Apendicitis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:47

La apendicitis se refiere a la inflamación del apéndice, que suele estar causada por la obstrucción de la luz apendicular por tumores, fecalitos o masas fecales duras e hiperplasia linfoide.
Cuando el apéndice está obstruido, la presión aumenta en su interior. Esto provoca una estasis local del flujo linfático, la oclusión de pequeños vasos y un crecimiento bacteriano excesivo, que puede acabar provocando isquemia y necrosis del apéndice.
La apendicitis puede clasificarse como no complicada o complicada. En la apendicitis no complicada, el apéndice sólo está inflamado, mientras que en la complicada puede desarrollar perforación, flemón o absceso.Si sospecha una apendicitis, lo primero que debe hacer es una evaluación ABCDE, para determinar si el paciente está inestable o estable.

Unstable0:47–1:21

Si el paciente está inestable, lo que suele ser consecuencia de una sepsis, primero hay que estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Esto significa que puede ser necesario intubar al paciente, establecer un acceso intravenoso o administrarle líquidos antes de continuar con la evaluación.
Si está estable, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas, así como pruebas de laboratorio como un hemograma y una PCR.

History and Physical1:21–3:19

La anamnesis suele revelar dolor abdominal, que comienza alrededor del ombligo y migra al cuadrante inferior derecho. Además, el paciente puede referir fiebre, náuseas, vómitos y anorexia.
En la exploración física, los individuos suelen presentar sensibilidad en la zona afectada, con mayor frecuencia en el cuadrante inferior derecho, especialmente en una región denominada punto McBurney, situada a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo.
Otros hallazgos de la exploración física que pueden ayudarle a reconocer una apendicitis son los signos de Rovsing, del psoas y del obturador.
El signo de Rovsing es positivo cuando usted palpa el cuadrante inferior izquierdo de su paciente y éste siente dolor en el cuadrante inferior derecho.
Esto indica irritación peritoneal del lado derecho del abdomen. Por otra parte, el signo del psoas es positivo cuando la extensión pasiva de la cadera derecha del paciente provoca dolor en el cuadrante inferior derecho.
Esto indica la inflamación de un apéndice que es retrocecal, o situado detrás del ciego. Por último, el signo del obturador es positivo si la rotación interna de la cadera con la rodilla y la cadera flexionadas provoca dolor en el cuadrante inferior derecho del paciente.
Esto puede indicar un apéndice situado en la pelvis. Por último, es extremadamente importante evaluar los signos peritoneales, como la sensibilidad de rebote local o difusa, así como la rigidez y la defensa.
Cuando se trata de la analítica, se puede ver leucocitosis con desviación izquierda, y PCR elevada. Estos hallazgos de laboratorio no son específicos de apendicitis aguda, pero pueden apoyar el diagnóstico.
Si sospecha una apendicitis aguda basándose en la historia clínica, la exploración física y los resultados de laboratorio, asegúrese de iniciar un tratamiento agudo.

Acute management3:19–5:51

Esto incluye la administración de líquidos intravenosos, antieméticos y analgésicos según sea necesario. Además, debe mantener al paciente NPO.Tras iniciar el tratamiento agudo, el siguiente paso es confirmar el diagnóstico.
Para ello, solicite una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso para evaluar el diámetro y el grosor de la pared del apéndice, así como si existe algún cordón de grasa.
Un dato de alto rendimiento que conviene recordar es que algunas instituciones prefieren empezar con una ecografía porque es más rápida y más rentable, y evita la exposición a la radiación.
Esto es especialmente importante en la población pediátrica. Si el diagnóstico por imagen revela un diámetro apendicular inferior a 6 mm; un grosor de la pared apendicular inferior a 3 mm; y ausencia de estriación grasa alrededor del apéndice, entonces la apendicitis es poco probable, por lo que debe considerar otros diagnósticos, como la adenitis mesentérica.Por el contrario, si el diagnóstico por imagen revela un apéndice dilatado con un diámetro superior a 6 mm; un engrosamiento de la pared apendicular superior a 3 mm; y estriación grasa alrededor del apéndice, se confirma el diagnóstico de apendicitis no complicada.
A veces, las imágenes revelan apendicitis con absceso, flemón o aire extraluminal, o una combinación de estos hallazgos.
En todos estos casos, piense en una apendicitis complicada. Además, es posible que se observe un pequeño depósito calcificado dentro de la luz apendicular, que también se denomina apendicolito.
Hay que tener en cuenta que el apendicolito no es una complicación, sino un factor de riesgo importante que puede acabar provocando una perforaciónDatos de alto rendimiento que hay que tener en cuenta: A la hora de decidir la modalidad de diagnóstico por imagen adecuada para su paciente, debe prestar atención a dos grupos: las personas pediátricas y las embarazadas.
En estos casos, hay que intentar evitar la exposición a la radiación, por lo que primero se haría una ecografía del cuadrante inferior derecho.
Una ecografía puede revelar un apéndice no compresible con un aumento del reflejo de la grasa a su alrededor. Si los hallazgos de la ecografía siguen sin estar claros, se puede solicitar una resonancia magnética del abdomen.

Uncomplicated appendicitis5:51–7:08

Ahora que las imágenes están claras, hablemos del tratamiento. Empecemos por la apendicitis no complicada, que puede tratarse de forma no quirúrgica o quirúrgica.
Normalmente, el tratamiento inicial es no quirúrgico e incluye antibióticos intravenosos durante 1 a 3 días, seguidos de antibióticos orales durante un total de 7 a 10 días.
Asegúrese de elegir un antibiótico que cubra la flora intestinal y los anaerobios, por lo que las opciones posibles incluyen penicilina con un inhibidor de la betalactamasa, o una combinación de metronidazol con una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generación.
Tras administrar un tratamiento no quirúrgico, deben realizarse exploraciones abdominales seriadas para comprobar si los antibióticos están surtiendo efecto.
De hecho, la principal indicación de tratamiento quirúrgico en pacientes con apendicitis no complicada es un empeoramiento de las exploraciones abdominales seriadas a pesar de los antibióticos, lo que significa que está progresando a apendicitis complicada.
Otras indicaciones para el tratamiento quirúrgico son la inmunodepresión, los antecedentes de EII o el embarazo, así como la presencia de apendicolitos en las imágenes.
Si su paciente entra en alguna de estas categorías, requiere una apendicectomía urgente. Ahora que hemos terminado con la apendicitis no complicada, ¿qué se debe hacer si el TAC revela hallazgos de apendicitis complicada, como perforación, flemón o absceso?

Complicated appendicitis7:08–8:59

En primer lugar, centrémonos en la apendicitis asociada a perforación. Debe iniciar la administración de antibióticos intravenosos y concertar una consulta quirúrgica para una posible apendicectomía de urgencia.
A continuación, si la apendicitis está asociada a un flemón, normalmente se puede tratar de forma no quirúrgica con antibióticos intravenosos mientras se vigila la respuesta del paciente.
Si el paciente mejora, puede darle el alta y continuar con los antibióticos orales hasta completar un total de 7 a 10 días.
Además, no se olvide de programar una apendicectomía en 6 u 8 semanas. Por otro lado, si los síntomas del paciente no mejoran, o incluso empeoran, el paciente debe someterse a una apendicectomía urgente y continuar con antibióticos i.v.
hasta completar de 7 a 10 días.Por último, si un paciente tiene una apendicitis complicada con un absceso, puede tratarlo con antibióticos intravenosos y drenaje del absceso, ya sea percutáneo o quirúrgico.
Si el absceso es pequeño, o inferior a 3 cm, puede resultar demasiado difícil llegar a él por vía percutánea. Así que, en ese caso, el paciente debe someterse a una apendicectomía urgente y antibióticos intravenosos.
Una vez que el paciente reciba el alta hospitalaria, puede cambiarle a antibióticos orales durante un total de 7 a 10 días.
En cambio, si el absceso es grande, o mayor de 3 cm, a menudo es posible drenarlo por vía percutánea. Ahora bien, a veces el absceso puede estar localizado en una zona a la que no se puede llegar por vía percutánea.
En este caso, considere una apendicectomía urgente. Independientemente del procedimiento, asegúrese de seguir tomando antibióticos durante un total de 7 a 10 días.

Review8:59–9:56

Resumen rápido: una vez que sospeche de apendicitis basándose en los antecedentes y los hallazgos físicos, obtenga una tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico.
La apendicitis no complicada suele tratarse con antibióticos intravenosos; sin embargo, las personas con factores de riesgo pueden necesitar una apendicectomía urgente.
Por otro lado, la apendicitis complicada puede asociarse a perforación, flemón o absceso. Todos los pacientes con apendicitis complicada deben recibir antibióticos i.v.
Además, los pacientes que presentan perforación requieren una apendicectomía urgente, mientras que los pacientes con un flemón pueden responder bien a los antibióticos intravenosos solos.
Si el paciente con flemón mejora, puede cambiarle a antibióticos orales y programar una apendicectomía en 6 u 8 semanas, pero si no mejora, podría necesitar una apendicectomía urgente.
Por último, dependiendo del tamaño y la localización, un absceso puede tratarse con apendicectomía o drenaje.