Abordaje de una primera convulsión no provocada (pediatría): ciencias clínicas

Las crisis epilépticas son eventos paroxísticos causados por una actividad neuronal anormal en el cerebro, y se consideran no provocadas si no puede identificarse un precipitante agudo. Las crisis epilépticas se presentan con una amplia variedad de manifestaciones, como actividad motora focal o generalizada y alteración de la conciencia. Las crisis no provocadas pueden clasificarse como crisis no provocadas aisladas o como epilepsia, que a su vez puede clasificarse como síndromes distintos con inicio durante la infancia, la niñez o la adolescencia.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una primera convulsión no provocada, comience con una evaluación ABCDE. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, e incluso puede que tenga que intubar al paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y considere la posibilidad de iniciar líquidos intravenosos. Inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno. Proporcione oxígeno suplementario si es necesario y administre un medicamento anticonvulsivo si la convulsión dura más de 5 minutos.

Información clínica: Un ataque convulsivo que dure más de 5 minutos se considera estado epiléptico. Esta emergencia neurológica requiere la administración rápida de benzodiacepinas, seguidas de medicamentos anticonvulsivos como la fosfenitoína o el fenobarbital. Una vez estabilizado, un paciente con estado epiléptico requiere una evaluación diagnóstica adicional.

Volvamos al ABCDE y veamos los pacientes estables. En primer lugar, hay que realizar una anamnesis y un examen físico detallados, y considerar la posibilidad de pedir pruebas de laboratorio, como un PMC y un análisis toxicológico de sangre u orina. Los cuidadores suelen informar de un episodio de actividad motora focal o generalizada que podría describirse como tónica, que implica un aumento del tono o rigidez; clónica, que consiste en contracciones rápidas y rítmicas; mioclónica, que es una contracción muscular similar a un choque; atónica, que se caracteriza por flacidez muscular; o tónico-clónica, que comienza con rigidez de todo el cuerpo seguida de sacudidas rítmicas.

Algunos pacientes también experimentan alteraciones de la consciencia o falta de respuesta durante la crisis. Los pacientes verbales pueden describir un aura, que es una experiencia sensorial como luces parpadeantes, que precede a la crisis. La historia clínica revelará que no hay convulsiones previas ni traumatismos craneales recientes.

Los hallazgos de la exploración física no incluirán signos que sugieran una infección del sistema nervioso central, como signos meníngeos o rigidez del cuello, ni signos de aumento de la presión intracraneal, como papiledema. Si su paciente se presenta poco después de que se haya resuelto la crisis, puede mostrar signos que indiquen un estado postictal, como somnolencia, disminución de la conciencia o confusión. Algunos pueden presentar paresia o parálisis de Todd, que es la debilidad o parálisis temporal de un lado del cuerpo tras una convulsión. Si se pidieron análisis, los resultados suelen revelar electrólitos y glucosa normales, así como un análisis toxicológico negativo. Con estos hallazgos, considere una convulsión no provocada.

Dato de alto rendimiento: Algunos episodios no epilépticos suelen confundirse con crisis epilépticas. Por ejemplo, los episodios de retención de la respiración durante la infancia se asocian a rigidez y palidez o cianosis. Otros comportamientos y movimientos que imitan las convulsiones son los tics, las estereotipias, las rabietas y los ataques de pánico, así como los trastornos relacionados con el sueño, como las parasomnias y los movimientos periódicos de las piernas. También debe tener en cuenta las crisis psicógenas no epilépticas, caracterizadas por movimientos involuntarios y repentinos o alteraciones de la conciencia que imitan a las crisis epilépticas, pero que no están causadas por descargas eléctricas anormales en el cerebro. En cambio, se cree que tienen su origen en factores psicológicos, como traumas emocionales no resueltos o estrés. Por último, entre las afecciones neonatales que pueden confundirse con convulsiones se incluyen la mioclonía neonatal benigna del sueño y el nerviosismo resultante de un sistema nervioso inmaduro.

Información clínica: Las convulsiones febriles suelen producirse durante una enfermedad aguda en niños sanos de entre 6 meses y 5 años de edad. Por definición, las convulsiones febriles son provocadas por la fiebre, y los niños afectados no tienen antecedentes previos de convulsiones no provocadas. Recuerde que estos niños no requieren EEG, neuroimágenes u otros estudios diagnósticos, y que el tratamiento consiste en cuidados de apoyo y antipiréticos, no antiepilépticos. Hay que tener en cuenta que, al igual que la falta de sueño y la hiperventilación, la fiebre también puede desencadenar crisis en los niños epilépticos

Así que ahora estás considerando un ataque no provocado. El siguiente paso es obtener un electroencefalograma, o EEG; con hiperventilación, privación del sueño o estimulación lumínica si es necesario. Además, considere la posibilidad de solicitar una resonancia magnética del cerebro si su paciente experimentó una convulsión focal o si presenta déficits neurológicos postictales o cambios prolongados del estado mental postictal.

Una vez revisados los hallazgos del EEG, debe evaluar a su paciente según los criterios diagnósticos de epilepsia. El diagnóstico de epilepsia requiere al menos dos crisis no provocadas con más de 24 horas de diferencia, o hallazgos en el EEG y una historia clínica que sugiera que es probable que las crisis se repitan. Si no se cumplen los criterios, diagnostique una convulsión aislada no provocada.

Sin embargo, si se cumplen los criterios, se puede diagnosticar epilepsia. A continuación, valore la edad de inicio, para evaluar a su paciente en cuanto a la presencia de un síndrome epiléptico. Los síndromes epilépticos pediátricos se caracterizan por tipos de crisis y desencadenantes distintos, hallazgos EEG característicos y una edad de aparición típica.

En primer lugar, hablemos de las convulsiones no provocadas que comienzan durante la infancia. En este caso, tendrá que evaluar el desarrollo de su paciente.