Delirium: ciencias clínicas

El delirio es un trastorno transitorio y reversible caracterizado por un cambio agudo de la conciencia y la cognición, así como por una disminución de la capacidad para mantener o cambiar la atención.

El delirio suele observarse en pacientes de edad avanzada y siempre está asociado a alguna enfermedad subyacente o desencadenante. La nemotecnia "PINCH ME" puede ayudarle a recordar las causas más comunes del delirio, que incluyen Dolor, Infección, Estreñimiento y retención urinaria, Hidratación, Medicamentos y sustancias y, por último, Factores ambientales desencadenantes.

Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de delirio, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. y, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90%. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.

Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

En primer lugar, realice una anamnesis y un examen físico dirigidos. En la mayoría de los casos, los pacientes son mayores de 65 años y pueden tener antecedentes neurológicos, como demencia o enfermedad de Parkinson. Pueden presentar alucinaciones agudas, mientras que los familiares o cuidadores suelen informar de que el paciente ha estado mostrando un comportamiento inusual.

La exploración física puede revelar un delirio hiperactivo, con signos como agitación, inquietud y combatividad.

Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar delirio hipoactivo, con signos como somnolencia, apatía, retraimiento o disminución del habla.

Por último, algunos pacientes pueden presentar delirio mixto, cambiando entre signos hiperactivos e hipoactivos a lo largo del día.

Independientemente del tipo de delirio que padezca su paciente, tenga en cuenta que estos hallazgos deben representar un cambio agudo con respecto al estado basal, con un curso fluctuante descrito como con altibajos. Si ese es el caso, debería sospechar delirio.

Información clínica para recordar: El delirio es un diagnóstico de exclusión En otras palabras, no existen métodos de laboratorio o de imagen que puedan confirmar el diagnóstico, así que asegúrese de descartar otras afecciones que puedan simular manifestaciones de delirio.

Pregunte por síntomas neurológicos, como dificultad para hablar y debilidad de nueva aparición; y examine a su paciente en busca de signos neurológicos focales, como afasia expresiva y hemiparesia, porque estos hallazgos son sugestivos de un evento neurológico agudo.

Ahora que sospecha un delirio, debe confirmar el diagnóstico utilizando una métrica validada, como el Confusion Assessment Method, o CAM.

El diagnóstico requiere la presencia de un cambio agudo y fluctuante en el estado mental, escasa capacidad de atención y evidencia de procesos de pensamiento perturbados o alteración de la conciencia.

Si su paciente no cumple estos criterios, el CAM es negativo, así que considere un diagnóstico alternativo.

Por otro lado, si se cumplen los criterios, el CAM es positivo, por lo que se puede diagnosticar delirio.

Una vez diagnosticado el delirio, el siguiente paso es evaluar el riesgo de que el paciente se haga daño a sí mismo y a los demás.

Los pacientes de bajo riesgo suelen presentar signos hipoactivos de delirio y, por lo general, deben recibir un tratamiento no farmacológico. Esto incluye la reducción de la dosis o la interrupción de la medicación con efectos secundarios en el SNC, como los opiáceos; así como la movilización frecuente; y la mejora de la orientación, como proporcionar un reloj y un calendario para que puedan controlar la hora y la fecha. A continuación, garantice una nutrición e hidratación adecuadas; fomente una buena higiene del sueño; y minimice la privación sensorial con ayudas visuales y auditivas.

Por otra parte, los pacientes con alto riesgo de hacerse daño a sí mismos y a los demás mostrarán generalmente signos hiperactivos de delirio. Estas personas también podrían intentar retirar catéteres y sondas, e incluso podrían intentar abandonar el hospital.

En este caso, hay que empezar con un tratamiento no farmacológico, que incluya reorientación y atención adicional por parte del personal, como un cuidador individual.

Además, considere el tratamiento farmacológico con haloperidol o un antipsicótico de segunda generación, como la olanzapina. El haloperidol suele ser el agente preferido, ya que se asocia a un menor riesgo de efectos secundarios, principalmente hipotensión y sobresedación. Pero hay que tener en cuenta que el haloperidol está contraindicado en pacientes con intervalo QT prolongado, o con afecciones neurológicas como la enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy.

Tras iniciar el tratamiento, debe evaluar la causa subyacente. Cubra las causas más comunes de delirio utilizando la mnemotecnia PINCH ME. Para empezar, pida análisis, incluidos un hemograma y un PMC.

En primer lugar, empecemos por el dolor.

Estos pacientes suelen referir un dolor intenso o tener una fuente potencial de dolor, como una intervención quirúrgica reciente o un traumatismo. A veces, su paciente podría presentar delirio hipoactivo y disminución del habla.

Busque signos indirectos de dolor, como muecas, apretar la mandíbula, gemidos y quejidos, así como la defensa de la parte del cuerpo afectada.

En este caso, considere el dolor mal controlado como una causa de delirio y asegúrese de optimizar el control del dolor ajustando las dosis o cambiando a medicamentos alternativos.

Lo siguiente son las INfecciones.

En estos pacientes, la historia revela fiebre y escalofríos, normalmente en combinación con síntomas más específicos asociados al foco infeccioso, como tos o disuria.

Por otro lado, la exploración física puede mostrar ruidos pulmonares anormales o sensibilidad suprapúbica;