Encefalopatía hepática: Ciencias Clínicas

La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica potencialmente reversible de las enfermedades hepáticas avanzadas, en su mayoría cirrosis. En la cirrosis, el deterioro de la función hepática provoca la acumulación de sustancias tóxicas, como el amoníaco, que pueden llegar al cerebro y causar disfunciones neurológicas. Los síntomas pueden variar desde una confusión leve hasta una disfunción cerebral grave con características como estupor o coma. Los casos leves se denominan encefalopatía hepática encubierta, mientras que los graves reciben el nombre de encefalopatía hepática manifiesta.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere encefalopatía hepática, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%.

Volvamos a la evaluación ABCDE y centrémonos en los pacientes estables.

Si su paciente está estable, su primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar un deterioro del estado mental, que puede ir desde una confusión leve y cambios de comportamiento hasta el coma. Los familiares o cuidadores pueden notificar déficits de memoria, atención y cambios de comportamiento, así como alteraciones del ciclo sueño-vigilia.

Además, el examen físico suele revelar signos de enfermedad hepática subyacente, como ictericia, ascitis, eritema palmar y telangiectasias. También puede notar hipertonía, hiperreflexia y asterixis, que se caracteriza por un temblor de aleteo de las muñecas que se produce cuando se extienden los brazos. Con estos hallazgos, debería sospechar encefalopatía hepática.

Información clínica para recordar: La encefalopatía hepática no suele causar déficits neurológicos focales, como debilidad corporal unilateral o afasia. Si observa estos hallazgos, debe considerar otras afecciones, como un ictus.

Una vez que sospeche de una encefalopatía hepática, solicite análisis de laboratorio, incluidos un hemograma, un PMC y estudios de coagulación, como el tiempo de protrombina, o TP; el tiempo parcial de tromboplastina, o TPT, y el cociente internacional normalizado, o INR.

Los resultados de laboratorio suelen mostrar trombocitopenia en combinación con AST, ALT, ALP y bilirrubina elevadas. Además, el paciente suele tener niveles bajos de albúmina. Por último, el deterioro de la función hepática sintética dará lugar a una elevación del TP, TPT e INR. En este punto, se puede hacer un diagnóstico clínico de encefalopatía hepática.

Información clínica para recordar: En la encefalopatía hepática, el nivel de amoníaco tiene un escaso valor predictivo positivo. Esto se debe a que otras afecciones pueden provocar un nivel elevado de amoníaco, como la disfunción renal o los trastornos del ciclo de la urea. Por otro lado, la prueba del amoníaco tiene un excelente valor predictivo negativo, lo que significa que si su paciente tiene niveles normales de amoníaco, es poco probable que la disfunción hepática sea la causa de la encefalopatía.

Ahora que ha diagnosticado la encefalopatía hepática, el siguiente paso es evaluar el nivel de deterioro mental y graduar la gravedad.

Empecemos por el grado I. Si los signos y síntomas de su paciente se limitan a cambios de comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar y trastornos del sueño, diagnostique encefalopatía hepática de grado I, también conocida como encefalopatía hepática encubierta. Como su nombre indica, los cambios suelen ser sutiles y pueden no afectar significativamente a la capacidad funcional del paciente. El tratamiento de la encefalopatía hepática encubierta se centra en el seguimiento periódico para vigilar los signos de progresión. Si los síntomas de su paciente están afectando negativamente a su calidad de vida, como su capacidad para conducir o su rendimiento laboral, inicie el tratamiento con lactulosa. La lactulosa es un disacárido no absorbible que acidifica el amoníaco en el tracto gastrointestinal, impidiendo su absorción en la circulación. Normalmente, la dosis de lactulosa se ajusta para conseguir de dos a cuatro deposiciones al día, pero en la encefalopatía hepática encubierta, una dosis de mantenimiento más baja podría ser suficiente.

Ahora, cambiamos de marcha y pasamos a los grados II, III y IV. Si su paciente presenta letargia y confusión moderada, eso es encefalopatía hepática de grado II. Por otro lado, si su paciente presenta confusión marcada, estupor, habla incoherente y está somnoliento pero todavía despierto, clasifíquelo como encefalopatía hepática de grado III. Finalmente, si su paciente está comatoso y no responde al dolor, eso es encefalopatía hepática de grado IV. Los grados II, III y IV se definen como encefalopatía hepática manifiesta, así que ingrese a su paciente en el hospital para que reciba tratamiento.