Crup y epiglotitis: ciencias clínicas

El crup y la epiglotitis son causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores en niños. El crup, también conocido como laringotraqueítis, es una infección vírica común, causada principalmente por el virus de la parainfluenza u otros virus respiratorios, que provoca inflamación y estrechamiento subglótico. 

Por otro lado, la epiglotitis suele ser una infección bacteriana, causada con mayor frecuencia por Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae, que puede provocar una inflamación rápida y potencialmente mortal de la epiglotis y las estructuras supraglóticas. 

Los signos y síntomas de la anamnesis y la exploración física pueden ayudar a distinguir el crup de la epiglotitis.

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere crup o epiglotitis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En algunos casos, puede ser necesario intubar al paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, incluidas la pulsioximetría, la frecuencia respiratoria y la monitorización cardiaca, y no olvide proporcionarle oxígeno suplementario si es necesario.

Información clínica para recordar: Siempre que sea posible, asegúrese de que la vía respiratoria del niño está bien asegurada antes de realizar cualquier procedimiento que produzca ansiedad, como la obtención de un acceso intravenoso. Esto se debe a que el malestar y la agitación pueden exacerbar los síntomas, aumentar el estrechamiento de las vías respiratorias y, en última instancia, provocar una obstrucción aguda de las mismas.

Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Si el cuidador de su paciente le informa de una aparición rápida de fiebre alta, así como de dificultad para respirar y tragar, con babeo y ausencia de tos, debe pensar inmediatamente en una epiglotitis. La exploración física suele revelar un niño de aspecto ansioso sentado erguido con el cuello extendido en posición de trípode, con la barbilla empujada hacia delante. Además, su paciente puede tener la voz apagada y estridor audible con respiración dificultosa.

Si es capaz de visualizar la faringe sin empeorar la angustia de su paciente, puede que incluso vea una epiglotis de color rojo cereza. Estos signos y síntomas son altamente sugestivos de epiglotitis, que es una verdadera emergencia, así que no pierda más tiempo y asegure la vía aérea de urgencia.

Información clínica: Si su paciente tiene las vías respiratorias estables o sus signos y síntomas no apuntan claramente a una epiglotitis, puede solicitar una radiografía lateral del cuello. Si revela un "signo del pulgar", así como hinchazón de los pliegues ariepiglóticos, puede confirmar el diagnóstico de epiglotitis.

Una vez diagnosticada la epiglotitis, hay que proceder rápidamente al tratamiento.

En primer lugar, realice la intubación endotraqueal de urgencia en un entorno controlado, como el quirófano. Además, debe consultar al equipo quirúrgico con antelación, para que considere la posibilidad de realizar una traqueotomía si no se puede colocar un tubo endotraqueal. El tratamiento médico incluye antibióticos intravenosos empíricos, que suelen consistir en una cefalosporina de tercera generación, así como una cobertura adicional frente al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Antes de iniciar los antibióticos, asegúrese de obtener cultivos de sangre y secreciones de las vías respiratorias, si es posible. Los resultados del cultivo pueden identificar la bacteria causante, en cuyo caso se pueden adaptar los antibióticos.

Dato de alto rendimiento: Las causas más comunes de epiglotitis incluyen patógenos respiratorios, como Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae. Dado que estas infecciones bacterianas son prevenibles mediante vacunación, debe tener un alto índice de sospecha de epiglotitis en pacientes no vacunados.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En este caso, empiece por realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Un niño que presenta síntomas sugestivos de crup suele tener entre 6 meses y 3 años, con fiebre baja y síntomas de infección de las vías respiratorias altas, como congestión nasal o rinorrea. Además, el cuidador del paciente puede describir ronquera, así como la aparición rápida de una tos que es como la de una foca o ladridos y que puede empeorar por la noche.

La exploración física suele revelar un niño con respiración dificultosa, taquipnea y saturación de oxígeno normal. El estridor inspiratorio es un hallazgo común, y también pueden estar presentes tiraje supraesternal, intercostal y subcostal. Si su paciente presenta estos signos y síntomas, puede diagnosticar clínicamente el crup.

Información clínica para recordar: Aunque el crup suele diagnosticarse clínicamente basándose en los antecedentes clásicos y en los hallazgos de la exploración física, en algunas circunstancias la presentación puede no ser tan clara. Si este es el caso, puede solicitar una radiografía lateral del cuello para evaluar las estructuras subglóticas, y considerar una PCR viral para identificar patógenos virales respiratorios. Si la radiografía de cuello muestra el "signo del campanario", con estrechamiento subglótico, o si los resultados de la PCR son positivos para el virus de la parainfluenza, el VRS, el virus de la gripe o el adenovirus, se puede confirmar el diagnóstico de crup. 

Además, tenga en cuenta que ciertos hallazgos auscultatorios, como crepitaciones y sibilancias, no sugieren crup, así que considere otros diagnósticos si los oye.

Una vez diagnosticado el crup, el siguiente paso es evaluar la causa subyacente.