Abordaje del shock (pediatría): ciencias clínicas

El shock es un trastorno caracterizado por un fallo circulatorio que impide el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos periféricos. En las primeras fases, el cuerpo humano activa mecanismos compensatorios para mantener la perfusión tisular y el aporte de oxígeno. Sin embargo, estos mecanismos pueden fallar. Por lo tanto, si no se reconoce y trata a tiempo, el shock puede evolucionar a insuficiencia orgánica y muerte.

En función de la resistencia vascular sistémica y del gasto cardíaco, el shock puede clasificarse como shock caliente o frío. Dependiendo de la causa subyacente, el shock también puede subdividirse en cuatro categorías principales: distributivo, hipovolémico, cardiogénico y obstructivo.

Dato de alto rendimiento: A veces, puede oír hablar de una quinta categoría de shock denominada shock disociativo, que se produce cuando el oxígeno no se une o libera adecuadamente de la hemoglobina, provocando una oxigenación tisular inadecuada. Ejemplos importantes de este tipo son la intoxicación por monóxido de carbono o la metahemoglobinemia.

Si un paciente pediátrico se presenta con preocupaciones principales que sugieren shock, su primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. La mayoría de los pacientes en shock estarán inestables, así que asegúrese de iniciar un tratamiento agudo estabilizando las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A veces, incluso puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso intravenoso o intraóseo e inicie la reposición de líquidos. No olvide someter al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y administre oxígeno suplementario si es necesario.

Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes suelen referir debilidad, fatiga, letargo y mareos, mientras que la exploración física puede revelar taquicardia, hipotensión, taquipnea y alteración del estado mental.

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock y evalúe la temperatura de la piel del paciente, el relleno capilar, los pulsos periféricos y la presión del pulso. Estos resultados le ayudarán a determinar si su paciente está sufriendo un choque frío o caliente.

En el shock caliente, la piel y las extremidades están calientes y enrojecidas, el relleno capilar es normal o rápido, los pulsos son saltones y la presión del pulso está aumentada. En estos pacientes, se debe considerar el shock distributivo, que puede subdividirse a su vez en shock séptico, anafiláctico o neurogénico.

Empecemos con el shock séptico. En este caso, el paciente suele presentar inestabilidad térmica y síntomas de infección. Su exploración física revelará normalmente una temperatura elevada o hipotermia, así como taquicardia y taquipnea. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock séptico y solicite hemograma, lactato y marcadores inflamatorios como PCR, VSG y procalcitonina. A continuación, obtenga hemocultivos y urocultivos y, si es seguro hacerlo, considere la posibilidad de obtener cultivos de líquido cefalorraquídeo, especialmente en neonatos.

Los resultados de laboratorio suelen revelar un aumento de los glóbulos blancos y un descenso de las plaquetas, junto con un aumento del lactato y de los marcadores inflamatorios. Por último, los cultivos podrían revelar un agente patógeno causante, pero también podrían ser estériles sin agentes patógenos. Estos resultados apoyan el diagnóstico de shock séptico.

A continuación, hablemos del shock anafiláctico. A menudo, su paciente le informará de una exposición a un alérgeno conocido o sospechado, seguida de picor, erupción cutánea y dificultad respiratoria. También podrían experimentar síntomas digestivos, como dolor abdominal, vómitos o diarrea. Si la exploración física revela urticaria, angioedema, sibilancias o estridor, el diagnóstico es shock anafiláctico.

Por último, hablemos del shock neurogénico. Estos pacientes suelen referir un traumatismo reciente con lesión cerebral o medular, o posiblemente la administración reciente de anestesia raquídea o epidural. Si la exploración física revela bradicardia, parálisis o paresia, considere la posibilidad de un shock neurogénico y realice una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la cabeza o la columna vertebral. El diagnóstico por imagen puede revelar una fractura craneal o vertebral, una hemorragia intracraneal o una lesión medular, lo que confirma el diagnóstico de shock neurogénico.

Ahora, volvamos a nuestra evaluación de la temperatura de la piel, el relleno capilar, los pulsos periféricos y la presión del pulso. A diferencia del shock caliente, en el shock frío la piel y las extremidades están frías y húmedas, el relleno capilar se retrasa, los pulsos periféricos disminuyen y la presión del pulso es pequeña. En este caso, el siguiente paso consiste en evaluar al paciente en busca de indicios de pérdida de volumen.

Si hay indicios de pérdida de volumen, su paciente está sufriendo un shock hipovolémico, que puede clasificarse a su vez en no hemorrágico y hemorrágico. En este caso, el siguiente paso es pedir un hemograma y determinar si el paciente está perdiendo sangre.

Información clínica: Además de un hemograma, pida siempre un panel metabólico básico. En estado de shock. Los órganos hipoperfundidos pasan del metabolismo aeróbico al anaeróbico y empiezan a producir lactato como subproducto, lo que acaba aumentando los niveles de lactato en sangre. Además, la hipoperfusión renal y hepática suele dar lugar a una elevación del BUN, la creatinina y las transaminasas.

En primer lugar, veamos las causas no hemorrágicas de la pérdida de volumen. En este caso, los antecedentes suelen revelar signos de infección gastrointestinal, como vómitos prolongados, diarrea y escasa ingesta de líquidos. Las enfermedades diarreicas son la causa más frecuente de shock hipovolémico pediátrico en todo el mundo, pero otras causas importantes son las quemaduras y la cetoacidosis diabética. A continuación, el examen físico mostrará signos de deshidratación, como sequedad de las membranas mucosas y elevación de la piel en tienda de campaña, normalmente en combinación con una disminución de la diuresis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la cetoacidosis diabética, la diuresis aumenta excesivamente, no disminuye. Por último, el hemograma suele revelar niveles elevados de hemoglobina debido a la hemoconcentración, lo que confirma el diagnóstico de shock hipovolémico no hemorrágico.

Pasemos ahora al shock hipovolémico debido a la pérdida de sangre. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de traumatismos o hemorragias, y su exploración física suele revelar hemorragias superficiales o manifiestas. En algunos casos, puede notar hematomas superficiales, o sensibilidad abdominal con rebote o defensa. El hemograma probablemente mostrará una disminución de la hemoglobina, pero recuerde que durante una hemorragia aguda, el recuento de glóbulos rojos puede no reflejar la pérdida de sangre debido a que se equilibra. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de shock hemorrágico y solicite imágenes, como una tomografía computarizada, para evaluar si hay hemorragia interna. La exploración puede revelar indicios de hemorragia intracraneal, torácica, abdominal o pélvica, lo que confirma el diagnóstico de shock hemorrágico.