Pancreatitis crónica: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–1:00

La pancreatitis crónica se refiere a la inflamación crónica y persistente del páncreas asociada a cambios irreversibles, como fibrosis, calcificaciones y atrofia.
Con el tiempo, esto disminuye la función del páncreas exocrino, lo que provoca dificultades en la digestión y la absorción de nutrientes, así como dolor abdominal que empeora al comer, esteatorrea y pérdida de peso involuntaria.
Además, la destrucción del páncreas endocrino puede provocar dificultades para producir hormonas, como la insulina. Hay diversas afecciones que pueden causar pancreatitis crónica, incluyendo toxinas, como el consumo crónico de alcohol, y afecciones metabólicas; afecciones genéticas y autoinmunitarias; así como pancreatitis aguda recurrente y obstrucción ductal.
Es importante recordar que el tabaquismo puede no ser una causa directa, pero es un importante factor de riesgo. Ahora bien, si sospecha una pancreatitis crónica, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. A continuación, obtenga acceso intravenoso y, si es necesario, comience a administrar líquidos intravenosos.

Unstable patient1:00–1:26

Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales. Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.
Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Estos pacientes suelen referir un dolor abdominal superior que puede ir de constante y sordo a agudo y punzante.

Stable patient1:26–2:26

A veces, el dolor puede irradiarse a la espalda y puede aliviarse inclinándose hacia delante. Otros hallazgos importantes de la historia clínica son las náuseas, los vómitos y la diarrea.
También pueden presentar heces grasas difíciles de eliminar, hinchazón abdominal y pérdida de peso inexplicable. Además, estos hallazgos suelen producirse debido a la pérdida progresiva de células acinares que, a la larga, provocan una disminución de la producción de enzimas digestivas y la consiguiente malabsorción.
Esta afección se denomina insuficiencia pancreática exocrina, abreviada IPE. Por otra parte, los hallazgos de la exploración física suelen incluir sensibilidad a la palpación en la parte superior del abdomen.
En este punto, debe sospechar una pancreatitis crónica. El siguiente paso es pedir análisis, como lipasa, amilasa, elastasa 1 fecal, tripsinógeno y tripsina.

Suspect chronic pancreatitis2:26–3:15

Además, no olvide pedir pruebas de imagen, principalmente TC o RM, pero en algunos casos también puede hacerse una ecografía endoscópica, o EE, así como una colangiopancreatografía por resonancia magnética estimulada por secretina, o CPRM-s.
En raras ocasiones, puede ser conveniente realizar una biopsia del páncreas. A continuación, unos tips clínicos: no existe una única prueba diagnóstica para la pancreatitis, por lo que su diagnóstico debe basarse en una combinación de los antecedentes adecuados, la presentación clínica, los resultados de laboratorio y los hallazgos de imagen.
Los análisis revelan a menudo un nivel elevado de amilasa y lipasa, así como un nivel bajo de elastasa-1 fecal, tripsinógeno y tripsina.

Labs & Imaging3:15–4:40

Tenga en cuenta que, en la pancreatitis aguda, la amilasa y la lipasa estarían elevadas más de tres veces por encima del límite superior de la normalidad; sin embargo, en la pancreatitis crónica, estas enzimas pueden estar solo ligeramente elevadas o incluso normales, especialmente a medida que el páncreas es sustituido por cantidades crecientes de tejido fibrótico más adelante en el proceso de la enfermedad.
Por este motivo, son un mal indicador de la inflamación pancreática y no se correlacionan con la gravedad de la presentación clínica en la pancreatitis crónica.
Por eso se necesitan imágenes. La TC o la RM suelen revelar el signo de la "cadena de lagos" de los conductos pancreáticos dilatados e irregulares, así como extensas calcificaciones ductales, que son hallazgos de elevada sospecha de pancreatitis crónica.
Además, puede haber atrofia pancreática, que en realidad es muy específica de la pancreatitis crónica terminal. Si la TC o la RM no son concluyentes, se debe proceder a una EE o una CPRM-s para obtener un examen más detallado de las anomalías pancreáticas y ductales.

Chronic pancreatitis4:40–5:11

Si el diagnóstico por imagen adicional sigue sin confirmar la pancreatitis crónica, pero su sospecha clínica sigue siendo alta, considere la posibilidad de realizar una biopsia del páncreas.
La combinación de la presentación clínica con estos resultados de laboratorio y de imagen es altamente sugestiva de pancreatitis crónica.
Una vez establecido el diagnóstico, el siguiente paso es determinar la causa subyacente. Una mnemotecnia que puede ayudarle a recordar las causas más frecuentes de pancreatitis crónica es TIGARO, que significa Tóxico y metabólico, Idiopático, Genético, Autoinmunitario, pancreatitis aguda Recurrente o PAR y Obstrucción.

Toxic/Metabolic5:11–6:36

En primer lugar, empecemos por las causas tóxicas y metabólicas. Por ejemplo, si su paciente refiere un consumo excesivo de alcohol, debe sospechar una pancreatitis inducida por alcohol y pedir análisis, principalmente de AST y ALT.
La elevación de AST y ALT, normalmente en torno a 2 veces el límite superior de la normalidad, apoya el diagnóstico de pancreatitis inducida por el alcohol.
Por otro lado, los antecedentes pueden revelar el uso prolongado de ciertos medicamentos que pueden provocar pancreatitis inducida por fármacos, como los aminosalicilatos, los antibióticos como las sulfamidas o las tetraciclinas, los agentes inmunodepresores como la ciclosporina y la azatioprina, los corticoesteroides, los antihipertensivos como los inhibidores de la ECA, los diuréticos como la furosemida y los antidiabéticos como las incretinas.
Si es así, piense en la pancreatitis inducida por fármacos. Tenga en cuenta que estos son solo ejemplos y que hay cientos de medicamentos que pueden causar pancreatitis crónica, así que revise cuidadosamente la lista de medicamentos de su paciente.
Por último, si su paciente refiere sed y micción excesivas, dolor óseo y posible consumo de tiazidas, sospeche una pancreatitis relacionada con hipercalcemia.

Genetic6:36–7:12

A continuación, solicite los niveles de calcio sérico e ionizado, ya que los niveles elevados de ambos parámetros son altamente sugestivos de pancreatitis relacionada con hipercalcemia.
Pasemos ahora a las causas genéticas. Si tiene un paciente joven con pancreatitis crónica de etiología incierta, infecciones respiratorias frecuentes y hallazgos inespecíficos en la exploración física, piense en la fibrosis quística.

Autoimmune7:12–8:01

Para confirmar o descartar la fibrosis quística, solicite pruebas genéticas para detectar anomalías en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística, o gen CFTR para abreviar.
Si la prueba detecta anomalías genéticas, existe una alta probabilidad de que la pancreatitis crónica esté causada por la fibrosis quística.
Tenga en cuenta que existen otras causas genéticas conocidas de pancreatitis, por lo que debe considerar la posibilidad de remitir a los pacientes para que se sometan a pruebas genéticas, especialmente si tienen antecedentes familiares positivos.
Pasemos ahora a las causas autoinmunitariass. En estos pacientes puede no haber dolor abdominal, pero sus antecedentes podrían revelar otras afecciones autoinmunitarias, como colitis ulcerosa, colangitis esclerosante primaria o síndrome de Sjögren.

RAP8:01–8:25

Además, el examen físico puede mostrar ictericia. En este caso, debe sospechar una pancreatitis autoinmunitaria, por lo que su siguiente paso es comprobar la inmunoglobulina G4 sérica, la bilirrubina sérica, así como la fosfatasa alcalina.
La inmunoglobulina G4 sérica podría estar elevada en algunos tipos de pancreatitis autoinmunitaria, pero la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina están elevadas en la mayoría de los tipos de pancreatitis autoinmunitaria.

Obstruction8:25–9:12

Todos estos hallazgos son altamente sugestivos de pancreatitis crónica autoinmunitaria. Los pacientes con pancreatitis crónica suelen presentar pancreatitis aguda recurrente, a menudo denominada PAR.
La anamnesis revelará múltiples episodios recurrentes de pancreatitis aguda, con resolución completa de la inflamación entre los episodios.
El riesgo de progresión es aún mayor si el paciente consume alcohol o tabaco. Por último, consideremos los casos en los que existe una obstrucción ductal pancreática.
Algunas causas importantes que se deben tener en cuenta son los cálculos biliares, los pseudoquistes, las estenosis sintomáticas e incluso las neoplasias malignas, principalmente el cáncer de páncreas.

Idiopathic9:12–9:56

En estos pacientes, los antecedentes suelen incluir dolor abdominal agudo intenso, mientras que los hallazgos de la exploración física revelan ictericia y, posiblemente, una masa palpable en la cabeza del páncreas.
En este punto, debe sospechar una obstrucción ductal, así que no olvide pedir análisis, principalmente de bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina, y hacer una TC o una resonancia magnética.
La bilirrubina sérica elevada, la fosfatasa alcalina elevada y las imágenes que muestran una masa obstructiva son altamente sugestivas de obstrucción del conducto pancreático.
Quizá se haya dado cuenta de que no hemos hablado de la "I" de TIGARO. Esto se debe a que la pancreatitis crónica idiopática es un diagnóstico de exclusión, lo que significa que hay que descartar otras posibles causas antes de poder decir que es idiopática.

Management9:56–11:37

Si los antecedentes, el examen físico y las pruebas adicionales no apoyan otra etiología para la pancreatitis crónica, se puede considerar la pancreatitis idiopática.
Os dejamos unos apuntes clave: La pancreatitis crónica puede dar lugar a importantes complicaciones causantes de morbilidad y mortalidad, como dolor crónico debilitante, desnutrición, diabetes mellitus, pseudoquistes pancreáticos, cáncer de páncreas e incluso trombosis de la vena esplénica.
Ahora que hemos abordado las causas subyacentes más comunes de la pancreatitis crónica, centrémonos en su tratamiento. En primer lugar, debe abordar el dolor de su paciente.
Los medicamentos de primera línea para el alivio del dolor son los AINE y el paracetamol, pero, dependiendo de la gravedad del dolor de su paciente, podría escalar el tratamiento del dolor para incluir antidepresivos tricíclicos, o ATC, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS, pregabalina, así como terapia antioxidante u opiáceos.
Si el dolor es refractario, considere el bloqueo del plexo celíaco. A continuación, evalúe la gravedad de los síntomas asociados a la insuficiencia pancreática exocrina y, si es necesario, inicie un tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas, y optimice la nutrición con comidas pequeñas, frecuentes y bajas en grasas.
Una vez optimizado el paciente, hay que tratar la causa subyacente. Esto puede incluir el fomento de la modificación del estilo de vida, como el abandono del alcohol y el tabaco.
Los pacientes con causas autoinmunitarias pueden requerir tratamiento con corticoesteroides, mientras que algunos pacientes con obstrucciones ductales pueden necesitar tratamiento endoscópico.

Review11:37–14:11

Además, tenga en cuenta que, en la pancreatitis crónica, la inflamación del tejido afecta tanto a la secreción endocrina como a la exocrina, por lo que es importante examinar periódicamente a sus pacientes para detectar diabetes mellitus, así como deficiencias de vitaminas liposolubles, incluidas las vitaminas A, D, E y K, y osteoporosis.
Por último, cuando el dolor es intenso, refractario y no responde a todas estas medidas, considere la pancreatectomía total con autotrasplante de islotes.
Y ahora, un resumen rápido: si sospecha una pancreatitis crónica, primero realice la evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.
Si está inestable, proceda con el tratamiento agudo y estabilícelo. Por otro lado, si sospecha una pancreatitis crónica en una persona estable, solicite análisis e imágenes.
Los análisis revelan un nivel elevado de amilasa y lipasa, así como un nivel bajo de elastasa-1 fecal, tripsinógeno y tripsina.
Además, la TC o la RM suelen revelar el signo de la "cadena de lagos", calcificaciones extensas y, en casos graves, atrofia pancreática.
Si no es concluyente, proceda con una EE o CPRM-s. En este punto se puede confirmar el diagnóstico de pancreatitis crónica, por lo que es necesario determinar la causa.
Una mnemotecnia que puede ayudarle a recordar las causas más comunes es TIGARO. T significa Tóxico y metabólico, como la pancreatitis inducida por el alcohol, la medicación y la hipercalcemia.
I significa idiopática y G genética, como la fibrosis quística. A es por la pancreatitis crónica autoinmunitaria, R por la pancreatitis aguda recurrente y, por último, O por la obstrucción ductal.
Una vez determinada la causa, proceda a su tratamiento. Empiece por tratar el dolor y, para los pacientes con IPE, inicie una terapia de sustitución de enzimas pancreáticas.
A continuación, asegúrese de tratar la causa subyacente, lo que puede incluir modificaciones del estilo de vida, corticoesteroides o incluso tratamiento endoscópico.
Programe revisiones periódicas para detectar diabetes mellitus, deficiencias de vitaminas liposolubles y osteoporosis. Por último, los pacientes cuyo dolor sigue siendo intenso o refractario a todas estas medidas podrían ser candidatos a una pancreatectomía total con autotrasplante de islotes.
Pancreatitis crónica: ciencias clínicas: Vídeo | Osmosis