta que la erupción cutánea no se debe a múltiples picaduras de garrapatas, sino que se produce cuando las espiroquetas se abren camino desde la sangre para infectar la piel en diferentes lugares. Con esta presentación característica, no es necesario realizar pruebas y se puede tratar empíricamente con doxiciclina oral durante 10 días.

A continuación tenemos la carditis de Lyme. Su paciente podría referir manifestaciones cardiacas, como dolor torácico, palpitaciones, disnea o síncope; pero tenga en cuenta que también podría estar asintomático. La exploración física puede revelar taquipnea, bradicardia o un roce pericárdico que indique pericarditis. En este caso, hay que pensar en una carditis de Lyme y pedir un ECG de 12 derivaciones. La combinación de los síntomas y los hallazgos del ECG guiarán su tratamiento.

Los pacientes asintomáticos con un ECG que muestre un bloqueo AV de primer grado y un intervalo PR inferior a 300 milisegundos pueden ser tratados con doxiciclina durante 21 días. Por otro lado, los pacientes sintomáticos, o aquellos con un ECG que revele un bloqueo AV de segundo o tercer grado, un intervalo PR prolongado de 300 milisegundos o más, o arritmias como un bloqueo de rama del haz con bradicardia juncional, deben ser tratados con ceftriaxona IV durante 21 días y monitorizados con telemetría cardiaca.

Veamos la enfermedad de Lyme diseminada temprana con afectación neurológica. En este caso, su paciente puede referir parálisis de los nervios craneales. El clásico es el nervio craneal VII, conocido como nervio facial, que provoca parálisis de Bell; estos pacientes refieren debilidad en uno o ambos lados de la cara, babeo y dificultad para cerrar los párpados. Otros síntomas neurológicos que puede experimentar su paciente son dolor y parestesias debidos a radiculoneuritis; o fiebre, cefalea y fotofobia que indican meningitis.