Abordaje de la dificultad respiratoria en el postoperatorio: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:02

La dificultad respiratoria postoperatoria puede producirse después de cualquier operación debido a problemas con las vías respiratorias y el propio parénquima pulmonar, o por disfunción de los músculos respiratorios.
Si no se trata, puede ser mortal. Aunque existen muchas causas diferentes, las afecciones potencialmente mortales que debe identificar en primer lugar son el neumotórax a tensión, el síndrome de distrés respiratorio agudo o SDRA, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la embolia pulmonar.
Otras causas urgentes son la atelectasia, la neumonía, el derrame pleural, el edema pulmonar, la neumonitis por aspiración y el broncoespasmo.
Tenga en cuenta que cualquier causa de dificultad respiratoria postoperatoria puede poner en peligro la vida si no se trata adecuadamente, y cualquiera de estas complicaciones requiere una intervención inmediata.Su primer paso en la evaluación de un paciente con dificultad respiratoria postoperatoria es evaluar su ABCDE.

Unstable patient1:02–2:09

Si determina que el paciente está inestable, inicie el tratamiento agudo inmediatamente. Primero, estabilice la vía aérea.
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden requerir intubación o incluso una vía aérea quirúrgica como una cricotiroidotomía.
A continuación, proporcione oxígeno suplementario y soporte con ventilación mecánica, obtenga acceso intravenoso y controle sus constantes vitales.
Una vez realizados estos pasos importantes, debe realizar una historia clínica y un examen físico específicos para evaluar rápidamente si existen afecciones potencialmente mortales.
Información clínica: Independientemente de la causa, muchos pacientes presentarán signos y síntomas similares, como disnea, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia.
Por lo tanto, si observa alguno de estos síntomas en un paciente postoperatorio, actúe con rapidezHablemos primero del neumotórax a tensión.

Tension pneumothorax2:09–2:47

Si el paciente requirió presión alta en la vía aérea o la colocación de una vía central, o si tenía una vía aérea difícil, y en el examen usted encuentra ausencia de ruidos pulmonares, ruidos respiratorios desiguales, hiperresonancia a la percusión y desviación traqueal, puede hacer su diagnóstico de neumotórax a tensión.
Recuerde que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, por lo que debe pasar directamente al tratamiento, como la descompresión con aguja o la toracostomía con tubo.
Volvamos a la historia y al examen físico para repasar el SDRA. Los antecedentes podrían revelar un estado inflamatorio grave, como una sepsis, o una operación de alto riesgo, como una resección oncológica por cáncer.

ARDS2:47–3:52

La exploración física suele revelar crepitaciones e hipoxemia grave. En este caso, debería pensar en el SDRA.
El siguiente paso es obtener una gasometría arterial y una radiografía de tórax. La ABG mostrará hipoxemia y acidosis o alcalosis respiratoria, dependiendo del grado de enfermedad del paciente.
La radiografía de tórax mostrará graves infiltrados pulmonares bilaterales. Estos hallazgos indican SDRA, por lo que tendrá que proporcionar presión positiva intubando al paciente, lo que recluta más alvéolos y mejora el intercambio gaseoso.A continuación, vamos a repasar la obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Su paciente puede tener antecedentes de intubación difícil, obesidad, apnea obstructiva del sueño, anafilaxia o inflamación o hematoma postoperatorio de los tejidos blandos.

Upper airway obstruction3:52–4:41

Además, las intervenciones quirúrgicas en el tiroides y la paratiroides pueden dañar el nervio laríngeo recurrente y provocar parálisis de las cuerdas vocales y laringoespasmo.
Aquí hay que examinarles rápidamente el cuello y la orofaringe. Si observa angioedema de la lengua, hinchazón orofaríngea e hinchazón de la cara o el cuello, y oye estridor debido a hinchazón laríngea, puede hacer su diagnóstico de obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Pasemos a nuestra última afección potencialmente mortal, la embolia pulmonar. Su paciente puede tener antecedentes de hipercoagulopatía, que puede deberse a una enfermedad subyacente como una neoplasia o una operación reciente.

Pulmonary embolism4:41–5:42

El examen físico mostrará signos de colapso respiratorio, incluyendo hipoxemia e hiperventilación, debido al desajuste V/Q.
También puede observarse un colapso hemodinámico debido a la hipertensión pulmonar, que provoca síntomas como cianosis, taquicardia, arritmias y, si es lo suficientemente grave, hipotensión.
Si alguno de estos hallazgos está presente, considere la posibilidad de una embolia pulmonar. El siguiente paso es solicitar una angiografía por TC del tórax para visualizar cualquier defecto de llenado en las arterias pulmonares, lo que confirmará su diagnóstico.
Hablemos de los pacientes estables. Incluso si en la evaluación inicial el paciente está estable, siempre se debe actuar para determinar rápidamente la etiología de la dificultad respiratoria postoperatoria, ya que incluso las causas urgentes pueden evolucionar a condiciones potencialmente mortales si no se tratan adecuadamente.

Stable patient5:42–6:32

El primer paso en la evaluación de un paciente estable es obtener una historia clínica y un examen físico específicos. Además, considere una GA, que no siempre es necesaria para hacer su diagnóstico, pero puede facilitar el estudio.
También puede considerar otros laboratorios, como un hemograma, dependiendo de la situación. Por último, en todos los pacientes, obtenga una radiografía de tórax.
La causa más frecuente de dificultad respiratoria postoperatoria es la atelectasia. Supongamos que usted tiene un paciente postoperatorio reciente que refiere tos con o sin expectoración, y disnea.

Atelectasis6:32–7:52

En la exploración, observará una disminución de la expansión torácica y una respiración superficial, así como una disminución de los ruidos respiratorios y crepitantes en la auscultación.
La GA mostrará a menudo hipoxemia, mientras que la radiografía de tórax mostrará aumento de la opacificación, desplazamiento de las fisuras pulmonares, estrechamiento de los espacios intercostales o elevación del hemidiafragma en el lado afectado.
Si observa estos hallazgos, puede diagnosticar atelectasia. Información clínica: La atelectasia se debe a una mala expansión pulmonar tras la intervención quirúrgica, que se produce debido al dolor, la inmovilidad y la somnolencia tras la anestesia.
Por eso se utiliza la espirometría incentivada para prevenir y tratar la atelectasia en casi todos los pacientes postoperatorios.
La espirometría de incentivo ayuda a expandir los pulmones durante la inspiración y fomenta la respiración profunda y la tos, lo que a su vez ayuda a movilizar y limpiar la mucosidad de las vías respiratorias.
Otra causa puede ser la neumonía. Algunos pacientes presentan fiebre en el quinto día postoperatorio o más tarde, así como dolor torácico pleurítico o tos productiva.

Pneumonia7:52–8:39

En la exploración, se puede encontrar una disminución de los ruidos respiratorios, así como estertores, crepitaciones o roncus en la auscultación.
La gasometría muestra hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria, mientras que el hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda.
Por último, una radiografía de tórax revela una consolidación o un infiltrado en el pulmón. En este punto, se puede diagnosticar neumonía.La dificultad respiratoria postoperatoria también puede estar asociada a un derrame pleural.
Supongamos que su paciente ha sido sometido a cirugía cardiotorácica o tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca, hepatopatía, insuficiencia renal o neoplasia.

Pleural effusion8:39–9:32

En la exploración, debe buscar dolor torácico inspiratorio agudo, matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y crepitantes bibasales en la auscultación.
La GA puede mostrar hipoxemia, mientras que una radiografía muestra embotamiento del ángulo costofrénico y una opacidad de líquido dependiente.
Si los hallazgos radiográficos no son claros, se puede realizar alternativamente una ecografía a pie de cama para visualizar líquido anecoico por encima del diafragma.
Si observa estos hallazgos, debe pensar en un derrame pleural. A continuación, consideremos el edema pulmonar.

Pulmonary edema9:32–11:02

Piense en un paciente con antecedentes de alguno de los siguientes factores: reanimación intensiva con líquidos, transfusión masiva, traumatismo torácico, cirugía cardiotorácica, obstrucción de las vías respiratorias superiores postextubación, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o preeclampsia.
En una exploración física, se puede esperar encontrar un aumento del trabajo respiratorio, matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones en la auscultación.
La GA mostrará hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. La radiografía de tórax revelará infiltrados pulmonares difusos, confirmando su diagnóstico de edema pulmonar.
Debe vigilar de cerca a estos pacientes. Aunque se puede empezar con ventilación no invasiva y diuresis agresiva, estos pacientes pueden evolucionar finalmente a insuficiencia respiratoria y requerir intubación.Información clínica: El edema pulmonar relacionado con la insuficiencia cardiaca puede imitar los signos y síntomas del SDRA, así que asegúrese de descartarlo, sobre todo porque el tratamiento es diferente.
En caso de edema pulmonar, se utilizarán diuréticos, que no funcionarán en el SDRA.A continuación, hablemos de la neumonitis por aspiración.

Aspiration pneumonitis11:02–12:21

Su paciente postoperatorio puede referir disfagia postextubación, ahogo, tos seca y fiebre. También es probable que el paciente presente vómitos, que a menudo se observan en el entorno hospitalario.
En la exploración, encuentra ruidos respiratorios ligeramente disminuidos y crepitantes en la auscultación. La aspiración puede revelar el contenido del estómago.
La gasometría arterial revela hipoxemia y la radiografía de tórax muestra infiltrados parcheados en uno o ambos pulmones, que suelen ser más graves en los lóbulos inferiores.
Con este cuadro clínico, se puede hacer el diagnóstico de neumonitis por aspiración, que se produce cuando la inhalación de líquidos o alimentos irrita los pulmones y provoca inflamación.
A menudo, los pacientes postoperados son especialmente vulnerables a la aspiración, porque pueden estar inmovilizados en un tablero espinal con un collarín o intoxicados, o por problemas de vaciado gastrointestinal, como en el caso de una obstrucción intestinal o una acalasia.
Si el paciente sigue aspirando, la neumonitis puede convertirse en neumonía por aspiración.Volvamos una última vez a repasar el broncoespasmo.

Bronchospasm12:21–13:28

Es posible que su paciente tenga antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, como EPOC, y se haya sometido a una broncoscopia, y que refiera opresión torácica.
También puede saber que, durante la cirugía, el paciente requirió presiones altas en las vías respiratorias con un volumen corriente bajo en la ventilación, pero a pesar de ello, seguía siendo difícil de oxigenar y tenía un CO2 teleespiratorio elevado.
En el postoperatorio, en el examen, puede encontrar sibilancias, disminución del volumen corriente y tiempo espiratorio prolongado.
La gasometría probablemente será normal, pero a veces puede mostrar hipercapnia. Del mismo modo, la radiografía de tórax puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar con desplazamiento del diafragma.
Con estos hallazgos, estamos hablando de broncoespasmo, que suele deberse a una respuesta adversa a la anestesia o a la manipulación de las vías respiratorias.
Resumen rápido: la dificultad respiratoria postoperatoria es una complicación común que puede poner en peligro la vida. Su primer paso es el ABCDE para evaluar y asegurar la vía aérea antes de iniciar su diagnóstico.

Review13:28–14:22

Si el paciente está inestable, las cuatro causas potencialmente mortales que hay que identificar rápidamente son el neumotórax a tensión, el SDRA, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la embolia pulmonar.
Si su paciente está estable, también debe considerar causas urgentes, como atelectasia, neumonía, derrame pleural, edema pulmonar, neumonitis por aspiración y broncoespasmo.
Todos estos diagnósticos requieren intervenciones inmediatas y pueden poner en peligro la vida si no se tratan adecuadamente.
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