Abordaje del aumento de la presión intracraneal: ciencias clínicas

El aumento de la presión intracraneal, o aumento de la PIC para abreviar, se refiere a la presión intracraneal superior a 20 milímetros de mercurio, que puede producirse debido a un aumento del compartimento sanguíneo, cerebral o del líquido cefalorraquídeo. Según la ley Monroe-Kellie, el volumen total de estos tres compartimentos es constante, lo que significa que un aumento de volumen en un compartimento debería provocar una disminución en los demás.

Entre las causas habituales de aumento de la PIC se encuentran la hemorragia intracraneal, el ictus isquémico, los tumores o abscesos cerebrales, o la meningitis o encefalitis.

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un aumento de la PIC, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE. Debe considerar a todos los pacientes con aumento de la PIC como inestables, por lo que debe asegurarse de estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. A veces, incluso puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como una TC craneal. Su paciente, o un familiar o amigo, suelen referir síntomas como dolor de cabeza y, en algunos casos, náuseas y vómitos. En la exploración, su paciente presentará una alteración del estado mental, más concretamente una disminución o incluso una pérdida de conciencia.

Además, asegúrese de utilizar la Escala de Coma de Glasgow, o GCS, para evaluar el nivel de consciencia del paciente mediante la evaluación de las respuestas de apertura de ojos, verbales y motoras a distintos niveles de estimulación. La escala va de 3 a 15, y un número más bajo indica un peor nivel de consciencia.

Un paciente con una puntuación de ECG de 3 no tendrá respuesta ocular, verbal o motora incluso a la estimulación más nociva, como el roce del esternón o la presión del lecho ungueal. Por otro lado, un paciente con una puntuación de GCS de 15 tendrá respuestas normales de apertura de ojos, verbales y motoras a órdenes verbales.

Además, el aumento de la presión intracraneal puede desencadenar una respuesta fisiológica conocida como tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, respiración irregular e hipertensión.

Otros hallazgos importantes son la dilatación de la pupila por hernia uncal y el papiledema por inflamación de los discos ópticos.

A continuación, una presión descendente del cerebro sobre el sexto par craneal sobre la cresta petrosa de los huesos temporales puede provocar su estiramiento y eventuales parálisis bilaterales del sexto par craneal.

Por último, dependiendo de la localización de la patología, pueden observarse déficits neurológicos focales. Por ejemplo, se puede observar una hemiparesia derecha por una hemorragia del lóbulo frontal izquierdo o un corte del campo visual izquierdo por un ictus isquémico del lóbulo occipital derecho.

Por último, la TC craneal revelará edema, posiblemente en combinación con lesiones focales, como una masa, hemorragia o infarto. También puede observarse un agrandamiento de los ventrículos cerebrales, denominado ventriculomegalia, debido a la obstrucción del flujo de salida del LCR. Esto puede ocurrir cuando la sangre del interior de los ventrículos bloquea la reabsorción del LCR en las vellosidades aracnoideas, o si hay una masa que comprime el sistema ventricular. En casos graves, estas patologías pueden causar un aumento severo de la PIC y, finalmente, provocar una hernia cerebral.

Información clínica para recordar: Existen varios tipos importantes de hernia cerebral, que pueden ser de origen supratentorial o infratentorial.

En primer lugar, vamos a centrarnos en las supratentoriales, que incluyen la hernia uncal, central y subfalcial. En la hernia uncal o tentorial, una porción del lóbulo temporal medial inferior, conocida como uncus, se desliza hacia abajo, hacia el mesencéfalo, provocando una disminución de la consciencia. Además, esto ejerce presión sobre el nervio craneal 3, llamado nervio oculomotor, provocando una pupila ipsilateral dilatada no reactiva y una alteración de los movimientos oculomotores; así como sobre el pedúnculo cerebral, lo que da lugar a una hemiparesia contralateral.

A continuación, en la hernia central, el diencéfalo, que incluye el tálamo y el hipotálamo, se desliza a través de la escotadura tentorial y provoca la compresión hacia abajo del tronco encefálico, mientras que en la hernia subfalcial, el cíngulo se hernia bajo la hoz del cerebro, comprimiendo finalmente las arterias cerebrales anteriores.

Por otro lado, una hernia infratentorial importante es la hernia amigdalina cerebelosa a través del agujero magno, que también puede causar compresión del tronco encefálico.

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un aumento de la PIC y proceder a un tratamiento médico escalonado.

Empiece colocando la cabecera de la cama a 30-45 grados y asegúrese de que la cabeza del paciente está en la línea media para optimizar el flujo venoso.