Abordaje del hipotiroidismo: ciencias clínicas

El hipotiroidismo se refiere a valores bajos de hormona tiroidea, lo que lleva a una reducción del metabolismo basal. Los pacientes con hipotiroidismo presentan un amplio espectro de signos y síntomas, que pueden ir desde la enfermedad subclínica hasta una afección potencialmente mortal denominada coma mixedematoso.

El diagnóstico del hipotiroidismo consiste principalmente en comprobar la concentración de la hormona estimulante de la tiroides, o TSH, y la de la tiroxina libre, o T4 libre, para determinar la causa del hipotiroidismo.

Si su paciente se presenta con problemas importantes que sugieren hipotiroidismo, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

A continuación, unos tips clínicos: Si su paciente presenta hipotermia, bradicardia, hipoventilación y letargo, debe sospechar un coma mixedematoso, que es una forma grave y potencialmente mortal de hipotiroidismo.

El coma mixedematoso suele aparecer más tarde en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución. El tratamiento consiste en cuidados de apoyo, lo que en algunos pacientes significa asistencia ventilatoria o circulatoria, así como corticoesteroides, y sustitución de hormonas tiroideas y electrólitos. También debe identificarse y tratarse cualquier precipitante subyacente, como una infección o una insuficiencia cardíaca.

Una vez revisados los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y veamos los pacientes estables.

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Es probable que su paciente presente síntomas que sugieran un metabolismo basal y una actividad simpática bajos, como fatiga, aumento de peso e intolerancia al frío. Además, el estreñimiento es frecuente y los pacientes pueden desarrollar depresión, caída del cabello e incluso anomalías menstruales.

Por otro lado, los hallazgos del examen físico incluyen manifestaciones cardiovasculares, como bradicardia e hipertensión diastólica; así como hallazgos del SNC, principalmente relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos. A continuación, su paciente puede tener la piel seca, el cabello frágil y, en ocasiones, incluso edema periférico sin fóvea, a menudo denominado mixedema.

El mixedema se produce debido a la acumulación de mucopolisacáridos, los llamados glucosaminoglucanos, en la dermis, que se unen a las moléculas de agua y dan lugar al edema.

Por último, en algunas personas puede detectarse un bocio palpable.

En este momento, debe considerar el hipotiroidismo, y su siguiente paso es pedir una TSH y una T4 libre.

Una TSH y una T4 libre normales reflejan eutiroidismo, lo que significa que el tiroides funciona correctamente. Deberá considerar diagnósticos alternativos.

A continuación, unos tips clínicos: Algunos pacientes con una enfermedad aguda grave, como un infarto agudo de miocardio, pueden presentar analíticas que sugieren una función tiroidea anormal en ausencia de enfermedad tiroidea.

Un ejemplo común es el síndrome del enfermo eutiroideo, también llamado enfermedad no tiroidea. En este caso, los valores de TSH y T4 podrían ser bajos o normales, y los de T3 son bajos, debido a la reducción de la conversión periférica de T4 a T3. Dado que el síndrome del enfermo eutiroideo no es un trastorno tiroideo real, no es necesario sustituir la hormona tiroidea. En su lugar, el tratamiento debe centrarse en abordar la enfermedad subyacente. Por eso, lo ideal es que la evaluación del hipotiroidismo se realice en ausencia de una enfermedad aguda

Sin embargo, si la TSH es alta, o incluso solo ligeramente elevada, y la T4 libre es normal...

se puede diagnosticar hipotiroidismo subclínico.

Tenga en cuenta que estas personas suelen ser asintomáticas, por lo que el diagnóstico se basa en los resultados anormales del laboratorio.

Echemos un vistazo a los valores de TSH y T4 libre.

Si la TSH es alta y la T4 libre es baja, se puede diagnosticar un hipotiroidismo primario.

A continuación, pida anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina. Si cualquiera de los dos está presente, se puede diagnosticar tiroiditis de Hashimoto.

Tenga en cuenta que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto suelen experimentar una fase inicial de hipertiroidismo, que es cuando el tejido tiroideo dañado libera toneladas de hormonas tiroideas preformadas. Después, a medida que la tiroides sigue atrofiándose con el tiempo, los pacientes suelen evolucionar hasta desarrollar hipotiroidismo crónico.