Tuberculosis (extrapulmonar y latente): ciencias clínicas

La tuberculosis latente o TB se refiere a una afección asintomática en la que Mycobacterium tuberculosis está presente en el organismo pero es mantenida a raya por el sistema inmunitario.

Por otro lado, la tuberculosis extrapulmonar se produce cuando Mycobacterium tuberculosis afecta a órganos distintos de los pulmones. En función de los órganos afectados, la tuberculosis extrapulmonar puede subdividirse en linfadenitis tuberculosa, tuberculosis pleural, tuberculosis espinal, peritonitis tuberculosa, así como meningitis tuberculosa y tuberculosis genitourinaria.

Bien, si un paciente presenta factores de riesgo de tuberculosis, primero hay que realizar una anamnesis y un examen físico específicos. El historial puede revelar factores de riesgo de exposición a la tuberculosis, como vivir en zonas densamente pobladas, o ser residente de un albergue para personas sin hogar, un centro penitenciario o una residencia de ancianos. Su paciente también podría ser un trabajador sanitario con exposición a un paciente con TB; un familiar o contacto cercano de una persona con TB; o un viajero a un país con alta prevalencia de TB.

Además, el paciente puede tener factores de riesgo para desarrollar la enfermedad tuberculosa, como estar inmunodeprimido debido al VIH, una neoplasia o un tratamiento con inmunosupresores. También podrían tener antecedentes de tuberculosis latente.

Bien, una vez identificados los factores de riesgo de tuberculosis, el siguiente paso es evaluar los signos y síntomas de la enfermedad tuberculosa. Estos signos y síntomas suelen incluir fiebre, sudores nocturnos y tos crónica, que puede asociarse a esputo purulento o hemoptisis. También pueden presentar pérdida de peso involuntaria y debilidad corporal general.

Si estos signos y síntomas están ausentes, sospeche una infección tuberculosa latente. Su siguiente paso aquí es comprobar un ensayo de liberación de interferón-gamma o IGRA, también conocido como QuantiFERON-TB Gold, o una prueba cutánea de tuberculina.

Dato de alto rendimiento: La prueba cutánea de la tuberculina puede dar falsos positivos en personas expuestas a micobacterias no tuberculosas o vacunadas con la vacuna BCG. Por este motivo, las pruebas séricas como la prueba de liberación de interferón gamma son más específicas para Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, ninguna de estas pruebas puede diferenciar la infección latente de la enfermedad activa.

Veamos el resultado de las pruebas. Si la prueba de liberación de interferón gamma o la prueba cutánea de la tuberculina son negativas, el paciente no tiene una infección tuberculosa latente, por lo que debe plantearse un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si la prueba es positiva, solicite una radiografía de tórax para descartar una tuberculosis pulmonar. Si la radiografía de tórax muestra consolidación, cavitación en los lóbulos superiores u opacidades nodulares sospeche TB pulmonar.

Para confirmarlo, solicite una prueba de amplificación de ácidos nucleicos en esputo, o NAAT (por sus siglas en inglés), así como un frotis para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes o AFB (por sus siglas en inglés), y considere la posibilidad de realizar un cultivo de micobacterias. Si los resultados son positivos, diagnostique tuberculosis pulmonar e inicie la terapia RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol). La terapia RIPE se administra durante 2 meses, tras los cuales el paciente debe tomar isoniazida y rifampicina durante al menos 4 meses.

Por otro lado, si la radiografía de tórax no presenta signos de tuberculosis pulmonar, diagnostique una infección tuberculosa latente. En este caso, puede iniciar el tratamiento con uno de los siguientes: rifampicina diaria durante 4 meses, isoniazida más rifapentina semanal durante 3 meses, isoniazida más rifampicina diaria durante 3 meses, o monoterapia con isoniazida diaria o dos veces por semana durante 6 a 9 meses. Los regímenes de tratamiento de corta duración son eficaces, seguros y presentan mayores tasas de finalización que los más prolongados, mientras que se prefiere un régimen basado en la rifampicina debido a su menor riesgo de hepatotoxicidad que la monoterapia con isoniazida.

Ahora volvamos atrás y hablemos de los pacientes que presentan signos y síntomas de enfermedad tuberculosa. Llegados a este punto, debe sospechar que se trata de una tuberculosis activa, por lo que el siguiente paso es evaluar qué órganos están afectados.

Empecemos por la linfadenitis tuberculosa. Estos pacientes presentan linfadenopatía cervical crónica, a menudo bilateral y no sensible. También pueden tener antecedentes de fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria.

El examen físico revela ganglios linfáticos discretos, firmes y no sensibles. En este caso, sospeche una linfadenitis tuberculosa, que es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Cabe destacar que la linfadenitis tuberculosa en la región cervical se conoce como escrófula.

Información clínica: En los países no endémicos, la mayoría de los pacientes con linfadenitis tuberculosa no presentan signos de TB pulmonar activa en las radiografías de tórax. Las modalidades de diagnóstico por imagen del cuello incluyen la ecografía, la TC y la RM.

El siguiente es el derrame pleural tuberculoso. En este caso, el paciente suele referir tos y dolor torácico pleurítico, mientras que la exploración física revela matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación.

El siguiente paso es obtener una radiografía de tórax o una TC. Si encuentra derrame pleural unilateral y engrosamiento pleural, realice una toracocentesis diagnóstica. Un derrame exudativo con un recuento elevado de leucocitos con predominio linfocitario y una adenosina deaminasa o ADA elevada en el líquido pleural deben hacer sospechar un derrame pleural tuberculoso.

La siguiente es la tuberculosis espinal. Considere la posibilidad de tuberculosis espinal si su paciente tiene antecedentes de dolor de espalda y espasmos musculares. La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación de la columna vertebral, deformidad de la columna y déficits neurológicos a nivel de la deformidad.