Nefrolitiasis: ciencias clínicas

La nefrolitiasis, también conocida como cálculos renales, es una afección dolorosa en la que se forman cristales en el riñón que pueden causar obstrucción de las vías urinarias.23 Los cálculos renales suelen formarse cuando la orina se sobresatura de minerales y sales, como calcio, oxalato y ácido úrico. Los tipos de cálculos renales más comunes son los de oxalato cálcico, fosfato cálcico, ácido úrico, cistina y estruvita.

Si su paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere nefrolitiasis, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Información clínica para recordar: La nefrolitiasis asociada a una infección urinaria es una urgencia médica que requiere descompresión y drenaje inmediatos. Si no se trata, puede causar complicaciones como pielonefritis, absceso renal o incluso sepsis. La nefrolitiasis también es una urgencia cuando se presenta junto con insuficiencia renal, anuria, obstrucción ureteral bilateral o un riñón monofuncionante. En estos casos, consulte inmediatamente al equipo de urología.

Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. En estos pacientes, en primer lugar, obtenga una historia y examen físico dirigidos y ordene un análisis de orina. Los pacientes con nefrolitiasis suelen presentar un inicio agudo de dolor insoportable en el costado, junto con hematuria. También pueden experimentar disuria, náuseas o vómitos. La exploración física suele revelar sensibilidad unilateral en el flanco, y el análisis de orina puede mostrar glóbulos rojos, glóbulos blancos y cristales en la orina.

Si su paciente presenta estos hallazgos, debe sospechar una nefrolitiasis. A continuación, solicite una tomografía computarizada helicoidal sin contraste del abdomen y la pelvis para comprobar la presencia de cálculos. Si no hay piedras en la exploración, considera diagnósticos alternativos. Por otra parte, si la TC revela la presencia de un cálculo, se confirma el diagnóstico de nefrolitiasis.

Información clínica para recordar: Cuando se sospecha una nefrolitiasis, la TC helicoidal es la opción de imagen preferida frente a las radiografías y los ultrasonidos, ya que puede detectar cálculos radiotransparentes y radiopacos de tan solo 1 mm. Además, este método de imagen puede identificar la hidronefrosis. Las radiografías sólo pueden detectar cálculos radiopacos de mayor tamaño; mientras que la ecografía puede detectar hidronefrosis, pero no es fiable para identificar cálculos más allá del uréter proximal.

Una vez diagnosticada la nefrolitiasis, el siguiente paso es el tratamiento del dolor. Esto puede conseguirse con un antiinflamatorio no esteroideo intravenoso, o AINE, como el ketorolaco. Evite los opiáceos siempre que sea posible, ya que los AINE proporcionan un alivio eficaz del dolor y tienen menos efectos adversos. Los opioides se reservan para los pacientes con contraindicaciones para los AINE, deterioro grave de la función renal o aquellos con un alivio inadecuado del dolor con AINE.

Tras el tratamiento del dolor, revise el TAC para evaluar el tamaño del cálculo, que guiará el tratamiento. Si el cálculo mide 6 milímetros o más, es poco probable que se elimine por sí solo, por lo que debe consultar al equipo de urología para analizar las opciones de tratamiento. Pueden incluir litotricia extracorpórea por ondas de choque o extracción endoscópica.

En cambio, si el cálculo mide menos de 6 milímetros, es posible que se expulse sin intervención. En este caso, observe al paciente durante 4 semanas para detectar la expulsión espontánea de cálculos e indíquele que cuele la orina con un colador de cálculos y guarde los cálculos que expulse. Además, considere la posibilidad de prescribir alfabloqueantes, como la tamsulosina, ya que puede ayudar a relajar el músculo liso ureteral para facilitar el paso de los cálculos.

A continuación, evalúe si el cálculo ha salido o no al cabo de 4 semanas. Si no hay pruebas de la expulsión del cálculo en este plazo o si el paciente sigue presentando síntomas, solicite una consulta urológica para la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la extracción endoscópica. Además, hay que tener en cuenta que los pacientes con cálculos renales no superados tienen un alto riesgo de desarrollar hidronefrosis. Así que asegúrese de seguir a estos pacientes con una ecografía renal cada 2 semanas, para asegurarse de que no hay hidronefrosis u obstrucción ureteral proximal. Por otro lado, si el cálculo desaparece, no son necesarias más consultas.