Colecistitis: ciencias clínicas

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La colecistitis aguda es una inflamación repentina de la vesícula biliar, generalmente causada por afecciones que dificultan la salida de la bilis.
Piense en el árbol biliar como uno de los muchos sistemas de tuberías del cuerpo. La interrupción de la salida de la bilis aumenta la presión dentro de la vesícula biliar, lo que provoca estasis biliar.
Esto, a su vez, puede provocar complicaciones como inflamación, infección, gangrena y perforación. La colecistitis aguda suele estar relacionada con un cálculo, lo que se denomina colecistitis litiásica.
Sin embargo, la inflamación de la vesícula biliar también puede producirse sin cálculos, lo que se conoce como colecistitis acalculosa.Al evaluar a un paciente con sospecha de colecistitis aguda, primero debe determinar si el paciente está estable o inestable mediante una evaluación ABCDE.

Unstable branch0:43–4:06

Si el paciente está inestable, debe estabilizarlo primero, lo que significa que es posible que tenga que intubarlo, establecer un acceso intravenoso o administrarle líquidos antes de continuar con la evaluación.Después de completar esos pasos importantes, debe obtener un historial y un examen físico, así como analítica con hemograma, VSG, PCR y PMC, que incluya FA, GGT, ALT, AST y bilirrubina total; también obtener lactato, y cultivos de sangre, así como amilasa y lipasa para descartar afectación pancreática.
La anamnesis suele revelar síntomas como náuseas, vómitos y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigástrico que puede irradiarse al hombro o la escápula; los síntomas suelen aparecer tras ingerir una comida rica en grasas.
En un examen físico, puede encontrar signos como sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho, con un signo de Murphy positivo.
Puede provocar el signo de Murphy palpando el cuadrante superior derecho mientras pide al paciente que respire profundamente.
Si el dolor interrumpe la inspiración, el signo de Murphy se considera positivo. Otros hallazgos en la exploración física son ictericia, fiebre y signos de inestabilidad hemodinámica como taquicardia e hipotensión.
Estos signos sistémicos son más frecuentes en las personas con enfermedad grave. Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis y elevación de la VSG y la PCR, que son signos de inflamación; FA y GGT elevadas, que se asocian a lesiones hepáticas y de las vías biliares; y lactato elevado, que indica hipoxia tisular y apunta a una enfermedad grave.
Algunos pacientes también pueden presentar elevaciones leves de ALT, AST y bilirrubina total, mientras que las elevaciones graves podrían indicar el desarrollo de una afectación más extensa que lleve a la obstrucción del sistema biliar.
Aunque los hemocultivos suelen extraerse en estos pacientes, no están disponibles inmediatamente y no pueden ayudar a establecer el diagnóstico, pero se utilizan para ayudar a orientar la cobertura antibiótica.
El siguiente paso es empezar a darles cuidados de soporte, lo que implica seguir administrándoles líquidos por vía intravenosa, antibióticos empíricos, analgésicos y reposo intestinal.A continuación, se puede pasar al diagnóstico por imagen, que suele consistir en una ecografía a pie de cama en un paciente crítico o, posiblemente, una TC.
En la ecografía, estos pacientes suelen presentar signos de colecistitis complicada, como gangrena, que se observa como contornos irregulares de la mucosa de la vesícula biliar y posiblemente delaminación.
Además, la ecografía podría mostrar signos de perforación de la vesícula biliar, como gas dentro de la vesícula o el abdomen, y posiblemente grandes acumulaciones de líquido periquístico.
En un paciente agudamente enfermo que no pueda dar una buena anamnesis, puede realizarse una TC del abdomen y la pelvis para ayudar a identificar el origen de la inestabilidad.
Si las imágenes muestran signos de gangrena o perforación de la vesícula biliar, consulte al equipo quirúrgico para una colecistectomía urgente o un drenaje percutáneo.
Sin embargo, si no hay signos de enfermedad de la vesícula biliar, debe considerar un diagnóstico alternativo.Ahora que hemos terminado con los pacientes inestables, pasemos a los estables.

Stable branch4:06–5:54

Cuando se trata de individuos estables, la urgencia es menor, por lo que se dispone de más tiempo para obtener el historial y la exploración física, y realizar las pruebas de laboratorio, como hemograma, VSG, PCR, PMC, lactato y amilasa y lipasa.
La anamnesis suele revelar la aparición de los síntomas después de ingerir una comida rica en grasas. El paciente puede referir un dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigástrico que puede irradiarse al hombro o la escápula, así como náuseas o vómitos.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: Durante la anamnesis, hay que estar atento a los factores de riesgo que predisponen a padecer una enfermedad de la vesícula biliar.
Entre ellas se incluyen las personas biológicamente femeninas, las que padecen obesidad o han sufrido una pérdida rápida de peso, así como las mayores de 40 años.
Por último, hay algunos estados fisiopatológicos y enfermedades que pueden predisponer a los pacientes a padecer enfermedades de la vesícula biliar, como el embarazo, o infecciones víricas como el VIH/SIDA.En cuanto a la exploración física, suele revelar sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho con signo de Murphy positivo.
Otros posibles hallazgos en el examen son ictericia, fiebre y taquicardia. Por último, las pruebas de laboratorio pueden revelar leucocitosis, elevación de la VSG y la PCR, así como elevación de las pruebas de función hepática.
Si el paciente tiene un lactato elevado, podría ser un indicio de que tiene una complicación como una vesícula gangrenosa o una afección más grave como una colangitis ascendente.
Algunos pacientes también pueden presentar niveles elevados de ALT, AST y bilirrubina total.Si, basándose en la anamnesis y la exploración física, sospecha una colecistitis, inicie cuidados de soporte antes de realizar ninguna prueba diagnóstica.

Supportive care5:54–6:14

Esto incluye reposo intestinal, líquidos intravenosos, antibióticos empíricos y tratamiento del dolor. Además, realice exámenes abdominales seriados para evaluar si el paciente está empeorando.

Imaging6:14–8:26

El siguiente paso es solicitar imágenes. Cuando se sospecha una patología de la vesícula biliar, la ecografía es la primera opción de diagnóstico por imagen.
Los hallazgos ecográficos de la colecistitis incluyen un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de más de 3 mm, líquido periquístico y un signo ecográfico de Murphy.
Esto significa que el paciente siente dolor cuando el ecografista presiona en el cuadrante superior derecho. Si se observan cálculos en la vesícula biliar o en el conducto cístico, hablamos de colecistitis litiásica.
Sin embargo, si no hay cálculos aquí, es importante medir también el conducto biliar común para determinar si está dilatado, lo que indicaría que el cálculo ha sido expulsado de la vesícula biliar y se ha quedado atascado aguas abajo Si la ecografía tampoco muestra un cálculo aquí, entonces se trata de una colecistitis acalculosa.
Alternativamente, si la ecografía no es diagnóstica, se puede solicitar una gammagrafía hepatobiliar con ácido aminodiacético o HIDA para abreviar.
La HIDA es un estudio de medicina nuclear que utilizpa un radiomarcador intravenoso con afinidad por las células hepáticas que producen la bilis.
Tras la administración del radiomarcador, se toman una serie de imágenes para ver cómo se desplaza por el árbol hepatobiliar.
Normalmente, este radiomarcador llega al hígado y a las células productoras de bilis. Se excreta con la bilis y viaja a la vesícula biliar y luego a través de la digestión.
Si hay una obstrucción, el radiomarcador no podrá llegar a la vesícula biliar, por lo que no se visualizará en la exploración.
Hay que tener en cuenta que, cuando se sospecha una colecistitis litiásica, debe solicitarse la gammagrafía HIDA sin inyección de CCK.
La CCK, o colecistocinina, es una hormona que normalmente hace que la vesícula biliar se contraiga y libere bilis. En pacientes con sospecha de discinesia biliar, se inyecta CCK durante una gammagrafía HIDA para reproducir los síntomas, lo que resulta diagnóstico.

Calculous cholecystitis8:26–9:42

Por otra parte, en pacientes con sospecha de colecistitis litiásica, la inyección de CCK está contraindicada porque puede forzar la salida del cálculo, provocando una coledocolitiasis.
Ahora que hemos terminado con las imágenes, vamos a hablar de la colecistitis litiásica. Si usted vio signos de colecistitis y piedras en la imagen, el paciente tiene colecistitis litiásica.
El siguiente paso consiste en continuar con los cuidados de soporte, mientras que el cirujano determinará el momento de la intervención quirúrgica en función de varios factores.
Si el paciente mejora tras una breve prueba de cuidados de soporte únicamente, el cirujano puede recomendar que se le practique una colecistectomía durante su estancia en el hospital, o de forma electiva como paciente ambulatorio.
Algunos pueden optar por probar modificaciones de la dieta y medicamentos y esperar a ver si la inflamación reaparece. Sin embargo, si el paciente tiene episodios repetitivos o "ataques de vesícula", el equipo quirúrgico podría informarle de que la colecistectomía es su mejor opción.
Por otro lado, si el paciente no mejora sólo con los cuidados de soporte, o incluso presenta un empeoramiento de los signos y síntomas como fiebre, aumento del dolor o empeoramiento de los resultados de laboratorio, podría indicar una colecistitis complicada.
En este caso, el equipo quirúrgico procederá a una colecistectomía urgente. Sin embargo, tenga en cuenta que si el paciente tiene comorbilidades que impiden la cirugía, debe consultar a radiólogos intervencionistas para un posible drenaje percutáneo de la vesícula biliar.

Acalculous cholecystitis9:42–10:20

Volvamos a las imágenes. Si hay todos los signos de colecistitis, pero no hay signos de cálculos en ninguna parte en las imágenes, estamos hablando de colecistitis acalculosa.
Como antes, debe continuar con los cuidados de soporte, pero no espere a ver si el paciente mejora o no. Estos pacientes suelen requerir una colecistectomía en su primera presentación debido al mayor riesgo de complicaciones.
Si la cirugía no es posible porque el paciente tiene comorbilidades, debe consultar a radiólogos intervencionistas para un posible drenaje percutáneo de la vesícula biliar.

Review10:20–11:15

Resumen rápido: los pacientes con colecistitis aguda puede presentarse inestables o estables. Los pacientes inestables requieren una ecografía a pie de cama para diagnosticar la afección.
Deben tratarse con colecistectomía urgente o drenaje percutáneo de la vesícula biliar. Por otro lado, los pacientes estables deben recibir cuidados de soporte con líquidos intravenosos, antibióticos empíricos y analgésicos, y ser evaluados mediante ecografía o HIDA.
Si hay signos de cálculos, se habla de colecistitis litiásica. En este caso, continúe con el tratamiento de soporte y evalúe la respuesta.
Los pacientes que mejoran pueden ser tratados mediante una colecistectomía programada, mientras que los que no mejoran con los cuidados de soporte necesitan una colecistectomía urgente.
Cuando se trata de pacientes con colecistitis acalculosa, se les trata con cuidados de soporte y colecistectomía o drenaje percutáneo de la vesícula biliar.