Meningitis (pediatría): ciencias clínicas

La meningitis se refiere a la inflamación de las meninges, que son membranas protectoras que rodean el cerebro y la médula espinal. La meningitis suele producirse como resultado de una infección bacteriana. En los recién nacidos, los patógenos causantes más frecuentes son los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes; mientras que en niños y adolescentes, las causas más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Por último, si no hay bacterias, considere las formas asépticas de meningitis, como la meningitis vírica.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere meningitis, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, empiece a administrar líquidos intravenosos y monitorice continuamente los signos vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, no olvide proporcionar oxígeno suplementario.

Echemos un vistazo a los pacientes estables. En primer lugar, evalúe la edad de su paciente, ya que la evaluación diagnóstica y el tratamiento dependen de la edad. El corte principal se produce a los 60 días de edad.

Empecemos con los pacientes de 60 días o menos. Empiece por obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos. La anamnesis suele revelar síntomas inespecíficos, como inquietud, inconsolabilidad, somnolencia, debilidad o incluso apnea. Además, los cuidadores pueden informar de vómitos, mala alimentación y, en algunos casos, incluso convulsiones. El examen físico suele revelar inestabilidad térmica, falta de tono, irritabilidad al moverse y letargo. En algunos casos, puede observarse un aumento del perímetro cefálico, así como una fontanela anterior llena o abultada.

En este punto, debería sospechar de meningitis. Comience el diagnóstico solicitando pruebas de laboratorio, como hemocultivos, hemograma y marcadores inflamatorios, como la PCR y la procalcitonina. Además, realice una punción lumbar para obtener LCR para su análisis, que incluye una tinción de Gram, cultivo y recuento de células, así como niveles de glucosa y proteínas.

Una vez que obtenga estos análisis, comience el tratamiento con antibióticos empíricos intravenosos, incluyendo ampicilina para cubrir la Listeria, en combinación con cefotaxima o gentamicina para cubrir otras posibles causas bacterianas. Recuerde, si existe una alta sospecha de meningitis bacteriana, y su paciente está gravemente enfermo, no retrase la administración de antibióticos por realizar primero una punción lumbar.

Dato de alto rendimiento: Aunque la ceftriaxona es el antibiótico de elección en otros grupos de edad, debe evitarse en neonatos, ya que desplaza la bilirrubina de los sitios de unión a la albúmina, poniendo al paciente en riesgo de kernicterus.

A continuación, evalúe los resultados de laboratorio iniciales. En primer lugar, centrémonos en los lactantes con meningitis aséptica. El hemograma suele revelar un recuento normal o bajo de glóbulos blancos, con o sin un recuento bajo de plaquetas. Además, en la mayoría de los casos, la PCR está elevada y la PCT es normal. Mientras tanto, la tinción de Gram del LCR será negativa, y el análisis del líquido cefalorraquídeo revelará una pleocitosis linfocítica, con glucosa normal y proteínas normales a elevadas.

En este punto, debe sospechar una meningitis aséptica, por lo que su siguiente paso es solicitar una PCR viral del LCR y, a continuación, evaluar los resultados de la PCR y del cultivo. Si la PCR identifica un patógeno vírico y los cultivos de LCR y sangre siguen siendo negativos, se puede diagnosticar meningitis vírica. En este punto, puede suspender los antibióticos. El tratamiento consiste principalmente en cuidados de apoyo, pero asegúrese de comenzar con aciclovir i.v. si la PCR del LCR es positiva para VHS.

Dato de alto rendimiento: Debido a que el aciclovir puede causar daño renal, los pacientes que toman este medicamento deben recibir líquidos i.v. para asegurar una perfusión renal adecuada.

Bien, ahora volvamos a nuestros laboratorios y hablemos de la meningitis bacteriana. En este caso, el hemograma suele revelar un recuento de leucocitos normal o bajo, con o sin un recuento bajo de plaquetas, y casi siempre niveles elevados de PCR y procalcitonina. A continuación, la tinción de Gram del LCR suele ser positiva, con cocos grampositivos que sugieren estreptococos del grupo B o Streptococcus agalactiae; bastoncillos gramnegativos que sugieren E. coli; o bacilos grampositivos que sugieren Listeria monocytogenes. Además, el análisis del LCR revela pleocitosis neutrofílica, glucosa baja y niveles elevados de proteínas.

La presencia de estos hallazgos debe hacerle sospechar una meningitis bacteriana, por lo que su siguiente paso es evaluar los resultados del cultivo. Un cultivo positivo de LCR, con o sin hemocultivo positivo, confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana, por lo que hay que asegurarse de adaptar la pauta antibiótica en función de los resultados del cultivo.