Abordaje del traumatismo craneoencefálico: ciencias clínicas

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se produce por un golpe penetrante o contundente en la cabeza que provoca un deterioro temporal o permanente de las funciones cerebrales. Los mecanismos habituales de lesión incluyen traumatismos craneoencefálicos directos por caídas o golpes con un objeto, aceleración-desaceleración o latigazo cervical por accidentes de tráfico, o penetración de cuerpos extraños como heridas de bala.

El grado de lesión oscila entre leve y grave, según la escala de coma de Glasgow. Esta escala mide las respuestas oculares, verbales y motoras a los estímulos en una escala de 3 a 15, en la que 3 representa un estado comatoso y 15 es normal. Tradicionalmente, una puntuación GCS de 13 a 15 representa un TCE leve, de 9 a 12 indica una lesión moderada y una puntuación de 8 o menos se considera grave.

Su primer paso en la evaluación de un paciente que presenta un TCE es realizar el estudio primario evaluando su ABCDE. En primer lugar, asegure la vía aérea y considere la intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica si el paciente no puede proteger o mantener su propia vía aérea. Asegúrese de inmovilizar la columna cervical y mantener la inmovilización durante la intubación endotraqueal hasta que se haya descartado la fractura de la columna cervical. A continuación, asegúrese de que la respiración o ventilación son adecuadas. A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso IO mientras monitoriza continuamente las constantes vitales. A continuación, evalúe la discapacidad y el estado neurológico del paciente calculando su Glasgow y evaluando el reflejo pupilar. Tenga en cuenta que la Glasgow del paciente puede cambiar rápidamente. Además, recuerde que un GCS de 8 significa intubar si aún no lo ha hecho Por último, exponga al paciente y quítele toda la ropa para evaluar cualquier otra lesión asociada y, a continuación, cúbralo con mantas calientes para prevenir la hipotermia.

Una vez realizados estos importantes pasos, se puede pasar a un estudio secundario, que incluye anamnesis y exploración física.

Información clínica importante: En primer lugar, si el paciente no está lúcido, los familiares, los transeúntes o los paramédicos que lo trajeron al hospital podrían darle elementos importantes de la historia, como el mecanismo de la lesión y cuándo perdió el conocimiento. A continuación, como parte de la exploración física, realice un examen neurológico completo. Por último, al realizar el examen, tenga en cuenta que incluso un traumatismo craneoencefálico leve puede evolucionar rápidamente, por lo que es importante estar alerta.

Muy bien, vamos a empezar con un penetrante. La historia puede revelar un disparo o un cuerpo extraño, como metralla, traumatismo penetrante con pérdida de conciencia, amnesia, convulsiones postraumáticas, cefaleas, náuseas o vómitos.

Al examinarla, encontrará una herida abierta con el cráneo o la masa encefálica expuestos. El examen neurológico muestra alteración del estado mental con Glasgow inferior a 15 y pupilas dilatadas, desiguales, que no responden o que reaccionan lentamente con papiledema en el oftalmoscopio. También pueden observarse déficits neurológicos focales, como déficits sensoriales o motores. Por último, si el paciente es hipertenso, podría deberse al reflejo de Cushing en respuesta a una presión intracraneal elevada.

Por tanto, considere un TCE penetrante y pida una TC sin contraste de la cabeza. Aunque el diagnóstico por imagen no siempre es necesario, una TC puede ayudar a identificar el objeto extraño y determinar el alcance de la lesión, incluidas las fracturas de cráneo asociadas, el hematoma o la hemorragia intracraneal, el edema parenquimatoso o incluso la hernia. Con estos hallazgos, el diagnóstico es TCE penetrante.

Pasemos a la lesión axonal difusa. Los pacientes suelen presentar un traumatismo craneoencefálico contuso o una lesión por aceleración-desaceleración. Además, la historia revela una pérdida de conciencia postraumática, confusión, mareos, convulsiones, dolores de cabeza, náuseas y vómitos.

La exploración puede mostrar signos de disautonomía, como diaforesis, vasoplejía, hipertermia, tono muscular anormal, posturas y signos vitales lábiles. A menudo, los reflejos del tronco encefálico están intactos pero los pacientes se encuentran en estado comatoso o vegetativo, por lo que la Glasgow es 3. Estos hallazgos indican una lesión parenquimatosa difusa grave.

A continuación, haga una TC o una resonancia magnética del cerebro. Las imágenes que muestran lesiones puntiformes múltiples, pequeñas, hiperdensas o atenuantes a lo largo de la unión de la sustancia gris y blanca, la sustancia blanca subcortical o profunda, el cuerpo calloso o el tronco encefálico confirman su diagnóstico de lesión axonal difusa. Esta enfermedad se asocia a un mal pronóstico.

Pasemos ahora a hablar de la hemorragia intracraneal, cuya gravedad puede variar desde incidental y sin consecuencias hasta grave y potencialmente mortal. Existen cuatro tipos principales: hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoideas e intraparenquimatosas.

El hematoma epidural se produce con un traumatismo contuso en el hueso temporal, que provoca fracturas. Dado que la arteria meníngea media está cerca del hueso temporal, los fragmentos óseos afilados o el propio traumatismo contuso pueden lesionarla y provocar una hemorragia en el espacio epidural. Es más frecuente en pacientes menores de 50 años porque, en los individuos de más edad, la duramadre está firmemente adherida al cráneo. Típicamente, los pacientes presentan una pérdida inicial de conciencia, luego un período lúcido, tras el cual su estado mental se deteriora. A medida que el hematoma aumenta de tamaño, presiona el nervio oculomotor, lo que provoca la dilatación de la pupila ipsilateral en la exploración física.

Con estos hallazgos, sospecha de hematoma epidural y solicita una TC craneal. La TC mostrará una zona hiperdensa biconvexa entre el cerebro y el cráneo. Dado que la duramadre está unida a las suturas craneales, el hematoma epidural no atraviesa las líneas de sutura. Ante este cuadro, diagnostique hematoma epidural.