Nefrolitiasis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

La nefrolitiasis, también conocida como cálculos renales, es una afección dolorosa en la que se forman cristales en el riñón que pueden causar obstrucción de las vías urinarias.23 Los cálculos renales suelen formarse cuando la orina se sobresatura de minerales y sales, como calcio, oxalato y ácido úrico.
Los tipos de cálculos renales más comunes son los de oxalato cálcico, fosfato cálcico, ácido úrico, cistina y estruvita.
Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere nefrolitiasis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.

Unstable Patient0:36–1:40

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Información clínica para recordar: La nefrolitiasis asociada a una infección urinaria es una urgencia médica que requiere descompresión y drenaje inmediatos.
Si no se trata, puede causar complicaciones como pielonefritis, absceso renal o incluso sepsis. La nefrolitiasis también es una urgencia cuando se presenta junto con insuficiencia renal, anuria, obstrucción ureteral bilateral o un riñón monofuncionante.
En estos casos, consulte inmediatamente al equipo de urología.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables.

Stable Patient1:40–2:17

En estos pacientes, en primer lugar, obtenga una historia y examen físico dirigidos y ordene un análisis de orina. Los pacientes con nefrolitiasis suelen presentar un inicio agudo de dolor insoportable en el costado, junto con hematuria.
También pueden experimentar disuria, náuseas o vómitos. La exploración física suele revelar sensibilidad unilateral en el flanco, y el análisis de orina puede mostrar glóbulos rojos, glóbulos blancos y cristales en la orina.
Si su paciente presenta estos hallazgos, debe sospechar una nefrolitiasis. A continuación, solicite una tomografía computarizada helicoidal sin contraste del abdomen y la pelvis para comprobar la presencia de cálculos.

Suspect nephrolithiasis2:17–3:17

Si no hay piedras en la exploración, considera diagnósticos alternativos. Por otra parte, si la TC revela la presencia de un cálculo, se confirma el diagnóstico de nefrolitiasis.
Información clínica para recordar: Cuando se sospecha una nefrolitiasis, la TC helicoidal es la opción de imagen preferida frente a las radiografías y los ultrasonidos, ya que puede detectar cálculos radiotransparentes y radiopacos de tan solo 1 mm.
Además, este método de imagen puede identificar la hidronefrosis. Las radiografías sólo pueden detectar cálculos radiopacos de mayor tamaño; mientras que la ecografía puede detectar hidronefrosis, pero no es fiable para identificar cálculos más allá del uréter proximal.Una vez diagnosticada la nefrolitiasis, el siguiente paso es el tratamiento del dolor.
Esto puede conseguirse con un antiinflamatorio no esteroideo intravenoso, o AINE, como el ketorolaco. Evite los opiáceos siempre que sea posible, ya que los AINE proporcionan un alivio eficaz del dolor y tienen menos efectos adversos.

Pain management3:17–3:43

Los opioides se reservan para los pacientes con contraindicaciones para los AINE, deterioro grave de la función renal o aquellos con un alivio inadecuado del dolor con AINE.Tras el tratamiento del dolor, revise el TAC para evaluar el tamaño del cálculo, que guiará el tratamiento.

Stone ≥ 6mm 3:43–4:05

Si el cálculo mide 6 milímetros o más, es poco probable que se elimine por sí solo, por lo que debe consultar al equipo de urología para analizar las opciones de tratamiento.
Pueden incluir litotricia extracorpórea por ondas de choque o extracción endoscópica. En cambio, si el cálculo mide menos de 6 milímetros, es posible que se expulse sin intervención.

Stone < 6mm 4:05–5:15

En este caso, observe al paciente durante 4 semanas para detectar la expulsión espontánea de cálculos e indíquele que cuele la orina con un colador de cálculos y guarde los cálculos que expulse.
Además, considere la posibilidad de prescribir alfabloqueantes, como la tamsulosina, ya que puede ayudar a relajar el músculo liso ureteral para facilitar el paso de los cálculos.
A continuación, evalúe si el cálculo ha salido o no al cabo de 4 semanas. Si no hay pruebas de la expulsión del cálculo en este plazo o si el paciente sigue presentando síntomas, solicite una consulta urológica para la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la extracción endoscópica.
Además, hay que tener en cuenta que los pacientes con cálculos renales no superados tienen un alto riesgo de desarrollar hidronefrosis.
Así que asegúrese de seguir a estos pacientes con una ecografía renal cada 2 semanas, para asegurarse de que no hay hidronefrosis u obstrucción ureteral proximal.
Por otro lado, si el cálculo desaparece, no son necesarias más consultas. Ahora bien, tanto si el cálculo lo extrae el equipo de urología como si se elimina por sí solo, siempre hay que evaluar el tipo de cálculo para encontrar la mejor manera de evitar que reaparezca.

Assess the stone type5:15–5:41

Esto implica solicitar análisis de laboratorio, incluida una recogida de orina de 24 horas para determinar el pH urinario y los niveles de calcio, oxalato, citrato, ácido úrico y fósforo.
Además, pida un microscopio de orina y un análisis de la composición de los cálculos renales. Si el análisis de orina de 24 horas muestra niveles altos de calcio y oxalato en orina, niveles bajos de citrato en orina; el análisis de composición de cálculos revela oxalato cálcico; y la microscopía de orina revela cristales en forma de sobre o mancuerna, puede diagnosticar cálculos de oxalato cálcico.

Calcium Oxalate Stone5:41–6:20

El tratamiento incluye diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de calcio, citrato potásico para alcalinizar la orina, así como una dieta baja en sodio, oxalato y proteínas animales no lácteas.Alternativamente, si la orina de 24 horas revela un nivel elevado de calcio y fosfato en orina; un nivel bajo de citrato en orina; un pH mayor o igual a 6,5; y la microscopía de orina muestra cristales amorfos en forma de cuña en un patrón de roseta, diagnostique cálculos de fosfato cálcico.

Calcium Phosphate Stone6:20–7:18

En este caso, el tratamiento se basa principalmente en diuréticos tiazídicos para reducir la excreción urinaria de calcio y una dieta baja en sodio.
Información clínica: Los niveles séricos de calcio suelen incluirse en el estudio de los cálculos renales para detectar hiperparatiroidismo.
Si están elevados, compruebe los niveles de hormona paratiroidea para evaluar si hay hiperparatiroidismo primario, así como los niveles de 25-hidroxi vitamina D para evaluar si hay hiperparatiroidismo secundario debido a la deficiencia de vitamina D.
Ambas afecciones suelen asociarse a la aparición de cálculos de fosfato cálcico.A continuación, si los análisis indican un pH urinario de 5,5 o inferior y la microscopía de orina revela cristales de forma romboidal, diagnostique cálculos de ácido úrico.

Uric Acid Stone7:18–7:59

El tratamiento de primera línea consiste en la alcalinización de la orina con citrato potásico y una dieta baja en proteínas animales no lácteas.
Si fracasa el tratamiento de primera línea, se puede administrar un inhibidor de la xantina oxidasa como el alopurinol para disminuir la producción sérica de ácido úrico.
Además, es importante optimizar el tratamiento de afecciones subyacentes como la diabetes, la obesidad y la gota, ya que en estos pacientes suelen aparecer cálculos de ácido úrico.Si la microscopía de orina muestra cristales en forma de hexágono y el análisis de la composición de los cálculos confirma la presencia de cistina, diagnostique cálculos de cistina.

Cystine Stone7:59–8:28

El tratamiento de primera línea para prevenir su recurrencia consiste en la alcalinización de la orina mediante citrato potásico, junto con una dieta baja en sodio y en proteínas animales no lácteas.
Si fracasa el tratamiento de primera línea, puede considerarse el uso de agentes quelantes como la penicilamina, que se une a la cistina.Por último, si los análisis demuestran un pH de la orina superior a 8 y la microscopía de orina revela cristales en forma de tapa de ataúd, diagnostique cálculos de estruvita, también llamados cálculos de fosfato amónico magnésico o de triple fosfato.

Struvite Stone8:28–9:44

Los cálculos de estruvita suelen estar asociados a infecciones del tracto urinario causadas por bacterias productoras de ureasa, por lo que hay que tratar cualquier infección concurrente y tomar medidas para prevenir futuras infecciones del tracto urinario para minimizar la reaparición de cálculos.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Los cálculos de estruvita se forman en la luz de la pelvis renal y se extienden a uno o varios cálices renales.
Estos cálculos suelen ser bastante grandes y adoptan un aspecto clásico de cuerno de ciervo en las imágenes, y pueden crear la posibilidad de obstrucción.
Por lo tanto, a menudo es necesaria una consulta urológica para la eliminación de cálculos. Información clínica: Independientemente del tipo de cálculo, la ingesta adecuada de líquidos es eficaz para prevenir su futura formación.
Por ello, se debe animar a todos los pacientes a beber suficiente líquido para diluir la orina y mantener una diuresis de al menos 2,5 litros cada 24 horas.

Review9:44–10:45

Resumen rápido: una vez que usted sospecha nefrolitiasis, ordene una tomografía computarizada helicoidal sin contraste. Si la TC revela un cálculo, diagnostique nefrolitiasis e inicie el tratamiento del dolor, principalmente con AINE intravenosos.
A continuación, evalúe el tamaño de la piedra. Para cálculos de 6 milímetros o más, consulte al equipo quirúrgico para valorar la pertinencia de una litotricia extracorpórea por ondas de choque o de una extracción endoscópica.
Si el cálculo mide menos de 6 milímetros, observe al paciente durante 4 semanas para ver si se expulsa espontáneamente. A veces, el cálculo se elimina por sí solo; pero si no es así, o si el paciente sigue experimentando síntomas, consulte de nuevo al equipo de urología.
Ahora bien, en todos los pacientes, independientemente de que su cálculo sea extraído por el equipo quirúrgico o se elimine por sí solo, debe solicitar estudios de orina para diferenciar entre los distintos tipos de cálculos, incluidos los de oxalato cálcico, fosfato cálcico, ácido úrico, cistina y estruvita.