Delirium: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

El delirio es un trastorno transitorio y reversible caracterizado por un cambio agudo de la conciencia y la cognición, así como por una disminución de la capacidad para mantener o cambiar la atención.
El delirio suele observarse en pacientes de edad avanzada y siempre está asociado a alguna enfermedad subyacente o desencadenante.
La nemotecnia "PINCH ME" puede ayudarle a recordar las causas más comunes del delirio, que incluyen Dolor, Infección, Estreñimiento y retención urinaria, Hidratación, Medicamentos y sustancias y, por último, Factores ambientales desencadenantes.
Si un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de delirio, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación.

Unstable patient0:50–1:13

A continuación, obtenga acceso i.v. y, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90%.
Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable patient1:13–2:50

En primer lugar, realice una anamnesis y un examen físico dirigidos. En la mayoría de los casos, los pacientes son mayores de 65 años y pueden tener antecedentes neurológicos, como demencia o enfermedad de Parkinson.
Pueden presentar alucinaciones agudas, mientras que los familiares o cuidadores suelen informar de que el paciente ha estado mostrando un comportamiento inusual.
La exploración física puede revelar un delirio hiperactivo, con signos como agitación, inquietud y combatividad. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar delirio hipoactivo, con signos como somnolencia, apatía, retraimiento o disminución del habla.
Por último, algunos pacientes pueden presentar delirio mixto, cambiando entre signos hiperactivos e hipoactivos a lo largo del día.
Independientemente del tipo de delirio que padezca su paciente, tenga en cuenta que estos hallazgos deben representar un cambio agudo con respecto al estado basal, con un curso fluctuante descrito como con altibajos.
Si ese es el caso, debería sospechar delirio.Información clínica para recordar: El delirio es un diagnóstico de exclusión En otras palabras, no existen métodos de laboratorio o de imagen que puedan confirmar el diagnóstico, así que asegúrese de descartar otras afecciones que puedan simular manifestaciones de delirio.
Pregunte por síntomas neurológicos, como dificultad para hablar y debilidad de nueva aparición; y examine a su paciente en busca de signos neurológicos focales, como afasia expresiva y hemiparesia, porque estos hallazgos son sugestivos de un evento neurológico agudo.Ahora que sospecha un delirio, debe confirmar el diagnóstico utilizando una métrica validada, como el Confusion Assessment Method, o CAM.

Confusion Assessment Method2:50–3:24

El diagnóstico requiere la presencia de un cambio agudo y fluctuante en el estado mental, escasa capacidad de atención y evidencia de procesos de pensamiento perturbados o alteración de la conciencia.
Si su paciente no cumple estos criterios, el CAM es negativo, así que considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si se cumplen los criterios, el CAM es positivo, por lo que se puede diagnosticar delirio.Una vez diagnosticado el delirio, el siguiente paso es evaluar el riesgo de que el paciente se haga daño a sí mismo y a los demás.

Risk assessment3:24–5:14

Los pacientes de bajo riesgo suelen presentar signos hipoactivos de delirio y, por lo general, deben recibir un tratamiento no farmacológico.
Esto incluye la reducción de la dosis o la interrupción de la medicación con efectos secundarios en el SNC, como los opiáceos; así como la movilización frecuente; y la mejora de la orientación, como proporcionar un reloj y un calendario para que puedan controlar la hora y la fecha.
A continuación, garantice una nutrición e hidratación adecuadas; fomente una buena higiene del sueño; y minimice la privación sensorial con ayudas visuales y auditivas.
Por otra parte, los pacientes con alto riesgo de hacerse daño a sí mismos y a los demás mostrarán generalmente signos hiperactivos de delirio.
Estas personas también podrían intentar retirar catéteres y sondas, e incluso podrían intentar abandonar el hospital. En este caso, hay que empezar con un tratamiento no farmacológico, que incluya reorientación y atención adicional por parte del personal, como un cuidador individual.
Además, considere el tratamiento farmacológico con haloperidol o un antipsicótico de segunda generación, como la olanzapina.
El haloperidol suele ser el agente preferido, ya que se asocia a un menor riesgo de efectos secundarios, principalmente hipotensión y sobresedación.
Pero hay que tener en cuenta que el haloperidol está contraindicado en pacientes con intervalo QT prolongado, o con afecciones neurológicas como la enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy.Tras iniciar el tratamiento, debe evaluar la causa subyacente.

Pain5:14–5:52

Cubra las causas más comunes de delirio utilizando la mnemotecnia PINCH ME. Para empezar, pida análisis, incluidos un hemograma y un PMC.
En primer lugar, empecemos por el dolor. Estos pacientes suelen referir un dolor intenso o tener una fuente potencial de dolor, como una intervención quirúrgica reciente o un traumatismo.
A veces, su paciente podría presentar delirio hipoactivo y disminución del habla. Busque signos indirectos de dolor, como muecas, apretar la mandíbula, gemidos y quejidos, así como la defensa de la parte del cuerpo afectada.

Infections5:52–6:59

En este caso, considere el dolor mal controlado como una causa de delirio y asegúrese de optimizar el control del dolor ajustando las dosis o cambiando a medicamentos alternativos.Lo siguiente son las INfecciones.
En estos pacientes, la historia revela fiebre y escalofríos, normalmente en combinación con síntomas más específicos asociados al foco infeccioso, como tos o disuria.
Por otro lado, la exploración física puede mostrar ruidos pulmonares anormales o sensibilidad suprapúbica; mientras que los análisis suelen revelar leucocitosis.
En este punto, debe sospechar una infección y solicitar más pruebas para evaluarla. Esto incluye cultivos de esputo u orina, análisis de orina, así como pruebas de imagen como una radiografía de tórax.

Constipation/Urinary retention6:59–7:42

A continuación, haga un seguimiento de las pruebas que ha pedido. Si el análisis de orina muestra glóbulos blancos, esterasa leucocitaria y nitritos; y los cultivos de orina son positivos, entonces diagnostique infección urinaria e inicie los antibióticos apropiados.
Por otro lado, si el cultivo de esputo es positivo o la radiografía de tórax muestra un nuevo infiltrado o consolidación, diagnostique neumonía e inicie los antibióticos adecuados.
Los siguientes son el estreñimiento y la retención urinaria.Se trata de causas de delirio que suelen pasarse por alto, ya que suelen asociarse a hallazgos inespecíficos en la historia clínica y la exploración física.

Hydration7:42–8:12

(Anamnesis) Los antecedentes pueden incluir heces duras o infrecuentes, micciones pequeñas frecuentes o síntomas de HBP, y antecedentes de medicamentos que se sabe que causan estreñimiento o retención urinaria.
(EF) El examen físico puede revelar impactación fecal o la presencia de una discapacidad funcional. En estos pacientes, considere el estreñimiento o la retención urinaria como desencadenantes potenciales del delirio, así que asegúrese de revisar la lista de medicación del paciente para detener cualquier posible causa, y proceda con una dieta intestinal o un sondaje vesical.Pasemos a la hidratación.

Medications/Substances8:12–9:44

Supongamos que su paciente presenta signos de deshidratación en la exploración física, como sequedad de las mucosas o escasa turgencia de la piel; o los análisis muestran niveles bajos de sodio o calcio, o incluso niveles altos de sodio o calcio.
Estos hallazgos sugieren la deshidratación y el desequilibrio electrolítico como posibles desencadenantes del delirio, por lo que se debe optimizar la hidratación y corregir el desequilibrio electrolítico subyacente.
A continuación, Medicamentos y sustancias. Si su paciente se presenta tras un consumo reciente de alcohol o una sustancia ilícita, solicite un nivel de alcohol en suero y un análisis toxicológico de orina.
Los resultados positivos son altamente sugestivos de delirio debido a intoxicación. El tratamiento incluye cuidados de apoyo y vigilancia del paciente hasta que remita la intoxicación.
Por otro lado, si su paciente presenta hipertensión o taquicardia y tiene antecedentes de consumo prolongado de alcohol o sustancias, pero no ha consumido alcohol o sustancias recientemente, sospeche un síndrome de abstinencia, especialmente de alcohol o benzodiacepinas.

Environment9:44–10:50

Vuelva a pedir un nivel de alcohol en suero y un análisis toxicológico de orina. Los resultados negativos son altamente sugestivos de delirio debido al síndrome de abstinencia, más que a una intoxicación aguda.
En este caso, el tratamiento incluye cuidados de soporte y vigilancia del paciente hasta que remita el síndrome de abstinencia, incluida la administración de benzodiacepinas si hay delirium tremens.Algunos pacientes pueden no tener antecedentes de consumo reciente o prolongado de alcohol o sustancias, pero tener antecedentes positivos de consumo de medicamentos con efectos secundarios conocidos en el SNC, como las benzodiacepinas, los opiáceos y los anticolinérgicos.
Estos pacientes podrían tener un delirio inducido por la medicación, por lo que se debe interrumpir la medicación causante, ajustar la dosis o cambiar a una opción alternativa.
Por último, tenemos los activadores medioambientales. Si su paciente se encuentra en la UCI, ha sido sometido recientemente a una intervención quirúrgica importante o se le ha administrado recientemente anestesia o sedación, considere los desencadenantes ambientales como causa de delirio.

Review10:50–12:06

El tratamiento consiste en crear un entorno más estructurado, como reducir la exposición al ruido, mejorar la luz diurna y reducir la nocturna, y fomentar el sueño.
Información clínica: Una causa importante de delirio es la azotemia, que se observa con frecuencia en pacientes con lesión renal aguda.
Estos pacientes suelen presentar niveles elevados de BUN y creatinina, así como oliguria o anuria. Además, podría haber antecedentes positivos de uso de medicamentos nefrotóxicos, como los AINE.Información clínica: Sea cual sea la causa subyacente del delirio, una vez abordada, el paciente debe ser vigilado hasta que alcance el estado mental basal y reciba las medidas de apoyo necesarias.
Resumen rápido: el delirio es un síndrome caracterizado por un cambio agudo en la atención, la conciencia y la cognición, así como una disminución de la capacidad para concentrarse o para mantener o cambiar la atención.
Si sospecha que se trata de un delirio, utilice el método de evaluación de la confusión para descartar o confirmar el delirio.
Una vez diagnosticado el delirio, evalúe el riesgo de que el paciente se haga daño a sí mismo y a los demás. Los pacientes de bajo riesgo requieren un tratamiento no farmacológico, como reducir o suspender los medicamentos con efectos secundarios en el SNC; movilización frecuente; mejoría de la orientación; nutrición e hidratación adecuadas; así como una buena higiene del sueño y minimizar la privación sensorial.
Por otro lado, los pacientes con riesgo de dañarse a sí mismos y a los demás pueden requerir un tratamiento farmacológico con haloperidol o un antipsicótico de segunda generación.
A continuación, debe evaluar la causa subyacente del delirio. Utiliza la mnemotécnica PINCH ME para cubrir las causas más comunes, que incluyen Dolor, Infecciones, Estreñimiento y retención urinaria, Hidratación, Medicamentos y sustancias, y Desencadenantes ambientales.