Abordaje del traumatismo craneoencefálico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:14

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se produce por un golpe penetrante o contundente en la cabeza que provoca un deterioro temporal o permanente de las funciones cerebrales.
Los mecanismos habituales de lesión incluyen traumatismos craneoencefálicos directos por caídas o golpes con un objeto, aceleración-desaceleración o latigazo cervical por accidentes de tráfico, o penetración de cuerpos extraños como heridas de bala.
El grado de lesión oscila entre leve y grave, según la escala de coma de Glasgow. Esta escala mide las respuestas oculares, verbales y motoras a los estímulos en una escala de 3 a 15, en la que 3 representa un estado comatoso y 15 es normal.
Tradicionalmente, una puntuación GCS de 13 a 15 representa un TCE leve, de 9 a 12 indica una lesión moderada y una puntuación de 8 o menos se considera grave.
Su primer paso en la evaluación de un paciente que presenta un TCE es realizar el estudio primario evaluando su ABCDE. En primer lugar, asegure la vía aérea y considere la intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica si el paciente no puede proteger o mantener su propia vía aérea.

Acute Management1:14–3:19

Asegúrese de inmovilizar la columna cervical y mantener la inmovilización durante la intubación endotraqueal hasta que se haya descartado la fractura de la columna cervical.
A continuación, asegúrese de que la respiración o ventilación son adecuadas. A continuación, evalúe la circulación y obtenga 2 vías intravenosas de gran calibre o un acceso IO mientras monitoriza continuamente las constantes vitales.
A continuación, evalúe la discapacidad y el estado neurológico del paciente calculando su Glasgow y evaluando el reflejo pupilar.
Tenga en cuenta que la Glasgow del paciente puede cambiar rápidamente. Además, recuerde que un GCS de 8 significa intubar si aún no lo ha hecho Por último, exponga al paciente y quítele toda la ropa para evaluar cualquier otra lesión asociada y, a continuación, cúbralo con mantas calientes para prevenir la hipotermia.Una vez realizados estos importantes pasos, se puede pasar a un estudio secundario, que incluye anamnesis y exploración física.
Información clínica importante: En primer lugar, si el paciente no está lúcido, los familiares, los transeúntes o los paramédicos que lo trajeron al hospital podrían darle elementos importantes de la historia, como el mecanismo de la lesión y cuándo perdió el conocimiento.
A continuación, como parte de la exploración física, realice un examen neurológico completo. Por último, al realizar el examen, tenga en cuenta que incluso un traumatismo craneoencefálico leve puede evolucionar rápidamente, por lo que es importante estar alerta.Muy bien, vamos a empezar con un penetrante.
La historia puede revelar un disparo o un cuerpo extraño, como metralla, traumatismo penetrante con pérdida de conciencia, amnesia, convulsiones postraumáticas, cefaleas, náuseas o vómitos.

Penetrating TBI3:19–4:49

Al examinarla, encontrará una herida abierta con el cráneo o la masa encefálica expuestos. El examen neurológico muestra alteración del estado mental con Glasgow inferior a 15 y pupilas dilatadas, desiguales, que no responden o que reaccionan lentamente con papiledema en el oftalmoscopio.
También pueden observarse déficits neurológicos focales, como déficits sensoriales o motores. Por último, si el paciente es hipertenso, podría deberse al reflejo de Cushing en respuesta a una presión intracraneal elevada.
Por tanto, considere un TCE penetrante y pida una TC sin contraste de la cabeza. Aunque el diagnóstico por imagen no siempre es necesario, una TC puede ayudar a identificar el objeto extraño y determinar el alcance de la lesión, incluidas las fracturas de cráneo asociadas, el hematoma o la hemorragia intracraneal, el edema parenquimatoso o incluso la hernia.
Con estos hallazgos, el diagnóstico es TCE penetrante.Pasemos a la lesión axonal difusa. Los pacientes suelen presentar un traumatismo craneoencefálico contuso o una lesión por aceleración-desaceleración.

Diffuse axonal injury4:49–6:11

Además, la historia revela una pérdida de conciencia postraumática, confusión, mareos, convulsiones, dolores de cabeza, náuseas y vómitos.
La exploración puede mostrar signos de disautonomía, como diaforesis, vasoplejía, hipertermia, tono muscular anormal, posturas y signos vitales lábiles.
A menudo, los reflejos del tronco encefálico están intactos pero los pacientes se encuentran en estado comatoso o vegetativo, por lo que la Glasgow es 3.
Estos hallazgos indican una lesión parenquimatosa difusa grave. A continuación, haga una TC o una resonancia magnética del cerebro.
Las imágenes que muestran lesiones puntiformes múltiples, pequeñas, hiperdensas o atenuantes a lo largo de la unión de la sustancia gris y blanca, la sustancia blanca subcortical o profunda, el cuerpo calloso o el tronco encefálico confirman su diagnóstico de lesión axonal difusa.
Esta enfermedad se asocia a un mal pronóstico.Pasemos ahora a hablar de la hemorragia intracraneal, cuya gravedad puede variar desde incidental y sin consecuencias hasta grave y potencialmente mortal.

Intracranial hemorrhage6:11–6:34

Existen cuatro tipos principales: hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoideas e intraparenquimatosas.El hematoma epidural se produce con un traumatismo contuso en el hueso temporal, que provoca fracturas.

Epidural hematoma6:34–7:46

Dado que la arteria meníngea media está cerca del hueso temporal, los fragmentos óseos afilados o el propio traumatismo contuso pueden lesionarla y provocar una hemorragia en el espacio epidural.
Es más frecuente en pacientes menores de 50 años porque, en los individuos de más edad, la duramadre está firmemente adherida al cráneo.
Típicamente, los pacientes presentan una pérdida inicial de conciencia, luego un período lúcido, tras el cual su estado mental se deteriora.
A medida que el hematoma aumenta de tamaño, presiona el nervio oculomotor, lo que provoca la dilatación de la pupila ipsilateral en la exploración física.
Con estos hallazgos, sospecha de hematoma epidural y solicita una TC craneal. La TC mostrará una zona hiperdensa biconvexa entre el cerebro y el cráneo.
Dado que la duramadre está unida a las suturas craneales, el hematoma epidural no atraviesa las líneas de sutura. Ante este cuadro, diagnostique hematoma epidural.Ahora bien, el hematoma subdural se produce cuando las venas puente dentro del espacio subdural se desgarran a causa de un traumatismo craneal contuso, como una caída.

Subdural Hematoma7:46–8:55

Los pacientes de edad avanzada y los que padecen un trastorno crónico por consumo de alcohol pueden desarrollar atrofia cerebral, lo que provoca un aumento del espacio entre la membrana dural y la superficie cortical del cerebro.
Esto, a su vez, aumenta la tensión en las venas emisarias, haciéndolas más susceptibles al hematoma subdural. Además, la historia clínica suele revelar una pérdida progresiva de conciencia.Si sospecha que se trata de un hematoma subdural, realice una TC craneal.
La TC que muestra una hemorragia clásica en forma de luna creciente en el espacio subdural que cruza las líneas de sutura significa que se trata de un hematoma subdural.Información clínica: Un hematoma subdural puede ser agudo o crónico.
Si es agudo, la hemorragia es reciente, por lo que se ve hiperdensa en la TC. Sin embargo, en el crónico, la hemorragia se vuelve iso- o incluso hipodensa.A continuación, la hemorragia subaracnoidea puede ser consecuencia de un traumatismo, como una lesión por aceleración-desaceleración brusca o un traumatismo craneoencefálico grave.

Subarachnoid Hemorrhage8:55–9:50

Los pacientes suelen referir fuertes dolores de cabeza, que describen como los peores de su vida. Además, la historia clínica puede revelar fotofobia y pérdida de conciencia.
En cuanto a la exploración física, podría encontrar rigidez en el cuello debido a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
En este caso, considere una hemorragia subaracnoidea y pida una TC de la cabeza. Si observa sangre hiperdensa en el espacio subaracnoideo y en los surcos y fisuras cerebrales, diagnostique hemorragia subaracnoidea.Información clínica: Además de los traumatismos, una causa importante de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma intracraneal Por último, la hemorragia intraparenquimatosa se produce cuando hay una hemorragia en el parénquima cerebral.

Intraparenchymal Hemorrhage9:50–10:35

Es más frecuente en pacientes que siguen un tratamiento anticoagulante. La hemorragia intraparenquimatosa es más frecuente en los traumatismos craneoencefálicos penetrantes, pero también puede producirse en traumatismos craneoencefálicos contusos graves.
La anamnesis puede revelar pérdida de conocimiento, mientras que la exploración física puede mostrar un déficit neurológico focal como la hemiparesia.
Con estos hallazgos, considere una hemorragia intraparenquimatosa y solicite una TC de la cabeza. En la TC se observa una acumulación de sangre en el parénquima cerebral, lo que basta para diagnosticar una hemorragia intraparenquimatosa.Hablemos de conmoción cerebral o contusión.

Concussion or Contusion10:35–13:10

La conmoción cerebral es la forma más común de TCE leve, especialmente en pacientes jóvenes. Los pacientes pueden referir un traumatismo craneoencefálico por una caída, el golpe de un objeto en la cabeza o una lesión por colisión al practicar un deporte.
Además, la historia suele revelar pérdida de conciencia, amnesia, confusión, convulsiones postraumáticas, dolor de cabeza, náuseas o vómitos.Durante la exploración física, puede encontrar letargia y alteración del estado mental con pupilas normales y sin déficits neurológicos focales.
Si este es el caso, considere una conmoción cerebral y pida una TC de la cabeza. La TC podría mostrar un edema cerebral con una contusión mal delimitada, lo que apoya su diagnóstico.
A modo de aclaración, la conmoción cerebral es un diagnóstico clínico, mientras que la contusión es un hallazgo y un diagnóstico radiológico.
En realidad, ambas van de la mano, ya que una conmoción cerebral suele estar causada por una contusión leve, o hematoma, del cerebro, pero puede no haber ningún hallazgo radiológico.
Otro dato importante a tener en cuenta es que no todos los pacientes con conmoción cerebral necesitan una TC. Suele obtenerse en pacientes con signos y síntomas moderados o graves de conmoción cerebral.Información clínica: Recientemente se han utilizado pruebas clínicas para detectar conmociones cerebrales, denominadas pruebas en la línea de banda, para evaluar las lesiones deportivas y la capacidad de volver al juego y a las actividades rutinarias.
Estos incluyen evaluaciones de síntomas, equilibrio y funciones normales como leer y memorizar. Pueden ayudar a clasificar a los pacientes que necesitan o no limitaciones de la actividad.Dato de alto rendimiento: Un tipo especial de lesión se denomina lesión por golpe y contragolpe.
Supongamos que una cabeza golpea un objeto. Esto acelera el cráneo que golpea el cerebro, causando la lesión en el lugar del impacto, conocida como lesión por golpe.
Ahora el cerebro y el cráneo viajan en la misma dirección. Una vez que el cráneo se detiene, el cerebro en su interior sigue viajando, por lo que golpea el cráneo en el lado opuesto de la lesión.

Review13:10–13:30

Esto se conoce como lesión por contragolpe.Resumen rápido: la lesión cerebral traumática suele estar causada por un traumatismo craneal contuso, una lesión penetrante o un mecanismo de aceleración-desaceleración.
La mayoría de los pacientes con TCE deben ser evaluados con una TC. En cuanto a sus diagnósticos, considere el TCE penetrante, la lesión axonal difusa, la hemorragia intracraneal o una conmoción cerebral.
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