Abordaje del hipotiroidismo: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:38

El hipotiroidismo se refiere a valores bajos de hormona tiroidea, lo que lleva a una reducción del metabolismo basal. Los pacientes con hipotiroidismo presentan un amplio espectro de signos y síntomas, que pueden ir desde la enfermedad subclínica hasta una afección potencialmente mortal denominada coma mixedematoso.
El diagnóstico del hipotiroidismo consiste principalmente en comprobar la concentración de la hormona estimulante de la tiroides, o TSH, y la de la tiroxina libre, o T4 libre, para determinar la causa del hipotiroidismo.
Si su paciente se presenta con problemas importantes que sugieren hipotiroidismo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient0:38–1:54

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. A continuación, unos tips clínicos: Si su paciente presenta hipotermia, bradicardia, hipoventilación y letargo, debe sospechar un coma mixedematoso, que es una forma grave y potencialmente mortal de hipotiroidismo.
El coma mixedematoso suele aparecer más tarde en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución. El tratamiento consiste en cuidados de apoyo, lo que en algunos pacientes significa asistencia ventilatoria o circulatoria, así como corticoesteroides, y sustitución de hormonas tiroideas y electrólitos.
También debe identificarse y tratarse cualquier precipitante subyacente, como una infección o una insuficiencia cardíaca.

Stable patient1:54–4:16

Una vez revisados los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y veamos los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Es probable que su paciente presente síntomas que sugieran un metabolismo basal y una actividad simpática bajos, como fatiga, aumento de peso e intolerancia al frío.
Además, el estreñimiento es frecuente y los pacientes pueden desarrollar depresión, caída del cabello e incluso anomalías menstruales.
Por otro lado, los hallazgos del examen físico incluyen manifestaciones cardiovasculares, como bradicardia e hipertensión diastólica; así como hallazgos del SNC, principalmente relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos.
A continuación, su paciente puede tener la piel seca, el cabello frágil y, en ocasiones, incluso edema periférico sin fóvea, a menudo denominado mixedema.
El mixedema se produce debido a la acumulación de mucopolisacáridos, los llamados glucosaminoglucanos, en la dermis, que se unen a las moléculas de agua y dan lugar al edema.
Por último, en algunas personas puede detectarse un bocio palpable. En este momento, debe considerar el hipotiroidismo, y su siguiente paso es pedir una TSH y una T4 libre.
Una TSH y una T4 libre normales reflejan eutiroidismo, lo que significa que el tiroides funciona correctamente. Deberá considerar diagnósticos alternativos.
A continuación, unos tips clínicos: Algunos pacientes con una enfermedad aguda grave, como un infarto agudo de miocardio, pueden presentar analíticas que sugieren una función tiroidea anormal en ausencia de enfermedad tiroidea.
Un ejemplo común es el síndrome del enfermo eutiroideo, también llamado enfermedad no tiroidea. En este caso, los valores de TSH y T4 podrían ser bajos o normales, y los de T3 son bajos, debido a la reducción de la conversión periférica de T4 a T3.

Subclinical hypothyroidism4:16–4:44

Dado que el síndrome del enfermo eutiroideo no es un trastorno tiroideo real, no es necesario sustituir la hormona tiroidea.
En su lugar, el tratamiento debe centrarse en abordar la enfermedad subyacente. Por eso, lo ideal es que la evaluación del hipotiroidismo se realice en ausencia de una enfermedad aguda Sin embargo, si la TSH es alta, o incluso solo ligeramente elevada, y la T4 libre es normal...

Hashimoto thyroiditis4:44–5:31

se puede diagnosticar hipotiroidismo subclínico. Tenga en cuenta que estas personas suelen ser asintomáticas, por lo que el diagnóstico se basa en los resultados anormales del laboratorio.
Echemos un vistazo a los valores de TSH y T4 libre. Si la TSH es alta y la T4 libre es baja, se puede diagnosticar un hipotiroidismo primario.
A continuación, pida anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina. Si cualquiera de los dos está presente, se puede diagnosticar tiroiditis de Hashimoto.

Iatrogenic hypothyroidism5:31–7:19

Tenga en cuenta que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto suelen experimentar una fase inicial de hipertiroidismo, que es cuando el tejido tiroideo dañado libera toneladas de hormonas tiroideas preformadas.
Después, a medida que la tiroides sigue atrofiándose con el tiempo, los pacientes suelen evolucionar hasta desarrollar hipotiroidismo crónico.
Veamos ahora qué hecer si no hay anticuerpos. Las causas yatrógenas incluyen la radiación previa del cuello, el tratamiento con yodo radiactivo o la cirugía tiroidea, así como medicamentos como la amiodarona, el litio, los antitiroideos o incluso el exceso de yodo.
Si su paciente tiene antecedentes de alguno de ellos, diagnostique hipotiroidismo yatrógeno. En algunos casos, como tras un tratamiento con yodo radiactivo o una tiroidectomía parcial, el hipotiroidismo puede ser reversible y la función tiroidea puede recuperarse.
Por otra parte, el hipotiroidismo suele ser permanente después de una tiroidectomía total o de tratamientos agresivos contra el cáncer, en particular la radiación externa en el cuello.
A continuación, unos tips clínicos: La carencia de yodo es una causa bien conocida de hipotiroidismo, ya que el yodo es necesario para la producción de la hormona tiroidea.
Hoy en día, apenas se observa en los países que han aplicado medidas de salud pública, como el enriquecimiento de la sal y el pan con yodo.

Idiopathic hypothyroidism7:19–7:35

Paradójicamente, debido a un mecanismo autorregulador conocido como efecto Wolff-Chaikoff, el exceso de yodo también puede desencadenar hipotiroidismo, que se observa con mayor frecuencia en individuos con tiroiditis autoinmunitaria.

Secondary hypothyroidism7:35–8:34

Del mismo modo, la amiodarona, que tiene un alto contenido en yodo, puede causar tirotoxicidad, que se manifiesta como hipertiroidismo o hipotiroidismo.
En el caso del litio, inhibe la captación de yodo por la glándula tiroides, así como la secreción de hormonas tiroideas.
Esto puede causar hipotiroidismo. Si su paciente tiene hipotiroidismo primario, pero no identifica ninguna causa yatrógena, puede diagnosticar hipotiroidismo idiopático.
Por último, volvamos a la analítica. Si tanto la TSH como la T4 libre son bajas, se puede diagnosticar hipotiroidismo secundario, un tipo de hipotiroidismo central, que se produce cuando la hipófisis está afectada y no puede producir suficiente TSH o estimular la producción de hormona tiroidea.

Review8:34–9:40

El hipotiroidismo secundario suele producirse en el contexto de adenomas hipofisarios, tumores intracraneales, infecciones u otros procesos destructivos e inflamatorios que afectan a la hipófisis.
Una enfermedad infiltrativa importante que debe tener en cuenta es la sarcoidosis. Cabe señalar que, además de la TSH, también pueden verse afectadas otras hormonas hipofisarias, por lo que también se deben detectar deficiencias de hormonas hipofisarias asociadas, como ACTH, FSH, LH, GH y prolactina.
Y ahora, un resumen rápido: el hipotiroidismo se refiere a cualquier afección en la que los valores de la hormona tiroidea son inadecuadamente bajos.
Si un paciente presenta signos y síntomas que sugieren hipotiroidismo, realice una anamnesis y una exploración física específicas, y solicite una TSH y una T4 libre.
Si son normales, considere diagnósticos alternativos; y si la TSH es alta y la T4 libre es normal, diagnostique hipotiroidismo subclínico.
Por otro lado, si la TSH es alta y la T4 libre es baja, diagnostique hipotiroidismo primario y compruebe los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina.
Si están presentes, diagnostique una tiroiditis de Hashimoto. Si no están presentes, busque causas yatrógenas, como radiación en el cuello, tratamiento con yodo radiactivo, cirugía de tiroides o medicamentos.
Si se identifica la causa yatrógena, diagnostique hipotiroidismo yatrógeno, pero si no se encuentra causa yatrógena, diagnostique hipotiroidismo idiopático.
Por último, si tanto la TSH como la T4 libre son bajas, se trata de hipotiroidismo secundario.