Trombosis venosa profunda (TVP): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:46

La trombosis venosa profunda, o TVP, es un coágulo de sangre que se forma en las venas profundas, sobre todo de las extremidades inferiores.
Con menor frecuencia, la TVP puede formarse en las venas profundas de los brazos o en las venas mesentéricas del intestino.
La patogenia de la TVP gira en torno a la tríada de Virchow, que incluye estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial.
Si no se trata, el trombo puede provocar isquemia en las extremidades, inestabilidad hemodinámica, embolia pulmonar e incluso la muerte.

Unstable patient0:46–1:24

Si su paciente presenta signos y síntomas sugestivos de TVP, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, se obtiene un acceso intravenoso y se inicia la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%.Volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de cómo gestionar a los pacientes estables.

Stable patient - History and physical examination1:24–3:09

En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. La anamnesis suele revelar dolor, hinchazón y calor en la extremidad afectada, así como factores de riesgo de TVP, como la edad superior a 65 años, la cirugía reciente, la inmovilización prolongada y el cáncer activo, así como el tabaquismo y la obesidad.
También hay que tener en cuenta que los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis venosa, por lo que el embarazo y el uso de anticonceptivos orales también son factores de riesgo importantes.
Por último, los antecedentes familiares de TVP pueden indicar una herencia familiar de afecciones genéticas que predisponen a la TVP, como la mutación del factor V de Leiden.Por otra parte, la exploración física suele revelar edema, eritema, calor y sensibilidad en la zona afectada.
En algunos pacientes, incluso se puede palpar la vena trombótica. Otra prueba importante es ver si puede provocar el signo de Homan.
Para ello, levante la pierna afectada y dóblela ligeramente por la rodilla. A continuación, realice una dorsiflexión brusca y firme del pie del paciente.
El signo de Homan es positivo si la dorsiflexión del pie produce un dolor profundo en la pantorrilla. Pero, he aquí la cuestión.

Labs3:09–3:21

Aunque se asocia a la TVP, el signo de Homan no es suficientemente específico o sensible para confirmar el diagnóstico, ya que a menudo es positivo en pacientes sin TVP.

Wells criteria3:21–4:28

En este punto se puede sospechar de TVP. Por lo tanto, su siguiente paso es ordenar analíticas, incluidos hemograma, dímero D y perfil de coagulación, así como estudios renales y hepáticos.
Mientras espera los resultados de laboratorio, utilice una métrica validada, como los criterios de Wells, para predecir la probabilidad de TVP.
Los criterios de Wells puntúan los hallazgos históricos, los hallazgos físicos y los diagnósticos alternativos. Los antecedentes valen 1 punto e incluyen: antecedentes de TVP previa; cáncer activo; cirugía o reposo prolongado en cama en los últimos 3 meses; o cualquier afección reciente que haya debilitado o inmovilizado la extremidad sospechosa, como una férula.
Las características físicas también valen 1 punto e incluyen: edema con fóvea localizado en la pierna afectada; hinchazón de toda la extremidad inferior; asimetría de la circunferencia de la pantorrilla de 3 cm o más en la pierna afectada; sensibilidad sobre una vena profunda de la pierna; o distensión de la vena colateral en la pierna afectada.

Likely probability4:28–4:39

Unlikely probability4:39–5:10

Por último, si considera diagnósticos alternativos, como celulitis o rotura de un quiste de Baker, restará 2 puntos a la puntuación.
Ahora, echemos un vistazo a la puntuación de Wells. Si su paciente obtiene 2 o más puntos, existe una alta probabilidad de TVP, por lo que debe solicitar una ecografía de la extremidad afectada.

Ultrasound5:10–5:47

Por otro lado, si la puntuación es inferior a 2, la probabilidad de TVP es baja. Sin embargo, para descartar realmente una TVP, debe evaluar los niveles de dímero D.
Si el dímero D es inferior a 500 ng/ml, puede plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si el dímero D es igual o superior a 500 ng/ml, se debe proceder a una ecografía de la extremidad afectada.
Bien, ahora que has determinado la probabilidad de TVP del paciente, echemos un vistazo a la ecografía. La ecografía de la extremidad afectada se utiliza para evaluar el estado de las venas profundas y superficiales.

Complicated DVT5:47–6:32

Si la vena se colapsa bajo la presión de la sonda, el hallazgo es negativo, por lo que debe considerar un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, cuando hay un trombo dentro de la vena, ésta no se colapsa. Esto significa que el hallazgo es positivo, lo que confirma el diagnóstico de TVP.
Una vez diagnosticada una TVP, el siguiente paso es valorar si es complicada o no. La TVP complicada incluye la presencia de afecciones adicionales, como la embolia pulmonar y la isquemia de las extremidades; pero también el embarazo y la malignidad.
Si su paciente presenta alguna de estas afecciones, es posible que deba ingresarlo en el hospital para realizar una evaluación más exhaustiva, un seguimiento más estrecho y un tratamiento, como la anticoagulación, la trombólisis sistémica o local y, en algunos casos, la trombectomía mecánica.

Contraindications to anticoagulation6:32–7:21

Por otro lado, si no se presenta ninguna de ellas, el paciente tiene una TVP no complicada. Estos pacientes no suelen requerir hospitalización.Dado que estos pacientes no requieren hospitalización, el siguiente paso es evaluar las contraindicaciones para la anticoagulación.
Si el paciente presenta contraindicaciones, como antecedentes de hemorragia intracraneal, hemorragia digestiva reciente o anomalías de laboratorio, como trombocitopenia, la administración de anticoagulantes puede ser demasiado arriesgada.
En este caso, debe consultar al equipo de radiología intervencionista para la colocación de un filtro en la vena cava inferior o VCI.

No contraindications to anticoagulation7:21–8:50

Este filtro actúa como una pequeña jaula que captura los fragmentos del trombo y reduce el riesgo de embolia pulmonar. Tenga en cuenta que el filtro IVC no trata realmente la TVP, por lo que tan pronto como se resuelva la contraindicación para la anticoagulación, lo mejor es retirar el filtro e iniciar la anticoagulación.Ahora, echemos un vistazo a los pacientes sin contraindicaciones para la anticoagulación.
Si no existen contraindicaciones, trate a su paciente con medicamentos anticoagulantes, que estabilizan el trombo y reducen el riesgo de fragmentación.
Estas incluyen la anticoagulación inicial durante 5 a 10 días con inyección subcutánea de heparinas de bajo peso molecular o HBPM, como la enoxaparina, o heparina no fraccionada IV; seguida de anticoagulación durante 3 a 12 meses con warfarina oral.
Como alternativa, los pacientes pueden recibir monoterapia con anticoagulantes orales directos, o ACOD para abreviar, como el rivaroxabán, sin necesidad de anticoagulación inicial con heparina.Dato de alto rendimiento a tener en cuenta La TVP se considera provocada si se asocia a factores de riesgo, como una intervención quirúrgica reciente o el uso de anticonceptivos orales.
En estas personas, debe abordar su factor de riesgo lo antes posible. Por ejemplo, puede que tenga que dejar de tomar anticonceptivos orales.
Una vez abordado el factor de riesgo, continúe con los anticoagulantes durante 3 meses más. Por otro lado, la TVP se considera no provocada cuando no se puede identificar la causa subyacente o cuando la causa es permanente.

Review8:50–10:25

Por ejemplo, el paciente puede padecer un trastorno trombótico hereditario. En este caso, debe seguir un tratamiento anticoagulante a largo plazo, a veces de por vida.
Resumen rápido: la TVP es una afección que puede dar lugar a complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar, por lo que hay que diagnosticarla rápidamente Si el paciente está inestable, primero hay que estabilizarlo antes de continuar con la evaluación.
Por otro lado, si el paciente está estable, utilice la puntuación de Wells para determinar la probabilidad de TVP. Una puntuación de 2 o superior indica una alta probabilidad de TVP, por lo que debe proceder a realizar una ecografía de la extremidad afectada.
Por otro lado, una puntuación inferior a 2 indica una baja probabilidad de TVP, por lo que el siguiente paso es evaluar los niveles de dímero D.
Niveles de dímero D de 500 ng/ml y superiores requieren una ecografía, mientras que por debajo de 500 ng/ml indican un diagnóstico alternativo.A continuación, los hallazgos ecográficos negativos descartan la TVP, mientras que los positivos confirman el diagnóstico.
Una vez hecho el diagnóstico, determine si la TVP es complicada o no complicada. Las personas con TVP complicada pueden requerir hospitalización, mientras que los pacientes con TVP no complicada no suelen necesitarla, pero deben ser evaluados para detectar contraindicaciones a la anticoagulación.
Si existen contraindicaciones para la anticoagulación, proceda con un filtro VCI. Sin embargo, si no hay contraindicaciones, inicie la terapia anticoagulante con HBPM o heparina no fraccionada seguida de warfarina, o ACOD.