Disección aórtica: ciencias clínicas

La disección aórtica se produce a menudo debido a una hipertensión arterial prolongada no tratada, cuando la sangre desgarra la capa íntima de la pared aórtica y sangra en la capa muscular, creando un colgajo intraluminal y una doble luz, lo que significa que hay una luz verdadera y otra falsa de la aorta.

De forma aguda, la sangre fluirá hacia la luz falsa porque hay menos resistencia, lo que puede llevar a la obstrucción de la luz verdadera, provocando una mala perfusión de los órganos diana como el cerebro, el intestino o los riñones.

Además, como la sangre se acumula en el falso lumen sin salida, puede coagularse dando lugar a la formación de trombos. Por último, cuando la sangre sigue fluyendo hacia el falso lumen, el esfuerzo cortante sobre la pared aórtica puede hacer que el desgarro se expanda o, en el peor de los casos, incluso provocar la rotura aórtica, causando mortalidad por taponamiento cardíaco o hemorragia interna.Según la clasificación de Stanford, la disección aórtica se clasifica como tipo A, que siempre afecta a la aorta ascendente con o sin afectación de la aorta descendente; y tipo B, que sólo afecta a la aorta descendente.

Veamos primero un caso inestable. Al abordar a un paciente que presenta signos y síntomas que sugieren una disección aórtica aguda, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, hay que estabilizar primero sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que debe asegurar sus vías respiratorias, obtener acceso intravenoso y comenzar la reanimación con líquidos mientras vigila continuamente sus constantes vitales, especialmente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

A continuación, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes con disecciones aórticas inestables suelen referir un dolor torácico agudo e intenso de tipo "desgarro" y, dado que la aorta es sobre todo un órgano retroperitoneal, el dolor puede irradiarse a la espalda.

De hecho, la localización del dolor depende de la zona de la aorta afectada, y a veces el dolor puede evolucionar y migrar a medida que la disección se expande.

Si la aorta ascendente está afectada, el paciente suele referir un inicio agudo de dolor torácico intenso y dolor en la parte superior de la espalda.

Si está afectada la aorta descendente, el dolor puede irradiarse a la parte superior, media e inferior de la espalda. Por último, además de dolor, los pacientes pueden referir diaforesis o síncope.

En la exploración física, se suele observar taquicardia e hipotensión. Los hallazgos adicionales pueden depender de las zonas afectadas por la disección.

Por ejemplo, si la disección es más proximal, puede alcanzar e implicar a la válvula aórtica, por lo que se podría oír un soplo de regurgitación aórtica, y también se podrían ver signos de taponamiento cardíaco, como distensión venosa yugular.

Otros hallazgos pueden depender de la zona del cuerpo que no esté recibiendo un riego sanguíneo adecuado. Por ejemplo, si están afectados el arco aórtico o las arterias vertebrales, su paciente puede desarrollar defectos neurológicos como parestesia de las extremidades o paraplejia.

También puede haber pulsos o mediciones de la presión arterial asimétricos entre las extremidades, lo que puede provocar una isquemia aguda de estas.

Por último, si las arterias renales están afectadas, el paciente puede desarrollar anuria. El siguiente paso en un paciente inestable es obtener un ecocardiograma transesofágico, o ETE para abreviar, para ayudar a confirmar el diagnóstico, ya que estos pacientes pueden no estar lo suficientemente estables para otros tipos de imágenes como una angiografía por TC, o ATC para abreviar.

La ETE puede mostrar un lumen doble, con el lumen verdadero y un lumen falso en la porción disecada, y un colgajo intraluminal entre ellos.

La ETE también puede mostrar un trombo en la falsa luz. Por último, los casos más graves pueden incluso revelar una rotura aórtica y, si la aorta ascendente está afectada, puede observarse un taponamiento cardíaco.

Estos hallazgos en la ETE indican una disección aórtica, y dado que este paciente es inestable, normalmente necesitará una reparación quirúrgica urgente independientemente de la clasificación de Stanford.

Información clínica: Los pacientes con disecciones aórticas de tipo A son casi siempre hemodinámicamente inestables, mientras que los pacientes con disecciones de tipo B pueden volverse inestables, pero la mayoría de las veces están estables en el momento de la presentación.Volvamos atrás y centrémonos en los pacientes estables.

En un paciente estable, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Los pacientes estables suelen presentar una historia similar a la de los pacientes inestables, de nuevo con dolor torácico o lumbar agudo, intenso y "desgarrador", así como diaforesis y síncope.

Sin embargo, a diferencia de los pacientes inestables, el examen físico revela hipertensión grave. Como antes, también puede esperar encontrar pulso asimétrico o presiones sanguíneas entre extremidades, así como hallazgos adicionales que dependen de la zona del cuerpo que no está recibiendo un riego sanguíneo adecuado.

A continuación, debe solicitar pruebas de laboratorio, como hemograma, PCR y lactato, así como grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de que el paciente necesite una transfusión.

También debe realizarse una ATC para confirmar la presencia de una disección aórtica y hacerse una idea de su localización y extensión.

Si el paciente presenta una alergia grave al contraste o una insuficiencia renal importante, puede solicitar en su lugar una angiografía por RM, o ARM.Hablemos de los posibles hallazgos en las imágenes.

En primer lugar, se podía ver un diámetro aórtico normal con un solo lumen y sin evidencia de disección. En este caso, considere un diagnóstico alternativo.Volvamos a las imágenes.

A continuación, la ATC o la ARM pueden mostrar un colgajo intraluminal y una doble luz que afecten sólo a la aorta ascendente o tanto a la aorta ascendente como a la descendente.

Si este es el caso, puede confirmar su diagnóstico de una disección aórtica tipo A de Stanford. Se trata de una urgencia quirúrgica, por lo que su siguiente paso es obtener una consulta quirúrgica urgente para evaluar una reparación quirúrgica inmediata.

Volvamos a las imágenes por última vez. Si la ATC o la ARM muestran un colgajo intraluminal y doble luz sólo en la aorta descendente, puede hacer el diagnóstico de disección aórtica tipo B de Stanford.

El tratamiento de estas disecciones depende de la presencia o ausencia de complicaciones, por lo que el siguiente paso es evaluar si hay complicaciones como dolor incontrolado, expansión rápida del desgarro, rotura aórtica o signos de mala perfusión de órganos terminales, como déficit neurológico focal, dolor abdominal, insuficiencia renal o análisis que revelen niveles elevados de creatinina sérica o lactato.

En los casos no complicados, inicie el tratamiento médico para el control estricto de la presión arterial con betabloqueantes i.v.

o antagonistas del calcio. La disminución de la presión arterial ayudará a reducir el esfuerzo cortante en la pared aórtica y, con suerte, evitará que la disección aórtica se expanda Por otro lado, si su paciente presenta complicaciones, o si en algún momento su presentación se complica, debe solicitar una consulta quirúrgica urgente para una reparación endovascular.Resumen rápido: las disecciones aórticas se definen como el desgarro de la pared aórtica que crea un colgajo intraluminal y un lumen doble, típicamente asociado a una hipertensión no controlada de larga duración.

En primer lugar, realice una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, luego evalúe con una ETE para confirmar el diagnóstico y envíelo para una reparación quirúrgica urgente.

Cuando se trata de pacientes estables, necesitan una ATC o una ARM para confirmar el diagnóstico. Las disecciones de tipo A requieren una consulta quirúrgica urgente para su reparación quirúrgica.

Por otro lado, para las disecciones de tipo B, hay que comprobar si hay complicaciones; los casos no complicados pueden tratarse con terapia médica para un control agresivo de la presión arterial con betabloqueantes i.v.

o antagonistas del calcio, mientras que los casos complicados necesitan una consulta quirúrgica urgente para una reparación endovascular.