Encefalopatía hepática: Ciencias Clínicas

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Introduction 0:00–0:41

La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica potencialmente reversible de las enfermedades hepáticas avanzadas, en su mayoría cirrosis.
En la cirrosis, el deterioro de la función hepática provoca la acumulación de sustancias tóxicas, como el amoníaco, que pueden llegar al cerebro y causar disfunciones neurológicas.
Los síntomas pueden variar desde una confusión leve hasta una disfunción cerebral grave con características como estupor o coma.
Los casos leves se denominan encefalopatía hepática encubierta, mientras que los graves reciben el nombre de encefalopatía hepática manifiesta.
Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere encefalopatía hepática, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable Patient 0:41–1:14

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%.

Stable Patient 1:14–2:30

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables. Si su paciente está estable, su primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
La anamnesis suele revelar un deterioro del estado mental, que puede ir desde una confusión leve y cambios de comportamiento hasta el coma.
Los familiares o cuidadores pueden notificar déficits de memoria, atención y cambios de comportamiento, así como alteraciones del ciclo sueño-vigilia.
Además, el examen físico suele revelar signos de enfermedad hepática subyacente, como ictericia, ascitis, eritema palmar y telangiectasias.
También puede notar hipertonía, hiperreflexia y asterixis, que se caracteriza por un temblor de aleteo de las muñecas que se produce cuando se extienden los brazos.
Con estos hallazgos, debería sospechar encefalopatía hepática. Información clínica para recordar: La encefalopatía hepática no suele causar déficits neurológicos focales, como debilidad corporal unilateral o afasia.
Si observa estos hallazgos, debe considerar otras afecciones, como un ictus. Una vez que sospeche de una encefalopatía hepática, solicite análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, un PMC y estudios de coagulación, como el tiempo de protrombina, o TP; el tiempo parcial de tromboplastina, o TPT, y el cociente internacional normalizado, o INR.

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Los resultados de laboratorio suelen mostrar trombocitopenia en combinación con AST, ALT, ALP y bilirrubina elevadas. Además, el paciente suele tener niveles bajos de albúmina.
Por último, el deterioro de la función hepática sintética dará lugar a una elevación del TP, TPT e INR. En este punto, se puede hacer un diagnóstico clínico de encefalopatía hepática.
Información clínica para recordar: En la encefalopatía hepática, el nivel de amoníaco tiene un escaso valor predictivo positivo.
Esto se debe a que otras afecciones pueden provocar un nivel elevado de amoníaco, como la disfunción renal o los trastornos del ciclo de la urea.
Por otro lado, la prueba del amoníaco tiene un excelente valor predictivo negativo, lo que significa que si su paciente tiene niveles normales de amoníaco, es poco probable que la disfunción hepática sea la causa de la encefalopatía.

Covert HE - Grade I 3:51–5:06

Ahora que ha diagnosticado la encefalopatía hepática, el siguiente paso es evaluar el nivel de deterioro mental y graduar la gravedad.
Empecemos por el grado I. Si los signos y síntomas de su paciente se limitan a cambios de comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar y trastornos del sueño, diagnostique encefalopatía hepática de grado I, también conocida como encefalopatía hepática encubierta.
Como su nombre indica, los cambios suelen ser sutiles y pueden no afectar significativamente a la capacidad funcional del paciente.
El tratamiento de la encefalopatía hepática encubierta se centra en el seguimiento periódico para vigilar los signos de progresión.
Si los síntomas de su paciente están afectando negativamente a su calidad de vida, como su capacidad para conducir o su rendimiento laboral, inicie el tratamiento con lactulosa.
La lactulosa es un disacárido no absorbible que acidifica el amoníaco en el tracto gastrointestinal, impidiendo su absorción en la circulación.
Normalmente, la dosis de lactulosa se ajusta para conseguir de dos a cuatro deposiciones al día, pero en la encefalopatía hepática encubierta, una dosis de mantenimiento más baja podría ser suficiente.

Overt HE - Grades II, III, and IV 5:06–6:10

Ahora, cambiamos de marcha y pasamos a los grados II, III y IV. Si su paciente presenta letargia y confusión moderada, eso es encefalopatía hepática de grado II.
Por otro lado, si su paciente presenta confusión marcada, estupor, habla incoherente y está somnoliento pero todavía despierto, clasifíquelo como encefalopatía hepática de grado III.
Finalmente, si su paciente está comatoso y no responde al dolor, eso es encefalopatía hepática de grado IV. Los grados II, III y IV se definen como encefalopatía hepática manifiesta, así que ingrese a su paciente en el hospital para que reciba tratamiento.
Información clínica para recordar: Los pacientes con encefalopatía de grados III o IV tienen un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral.
Estos pacientes deben ser vigilados estrechamente para detectar la aparición de convulsiones y signos de presión intracraneal elevada.

Overt HE - Precipitating Factor 6:10–7:11

Una vez ingresado el paciente en el hospital, el siguiente paso es evaluar si existe un factor precipitante. Algunos de los factores precipitantes más importantes son las infecciones, como la peritonitis bacteriana espontánea y las infecciones urinarias.
También puede haber hemorragias gastrointestinales, como varices esofágicas y úlceras pépticas, o insuficiencia renal. Otras causas pueden ser la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y los medicamentos asociados a la depresión del sistema nervioso central.
Información clínica: Si un paciente con encefalopatía hepática presenta ascitis, debe realizar una paracentesis y ordenar un análisis del líquido ascítico, incluidos cultivos, para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.
Esto se debe a que la encefalopatía hepática puede ser la principal manifestación de una peritonitis bacteriana espontánea Una vez que haya identificado el factor precipitante, inicie el tratamiento de la causa subyacente y comience con la lactulosa.

Overt HE - Treatment 7:11–8:27

Ajuste la dosis de lactulosa hasta que su paciente tenga de 2 a 4 deposiciones al día y evalúe su respuesta al tratamiento al cabo de 48 horas.
Si hay una respuesta adecuada, lo que significa que el estado mental de su paciente está mejorando, continúe con la lactulosa indefinidamente como profilaxis contra futuros episodios de encefalopatía hepática.
Por otro lado, si hay una respuesta inadecuada, es decir, si el estado mental de su paciente no mejora, añada rifaximina al régimen de tratamiento.
La rifaximina es un antibiótico que se absorbe mal y se concentra en el tracto gastrointestinal. Actúa eliminando las bacterias productoras de amoníaco y, por consiguiente, reduciendo la cantidad de amoníaco absorbido en la circulación.
Una vez añadida la rifaximina, espere 48 horas y evalúe la respuesta del paciente al tratamiento. Si mejoran, continúe con la lactulosa indefinidamente y con la rifaximina durante al menos tres meses.

Review 8:27–9:36

Sin embargo, si la mejoría es inadecuada, acuda a una consulta quirúrgica para un trasplante de hígado. Como breve resumen...
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica potencialmente reversible de una enfermedad hepática avanzada, generalmente cirrosis.
Si se sospecha, primero hay que obtener un historial, un examen físico y análisis de laboratorio dirigidos. El deterioro del estado mental, los hallazgos físicos y los resultados de laboratorio compatibles con disfunción hepática confirman el diagnóstico.
A continuación, evalúe el nivel de deterioro mental y clasifique la gravedad del grado I al IV. El grado I es la encefalopatía hepática encubierta, que suele requerir seguimientos periódicos y posiblemente lactulosa.
Por otro lado, los grados II a IV se denominan encefalopatía hepática manifiesta y requieren hospitalización inmediata. El tratamiento se basa principalmente en el de la causa subyacente y la lactulosa.
Si el estado mental de su paciente no mejora con lactulosa, añada rifaximina al régimen de tratamiento actual. Por último, en casos graves, consulte a su equipo de cirugía para un trasplante de hígado.