Abordaje a la acidosis metabólica: ciencias clínicas

La acidosis metabólica se refiere a un aumento de la concentración de iones hidrógeno y una disminución de la concentración de bicarbonato en la sangre. Esto puede hacer que el pH descienda por debajo de 7,35 y el valor de bicarbonato sérico por debajo de 22 mEq/l (22 mmol/l). Como referencia, los bicarbonatos oscilan normalmente entre 22 y 27 mEq/l (22 y 27 mmol/l). La acidosis metabólica puede clasificarse como acidosis metabólica con brecha aniónica normal, que se produce en afecciones como la acidosis tubular renal, o acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, que se observa en afecciones como la cetoacidosis.

Si un paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere acidosis metabólica, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si es inestable.

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso, monitorice continuamente los signos vitales y cardiacos del paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario. Información clínica: Los casos graves pueden presentar náuseas, vómitos, letargo y taquipnea, y pueden necesitar tratamiento con hemodiálisis.

Pasemos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia y el examen físico dirigidos y solicite analítica, incluidos el análisis de gases en sangre arterial o GA, y el PMC.

Los pacientes pueden declarar diarrea y vómitos, o tener antecedentes de diabetes mellitus. El examen físico puede revelar signos de deshidratación, como sequedad de las mucosas orales y disminución de la turgencia de la piel, y puede haber un aumento de la frecuencia respiratoria, ya que el organismo intenta compensar la acidosis.

Si la gasometría arterial muestra un pH arterial inferior a 7,35 y la PCM muestra una disminución del bicarbonato sérico, normalmente por debajo de 22 mEq/l (22 mmol/l), se trata de acidosis metabólica.

Información clínica: En la acidosis metabólica, el organismo intenta compensar aumentando la frecuencia y la profundidad de la respiración, lo que elimina CO2 y disminuye la pCO2.

Para evaluar si la compensación es adecuada, utilice la fórmula de Winter: el rango de pCO2 esperado es igual a 1,5 veces el valor de bicarbonato, más 8, y más o menos 2. Si la pCO2 medida se sitúa dentro de este rango calculado, la compensación respiratoria es adecuada. Por otro lado, si la pCO2 medida es superior a la calculada, puede haber acidosis metabólica y respiratoria al mismo tiempo.

Por último, si la pCO2 medida es inferior a la calculada, su paciente podría estar presentando acidosis metabólica y alcalosis respiratoria concurrentes.

Ahora que sabe que su paciente tiene acidosis metabólica, su siguiente paso es calcular la brecha aniónica. La brecha aniónica normal se debe a la diferencia entre aniones no medidos como el sulfato, el fosfato, la albúmina y los aniones orgánicos y cationes como el potasio, el magnesio y el calcio. Por lo tanto, las fluctuaciones de estos aniones y cationes no medidos pueden influir en la brecha aniónica. Para calcularlo utilice esta fórmula: sodio sérico menos la suma del cloruro y el bicarbonato séricos.

Repasemos un rango normal de brecha aniónica. Una brecha aniónica normal oscila entre 4 y 12 mEq/l (4 y 12 mmol/l). Si su paciente tiene una brecha aniónica normal, busque la causa específica. Para recordar las causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica normal, utilice la nemotecnia HARDUPS. H significa hiperalimentación, que es la administración de nutrientes por vía intravenosa, hipoadrenalismo e hipoaldosteronismo; A significa acetazolamida, R significa acidosis tubular renal, D significa diarrea, U significa ureterostomías, P significa estado posthipocápnico y, por último, S significa espironolactona, así como infusión salina.

Repasemos primero las causas iatrogénicas, refiriéndonos a la hiperalimentación, la infusión salina y la acetazolamida. En estos casos, los pacientes pueden tener antecedentes recientes de haber recibido nutrición parenteral total, o NPT, o infusión de un gran volumen de solución salina normal intravenosa Cuando se metabolizan los aminoácidos de la NPT, se liberan muchos iones de hidrógeno, lo que disminuye el pH. Además, la solución salina en grandes cantidades puede diluir la concentración sérica de bicarbonato y alterar el equilibrio ácido-base del organismo debido al exceso de cloruro administrado en relación con el sodio. Además, podrían informar de que toman medicamentos, como inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, o diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida. Si este es el caso, la acidosis metabólica de su paciente se debe a causas iatrogénicas.

Pasamos a la acidosis tubular renal, que provoca una acidosis metabólica debida a una alteración de la secreción de hidrógeno, como en los tipos 1 y 4, o de la absorción de bicarbonato, como en el tipo 2.

Estos pacientes suelen referir debilidad muscular y, posiblemente, antecedentes de infecciones urinarias recurrentes y cálculos renales. Su PMC puede mostrar BUN y creatinina ligeramente elevados.
Con estos hallazgos, considere la acidosis tubular renal, y calcule la FGe.
Una FGe normal, es decir, superior a 60 mililitros por minuto, confirma su diagnóstico de acidosis tubular renal.

La siguiente es la pérdida gastrointestinal de bicarbonato a través de la diarrea. Los pacientes suelen referir diarrea profusa, mientras que el examen físico puede mostrar signos de deshidratación, como sequedad de las mucosas o disminución de la turgencia cutánea. Además, el PMC revela una disminución de los valores de sodio y potasio. Si observa estos hallazgos, la acidosis metabólica del paciente se debe a la pérdida digestiva de bicarbonato.

Vamos a repasar un rango elevado de brecha aniónica. Empecemos por la toxicidad del metanol y el etilenglicol.

Volvamos ahora a la brecha aniónica, y echemos un vistazo a los individuos con una brecha aniónica de más de 12 mEq/l (12 mmol/l). En este caso, su paciente tiene una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. Para recordar las causas, utiliza la nemotecnia GOLD MARK. G significa glicoles, O significa oxoprolina, L significa L-lactato, D significa D-lactato, M significa metanol, A significa ácido acetilsalicílico, R significa insuficiencia renal y, por último, K significa cetoacidosis.