Abordaje de los errores congénitos del metabolismo (agudos): ciencias clínicas

Los errores congénitos del metabolismo, o ECM, son afecciones genéticas derivadas de alteraciones de una vía bioquímica o metabólica. Los ECM de aparición aguda durante la infancia suelen estar causados por defectos de un solo gen que afectan a enzimas implicadas en el ciclo de la urea, el metabolismo de aminoácidos y carbohidratos, el almacenamiento de glucógeno o la actividad peroxisomal o mitocondrial. Cuando sospeche un ECM agudo, puede utilizar los resultados de una evaluación de laboratorio inicial para orientar las pruebas de confirmación.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere un ECM de inicio agudo, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, e incluso puede que tenga que intubar al paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos. A continuación, comience la monitorización continua de las constantes vitales y, si es necesario, proporciónele oxígeno suplementario Por último, dado que los pacientes con ECM pueden presentar signos y síntomas que imitan la sepsis, considere la posibilidad de iniciar antibióticos por vía intravenosa.

Después de estabilizar a su paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física centradas y solicite una GA, un hemograma, un PMC, un nivel de amoníaco y un análisis de orina. La mayoría de los pacientes se presentan durante la infancia con mala alimentación, vómitos e irritabilidad. Los lactantes afectados no presentan infección evidente, ni antecedentes de traumatismo, ni anomalías conocidas del sistema nervioso central o de otro tipo. Los antecedentes también pueden revelar un cribado positivo en el recién nacido, un hermano con una muerte inexplicable o síntomas similares, o antecedentes familiares de un trastorno metabólico.

En el examen, es probable que observe un estado mental alterado; respiración rápida y profunda o apnea; y hepatoesplenomegalia. Con estos hallazgos, considere un error congénito del metabolismo, y evalúe la GA para la alcalosis respiratoria.

Si la gasometría muestra una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono arterial, o PaCO2, lo que indica alcalosis respiratoria, esta es la primera pista que debe considerar un trastorno del ciclo de la urea.

El siguiente paso es comprobar el nivel sérico de amoníaco. La presencia de una hiperamonemia marcada indica que se trata de un trastorno del ciclo de la urea, caracterizado por una alteración de la conversión del amoníaco neurotóxico en un compuesto más excretable llamado urea. Inicialmente, la hiperamonemia estimula los quimiorreceptores cerebrales, lo que provoca un aumento de la frecuencia respiratoria y la consiguiente alcalosis respiratoria. Si no se trata, la hiperamonemia puede provocar encefalopatía, convulsiones y coma.

El trastorno más común del ciclo de la urea es la deficiencia de ornitina transcarbamilasa, u OTC. Para identificarla, compruebe los niveles de aminoácidos en plasma. Si la glutamina y la alanina están elevadas, y si los niveles de citrulina y arginina están disminuidos, diagnostique deficiencia de OTC.

Pasemos a las afecciones que no se asocian a alcalosis respiratoria, lo que significa que la PaCO2 no está disminuida. A diferencia de los trastornos del ciclo de la urea, muchos otros ECM suelen presentarse con hipoglucemia, acidosis metabólica o una combinación de ambas.

Veamos otros resultados de laboratorio, empezando por los niveles de glucosa en sangre. Si la glucosa es normal, examine el estado ácido-base de su paciente para investigar más a fondo.

Información clínica: Muchos ECM se caracterizan por acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada. La brecha aniónica es la diferencia entre los aniones y cationes medidos en la sangre, y la "brecha" representa los iones no medidos. Para calcularlo, tome el sodio sérico y réstele la suma del cloruro y el bicarbonato séricos. Una diferencia de aniones superior a 12 miliequivalentes por litro indica la presencia de aniones no medidos, como cetonas o lactato.

Volvamos a nuestro paciente.

Si las pruebas de laboratorio demuestran una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada con niveles elevados de lactato sérico, considere trastornos del metabolismo del piruvato como la deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa, o deficiencia de PDC, caracterizada por acidosis láctica sin anomalías de ácidos orgánicos. Los pacientes suelen tener bajo peso al nacer y posteriormente desarrollan retrasos psicomotores. Los hallazgos característicos del examen se asemejan a los observados en el síndrome alcohólico fetal, incluidas las fisuras palpebrales cortas, un surco nasolabial liso, un borde bermellón fino, microcefalia e hipotonía.

Para confirmar el diagnóstico, solicite un análisis genético. Si hay un defecto en un gen que codifica una de las tres enzimas críticas del complejo piruvato deshidrogenasa, diagnostique deficiencia de PDC. Dado que el complejo piruvato deshidrogenasa forma parte del ciclo del ácido cítrico y de la respiración aeróbica, los trastornos de este complejo provocan una disminución de la producción de ATP en momentos de estrés.

Hablemos de los casos sin acidosis y con un lactato sérico normal. Consideremos aquí la enfermedad de Pompe infantil, también conocida como enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo II. La anamnesis suele revelar una profunda debilidad muscular y un crecimiento inadecuado, mientras que la exploración muestra hipotonía generalizada grave, lengua agrandada y hepatomegalia. Las pruebas de laboratorio suelen demostrar que las pruebas hepáticas están elevadas. Para confirmar el diagnóstico, solicite un nivel de creatincinasa o CK, una radiografía de tórax y un ecocardiograma. La CK suele estar elevada, la radiografía de tórax revela una cardiomegalia masiva y el ecocardiograma a menudo demuestra una miocardiopatía hipertrófica. Estos resultados confirman la enfermedad de Pompe infantil, que también se considera una enfermedad por almacenamiento lisosómico debido a la acumulación de glucógeno en los lisosomas. Puede recordar las características de esta enfermedad utilizando la mnemotecnia MIGHTY HECK.

Hablemos de las enfermedades que se caracterizan por la hipoglucemia. Muchas ECM pueden causar hipoglucemia, pero se puede reducir el diferencial evaluando el momento de la hipoglucemia en relación con las alimentaciones.

La hipoglucemia posprandial debe hacer pensar en un error congénito del metabolismo de los hidratos de carbono. Para determinar la causa subyacente, compruebe las sustancias no reductoras de la glucosa en orina (SNR) y solicite un ensayo de actividad de la galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), así como pruebas genéticas moleculares. Si las SNR son elevadas y se identifica una mutación del gen ALDOB, diagnostique intolerancia hereditaria a la fructosa. Los lactantes con esta afección suelen experimentar hipoglucemia cuando consumen frutas y verduras por primera vez.