Meningitis (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:37

La meningitis se refiere a la inflamación de las meninges, que son membranas protectoras que rodean el cerebro y la médula espinal.
La meningitis suele producirse como resultado de una infección bacteriana. En los recién nacidos, los patógenos causantes más frecuentes son los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes; mientras que en niños y adolescentes, las causas más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.
Por último, si no hay bacterias, considere las formas asépticas de meningitis, como la meningitis vírica.Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere meningitis, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable Patient0:37–1:08

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, empiece a administrar líquidos intravenosos y monitorice continuamente los signos vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.Echemos un vistazo a los pacientes estables. En primer lugar, evalúe la edad de su paciente, ya que la evaluación diagnóstica y el tratamiento dependen de la edad.

Stable Patient1:08–1:23

El corte principal se produce a los 60 días de edad.Empecemos con los pacientes de 60 días o menos. Empiece por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Age 60 days or less1:23–1:58

La anamnesis suele revelar síntomas inespecíficos, como inquietud, inconsolabilidad, somnolencia, debilidad o incluso apnea.
Además, los cuidadores pueden informar de vómitos, mala alimentación y, en algunos casos, incluso convulsiones. El examen físico suele revelar inestabilidad térmica, falta de tono, irritabilidad al moverse y letargo.
En algunos casos, puede observarse un aumento del perímetro cefálico, así como una fontanela anterior llena o abultada. En este punto, debería sospechar de meningitis.
Comience el diagnóstico solicitando pruebas de laboratorio, como hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios, como la PCR y la procalcitonina.

Suspect meningitis1:58–3:02

Además, realice una punción lumbar para obtener LCR para su análisis, que incluye una tinción de Gram, cultivo y recuento de células, así como niveles de glucosa y proteínas.
Una vez que obtenga estos análisis, comience el tratamiento con antibióticos empíricos intravenosos, incluyendo ampicilina para cubrir la Listeria, en combinación con cefotaxima o gentamicina para cubrir otras posibles causas bacterianas.
Recuerde, si existe una alta sospecha de meningitis bacteriana, y su paciente está gravemente enfermo, no retrase la administración de antibióticos por realizar primero una punción lumbar.Dato de alto rendimiento: Aunque la ceftriaxona es el antibiótico de elección en otros grupos de edad, debe evitarse en neonatos, ya que desplaza la bilirrubina de los sitios de unión a la albúmina, poniendo al paciente en riesgo de kernicterus.A continuación, evalúe los resultados de laboratorio iniciales.
En primer lugar, centrémonos en los lactantes con meningitis aséptica. El hemograma suele revelar un recuento normal o bajo de glóbulos blancos, con o sin un recuento bajo de plaquetas.

Aseptic/viral meningitis3:02–4:11

Además, en la mayoría de los casos, la PCR está elevada y la PCT es normal. Mientras tanto, la tinción de Gram del LCR será negativa, y el análisis del líquido cefalorraquídeo revelará una pleocitosis linfocítica, con glucosa normal y proteínas normales a elevadas.
En este punto, debe sospechar una meningitis aséptica, por lo que su siguiente paso es solicitar una PCR viral del LCR y, a continuación, evaluar los resultados de la PCR y del cultivo.
Si la PCR identifica un patógeno vírico y los cultivos de LCR y sangre siguen siendo negativos, se puede diagnosticar meningitis vírica.
En este punto, puede suspender los antibióticos. El tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo, pero asegúrese de comenzar con aciclovir i.v.
si la PCR del LCR es positiva para VHS.Dato de alto rendimiento: Debido a que el aciclovir puede causar daño renal, los pacientes que toman este medicamento deben recibir líquidos i.v.
para asegurar una perfusión renal adecuada.Bien, ahora volvamos a nuestros laboratorios y hablemos de la meningitis bacteriana.

Bacterial Meningitis4:11–5:10

En este caso, el hemograma suele revelar un recuento de leucocitos normal o bajo, con o sin un recuento bajo de plaquetas, y casi siempre niveles elevados de PCR y procalcitonina.
A continuación, la tinción de Gram del LCR suele ser positiva, con cocos grampositivos que sugieren estreptococos del grupo B o Streptococcus agalactiae; bastoncillos gramnegativos que sugieren E.
coli; o bacilos grampositivos que sugieren Listeria monocytogenes. Además, el análisis del LCR revela pleocitosis neutrofílica, glucosa baja y niveles elevados de proteínas.
La presencia de estos hallazgos debe hacerle sospechar una meningitis bacteriana, por lo que su siguiente paso es evaluar los resultados del cultivo.
Un cultivo positivo de LCR, con o sin hemocultivo positivo, confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana, por lo que hay que asegurarse de adaptar la pauta antibiótica en función de los resultados del cultivo.Ahora, volvamos a la evaluación de la edad y observemos a los pacientes de más de 60 días.

Age more than 60 days5:10–6:47

Una vez más, hay que empezar con una anamnesis y una exploración física específicas. La anamnesis suele revelar un niño con fiebre, cefalea, fotofobia, irritabilidad y confusión.
Los niños afectados pueden presentar náuseas y vómitos, dolor de espalda y rigidez de cuello, y algunos pueden incluso sufrir convulsiones.
Tenga en cuenta que estos hallazgos pueden ser progresivos a lo largo de varios días, o rápidos.En la exploración física de un niño con meningitis suele ser significativa la rigidez nucal y, a veces, se puede comprobar la presencia del signo de Brudzinski y del signo de Kernig.
Para comprobar el signo de Brudzinski, coloque al paciente boca arriba y flexione pasivamente el cuello. Si las caderas y rodillas del niño se doblan con la flexión del cuello, el signo de Brudzinski es positivo.
Por otro lado, para comprobar el signo de Kernig, flexione una de las piernas del niño de modo que la cadera y la rodilla estén ambas a 90 grados.
A continuación, extienda pasivamente la rodilla y, si no puede extenderla hasta 135 grados sin resistencia ni dolor, o si la extensión pasiva de la rodilla provoca la flexión de la rodilla contraria, el signo de Kernig es positivo.
Cualquiera de estos signos, cuando son positivos, sugieren irritación meníngea. Hay que tener en cuenta que, en niños menores de 12 meses, estos signos físicos no son fiables; de hecho, frecuentemente están ausentes en un niño pequeño con meningitis.Además, hay que estar especialmente atento a los signos de aumento de la presión intracraneal, como papiledema, diplopía, parálisis de los nervios craneales; así como a la tríada de Cushing, que incluye hipertensión, bradicardia y depresión respiratoria.
La presencia de cualquiera de estos hallazgos debe hacerle sospechar de meningitis, así que, de nuevo, proceda con los análisis, incluyendo hemocultivos, hemograma, PCR y procalcitonina.

Labs6:47–7:52

Los resultados de laboratorio incluirán probablemente un recuento de glóbulos blancos normal o elevado, con o sin plaquetas bajas, y una PCR elevada.
Por último, en algunos casos, la procalcitonina podría estar elevada, lo que es altamente sugestivo de meningitis bacteriana.
A continuación, debe determinar si puede realizar una punción lumbar con seguridad o no.En un paciente con aumento de la PIC, la punción lumbar puede precipitar una hernia cerebral, por lo que, antes de proceder, hay que valorar si existen contraindicaciones para este procedimiento.
Estos incluyen la presencia de papiledema, diplopía, parálisis de los nervios craneales o un hallazgo neurológico focal en la exploración física.
Otras contraindicaciones importantes son la inmunodeficiencia o los antecedentes de una afección del sistema nervioso central, como una derivación ventriculoperitoneal, hidrocefalia o lesión masiva.
Por último, tenga en cuenta el compromiso cardiopulmonar y la infección de la piel en la zona de inserción donde tiene previsto realizar el procedimiento.Veamos qué debe hacer si la punción lumbar, o PL, está contraindicada.

LP contraindicated7:52–8:31

Inicie antibióticos intravenosos empíricos, normalmente vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona, para cubrir los patógenos más comunes.
A continuación, solicite un TAC craneal y, si los hallazgos sugieren un aumento de la presión intracraneal, puede hacer un diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana.
En ese caso, debe continuar con antibióticos empíricos. Además, para reducir la presión intracraneal, eleve la cabecera de la cama de su paciente, considere la hiperventilación si su paciente recibe ventilación mecánica y administre manitol.

LP not contraindicated8:31–9:06

Por otro lado, veamos qué ocurre si el TAC craneal no tiene hallazgos que sugieran un aumento de la presión intracraneal, o, si la punción lumbar no estaba contraindicada en primer lugar.
Si es así, puede realizar una punción lumbar sin peligro. A continuación, obtenga LCR y envíelo para su análisis, que incluye tinción de Gram, cultivo y recuento celular, así como niveles de glucosa y proteínas.
Una vez que obtenga el LCR, comience con antibióticos intravenosos empíricos si aún no lo ha hecho. Estos incluyen de nuevo vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona.

CSF results - Aseptic/viral meningitis9:06–9:51

Ahora, evalúa la PCT así como los resultados del LCR y del hemocultivo. Si la PCT es normal, la tinción de Gram es negativa y el LCR muestra una pleocitosis linfocítica, con una glucosa normal y proteínas de normales a elevadas, sospeche una meningitis aséptica y solicite una PCR viral del LCR.
A continuación, evalúe los resultados de la PCR y el cultivo y, si la PCR identifica un patógeno vírico y los cultivos de LCR y sangre siguen siendo negativos, diagnostique meningitis vírica.
En este punto, puede suspender los antibióticos. El tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo, pero asegúrese de comenzar con aciclovir i.v.
si la PCR del LCR es positiva para VHS.Por último, veamos los resultados de laboratorio que cabe esperar en una meningitis bacteriana.

CSF results - Bacterial meningitis9:51–10:42

Normalmente, la PCT está elevada y la tinción de Gram del LCR es positiva, con diplococos grampositivos que sugieren Streptococcus pneumoniae, cocobacilos gramnegativos que sugieren Haemophilus influenzae, o diplococos gramnegativos que sugieren Neisseria meningitidis.
Otros hallazgos en el LCR incluyen una pleocitosis neutrofílica, así como glucosa baja y proteínas altas. En este punto, debe sospechar una meningitis bacteriana.A continuación, evalúe los resultados del cultivo, y si el cultivo de LCR es positivo, con o sin hemocultivo positivo, puede confirmar el diagnóstico de meningitis bacteriana.
Una vez diagnosticada, adapte la pauta antibiótica en función de los cultivos de LCR y sangre.Resumen rápido: si sospecha meningitis, primero considere la edad de su paciente.

Review10:42–11:53

Los lactantes de 60 días o menos deben recibir antibióticos intravenosos empíricos, incluida ampicilina en combinación con cefotaxima o gentamicina, a la espera de los resultados del cultivo.
Si las pruebas de laboratorio sugieren meningitis aséptica, solicitar una PCR del LCR para identificar patógenos virales, proporcionar cuidados de apoyo y añadir aciclovir si la PCR identifica VHS.
Sin embargo, si los análisis sugieren meningitis bacteriana, continúe con los antibióticos. En niños mayores de 60 días, si la PL está contraindicada, iniciar antibióticos empíricos, incluyendo vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona, y solicitar una TC craneal.
Si la TC sugiere un aumento de la PIC, haga un diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana y continúe con los antibióticos.
Si la PL no está contraindicada, o si el TAC craneal no sugiere aumento de la PIC, realice una PL y comience con antibióticos empíricos.
Si los estudios del LCR sugieren meningitis vírica, suspenda los antibióticos y proporcione cuidados de apoyo. Sin embargo, si el análisis del LCR sugiere meningitis bacteriana, continúe con los antibióticos.