Abordaje de la dificultad respiratoria en el postoperatorio: ciencias clínicas

La dificultad respiratoria postoperatoria puede producirse después de cualquier operación debido a problemas con las vías respiratorias y el propio parénquima pulmonar, o por disfunción de los músculos respiratorios. Si no se trata, puede ser mortal. Aunque existen muchas causas diferentes, las afecciones potencialmente mortales que debe identificar en primer lugar son el neumotórax a tensión, el síndrome de distrés respiratorio agudo o SDRA, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la embolia pulmonar. Otras causas urgentes son la atelectasia, la neumonía, el derrame pleural, el edema pulmonar, la neumonitis por aspiración y el broncoespasmo. Tenga en cuenta que cualquier causa de dificultad respiratoria postoperatoria puede poner en peligro la vida si no se trata adecuadamente, y cualquiera de estas complicaciones requiere una intervención inmediata.

Su primer paso en la evaluación de un paciente con dificultad respiratoria postoperatoria es evaluar su ABCDE. Si determina que el paciente está inestable, inicie el tratamiento agudo inmediatamente. Primero, estabilice la vía aérea. Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden requerir intubación o incluso una vía aérea quirúrgica como una cricotiroidotomía. A continuación, proporcione oxígeno suplementario y soporte con ventilación mecánica, obtenga acceso intravenoso y controle sus constantes vitales. Una vez realizados estos pasos importantes, debe realizar una historia clínica y un examen físico específicos para evaluar rápidamente si existen afecciones potencialmente mortales.

Información clínica: Independientemente de la causa, muchos pacientes presentarán signos y síntomas similares, como disnea, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia. Por lo tanto, si observa alguno de estos síntomas en un paciente postoperatorio, actúe con rapidez

Hablemos primero del neumotórax a tensión. Si el paciente requirió presión alta en la vía aérea o la colocación de una vía central, o si tenía una vía aérea difícil, y en el examen usted encuentra ausencia de ruidos pulmonares, ruidos respiratorios desiguales, hiperresonancia a la percusión y desviación traqueal, puede hacer su diagnóstico de neumotórax a tensión. Recuerde que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, por lo que debe pasar directamente al tratamiento, como la descompresión con aguja o la toracostomía con tubo.

Volvamos a la historia y al examen físico para repasar el SDRA. Los antecedentes podrían revelar un estado inflamatorio grave, como una sepsis, o una operación de alto riesgo, como una resección oncológica por cáncer. La exploración física suele revelar crepitaciones e hipoxemia grave. En este caso, debería pensar en el SDRA. El siguiente paso es obtener una gasometría arterial y una radiografía de tórax. La ABG mostrará hipoxemia y acidosis o alcalosis respiratoria, dependiendo del grado de enfermedad del paciente. La radiografía de tórax mostrará graves infiltrados pulmonares bilaterales. Estos hallazgos indican SDRA, por lo que tendrá que proporcionar presión positiva intubando al paciente, lo que recluta más alvéolos y mejora el intercambio gaseoso.

A continuación, vamos a repasar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Su paciente puede tener antecedentes de intubación difícil, obesidad, apnea obstructiva del sueño, anafilaxia o inflamación o hematoma postoperatorio de los tejidos blandos. Además, las intervenciones quirúrgicas en el tiroides y la paratiroides pueden dañar el nervio laríngeo recurrente y provocar parálisis de las cuerdas vocales y laringoespasmo. Aquí hay que examinarles rápidamente el cuello y la orofaringe. Si observa angioedema de la lengua, hinchazón orofaríngea e hinchazón de la cara o el cuello, y oye estridor debido a hinchazón laríngea, puede hacer su diagnóstico de obstrucción de las vías respiratorias superiores.

Pasemos a nuestra última afección potencialmente mortal, la embolia pulmonar. Su paciente puede tener antecedentes de hipercoagulopatía, que puede deberse a una enfermedad subyacente como una neoplasia o una operación reciente. El examen físico mostrará signos de colapso respiratorio, incluyendo hipoxemia e hiperventilación, debido al desajuste V/Q. También puede observarse un colapso hemodinámico debido a la hipertensión pulmonar, que provoca síntomas como cianosis, taquicardia, arritmias y, si es lo suficientemente grave, hipotensión. Si alguno de estos hallazgos está presente, considere la posibilidad de una embolia pulmonar. El siguiente paso es solicitar una angiografía por TC del tórax para visualizar cualquier defecto de llenado en las arterias pulmonares, lo que confirmará su diagnóstico.

Hablemos de los pacientes estables. Incluso si en la evaluación inicial el paciente está estable, siempre se debe actuar para determinar rápidamente la etiología de la dificultad respiratoria postoperatoria, ya que incluso las causas urgentes pueden evolucionar a condiciones potencialmente mortales si no se tratan adecuadamente.

El primer paso en la evaluación de un paciente estable es obtener una historia clínica y un examen físico específicos. Además, considere una GA, que no siempre es necesaria para hacer su diagnóstico, pero puede facilitar el estudio. También puede considerar otros laboratorios, como un hemograma, dependiendo de la situación. Por último, en todos los pacientes, obtenga una radiografía de tórax.

La causa más frecuente de dificultad respiratoria postoperatoria es la atelectasia. Supongamos que usted tiene un paciente postoperatorio reciente que refiere tos con o sin expectoración, y disnea. En la exploración, observará una disminución de la expansión torácica y una respiración superficial, así como una disminución de los ruidos respiratorios y crepitantes en la auscultación. La GA mostrará a menudo hipoxemia, mientras que la radiografía de tórax mostrará aumento de la opacificación, desplazamiento de las fisuras pulmonares, estrechamiento de los espacios intercostales o elevación del hemidiafragma en el lado afectado. Si observa estos hallazgos, puede diagnosticar atelectasia.