Abordaje del aumento de la presión intracraneal: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:44

El aumento de la presión intracraneal, o aumento de la PIC para abreviar, se refiere a la presión intracraneal superior a 20 milímetros de mercurio, que puede producirse debido a un aumento del compartimento sanguíneo, cerebral o del líquido cefalorraquídeo.
Según la ley Monroe-Kellie, el volumen total de estos tres compartimentos es constante, lo que significa que un aumento de volumen en un compartimento debería provocar una disminución en los demás.
Entre las causas habituales de aumento de la PIC se encuentran la hemorragia intracraneal, el ictus isquémico, los tumores o abscesos cerebrales, o la meningitis o encefalitis.

Unstable Patient 0:44–1:16

Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un aumento de la PIC, en primer lugar, realice una evaluación ABCDE.
Debe considerar a todos los pacientes con aumento de la PIC como inestables, por lo que debe asegurarse de estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
A veces, incluso puede ser necesario intubar al paciente y comenzar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga un acceso i.v.
y establezca la monitorización continua de las constantes vitales, con frecuencia cardíaca, presión arterial y pulsioximetría, así como telemetría cardíaca.

Focused H&P 1:16–5:02

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como una TC craneal.
Su paciente, o un familiar o amigo, suelen referir síntomas como dolor de cabeza y, en algunos casos, náuseas y vómitos.
En la exploración, su paciente presentará una alteración del estado mental, más concretamente una disminución o incluso una pérdida de conciencia.
Además, asegúrese de utilizar la Escala de Coma de Glasgow, o GCS, para evaluar el nivel de consciencia del paciente mediante la evaluación de las respuestas de apertura de ojos, verbales y motoras a distintos niveles de estimulación.
La escala va de 3 a 15, y un número más bajo indica un peor nivel de consciencia. Un paciente con una puntuación de ECG de 3 no tendrá respuesta ocular, verbal o motora incluso a la estimulación más nociva, como el roce del esternón o la presión del lecho ungueal.
Por otro lado, un paciente con una puntuación de GCS de 15 tendrá respuestas normales de apertura de ojos, verbales y motoras a órdenes verbales.
Además, el aumento de la presión intracraneal puede desencadenar una respuesta fisiológica conocida como tríada de Cushing, que consiste en bradicardia, respiración irregular e hipertensión.
Otros hallazgos importantes son la dilatación de la pupila por hernia uncal y el papiledema por inflamación de los discos ópticos.
A continuación, una presión descendente del cerebro sobre el sexto par craneal sobre la cresta petrosa de los huesos temporales puede provocar su estiramiento y eventuales parálisis bilaterales del sexto par craneal.
Por último, dependiendo de la localización de la patología, pueden observarse déficits neurológicos focales. Por ejemplo, se puede observar una hemiparesia derecha por una hemorragia del lóbulo frontal izquierdo o un corte del campo visual izquierdo por un ictus isquémico del lóbulo occipital derecho.
Por último, la TC craneal revelará edema, posiblemente en combinación con lesiones focales, como una masa, hemorragia o infarto.
También puede observarse un agrandamiento de los ventrículos cerebrales, denominado ventriculomegalia, debido a la obstrucción del flujo de salida del LCR.
Esto puede ocurrir cuando la sangre del interior de los ventrículos bloquea la reabsorción del LCR en las vellosidades aracnoideas, o si hay una masa que comprime el sistema ventricular.
En casos graves, estas patologías pueden causar un aumento severo de la PIC y, finalmente, provocar una hernia cerebral.
Información clínica para recordar: Existen varios tipos importantes de hernia cerebral, que pueden ser de origen supratentorial o infratentorial.
En primer lugar, vamos a centrarnos en las supratentoriales, que incluyen la hernia uncal, central y subfalcial. En la hernia uncal o tentorial, una porción del lóbulo temporal medial inferior, conocida como uncus, se desliza hacia abajo, hacia el mesencéfalo, provocando una disminución de la consciencia.
Además, esto ejerce presión sobre el nervio craneal 3, llamado nervio oculomotor, provocando una pupila ipsilateral dilatada no reactiva y una alteración de los movimientos oculomotores; así como sobre el pedúnculo cerebral, lo que da lugar a una hemiparesia contralateral.
A continuación, en la hernia central, el diencéfalo, que incluye el tálamo y el hipotálamo, se desliza a través de la escotadura tentorial y provoca la compresión hacia abajo del tronco encefálico, mientras que en la hernia subfalcial, el cíngulo se hernia bajo la hoz del cerebro, comprimiendo finalmente las arterias cerebrales anteriores.
Por otro lado, una hernia infratentorial importante es la hernia amigdalina cerebelosa a través del agujero magno, que también puede causar compresión del tronco encefálico.

Increased ICP5:02–6:32

Con estos hallazgos, se puede diagnosticar un aumento de la PIC y proceder a un tratamiento médico escalonado. Empiece colocando la cabecera de la cama a 30-45 grados y asegúrese de que la cabeza del paciente está en la línea media para optimizar el flujo venoso.
Si existe la preocupación de una hernia inminente o ya se ha producido, asegúrese de hiperventilar transitoriamente al paciente.
La hiperventilación disminuye los niveles sanguíneos de dióxido de carbono y provoca vasoconstricción, lo que a la larga disminuye el flujo sanguíneo al cerebro y reduce la PIC.
Debe realizar la hiperventilación sólo como puente a terapias adicionales porque la vasoconstricción prolongada y la disminución del flujo sanguíneo pueden causar isquemia cerebral.
Los siguientes pasos en orden de escalada terapéutica incluyen analgesia, terapia hiperosmolar, coma inducido médicamente con anestesia y parálisis.
Si está intensificando el tratamiento médico sin un plan inmediato para el quirófano, debe colocar un monitor de PIC para controlar la eficacia de los tratamientos.
Sin embargo, dependiendo de la etiología, o si ya hay indicios de herniación, como una pupila dilatada, puede omitirse la monitorización de la PIC y proceder directamente al tratamiento quirúrgico.

Hemorrhagic Lesions 6:32–7:24

Las opciones quirúrgicas incluyen una craniectomía descompresiva y la evacuación de masas o hemorragias. Por último, si hay ventriculomegalia, puede necesitar derivación del LCR, por ejemplo con un dispositivo ventricular externo.
Muy bien, ahora, su siguiente paso es determinar la causa subyacente del aumento de la PIC. En primer lugar, evalúe la TC craneal en busca de lesiones hemorrágicas.
Si identifica una lesión hemorrágica, el siguiente paso es determinar de qué tipo de hemorragia se trata. Si observa una hiperdensidad de forma biconvexa que no cruza las líneas de sutura, diagnostique hematoma epidural.
Sin embargo, si la TC muestra una hiperdensidad en forma de media luna que cruza las líneas de sutura, puede estar seguro de que se trata de un hematoma subdural.

Non-hemorrhagic Lesions 7:24–8:01

A continuación, si visualiza hiperdensidad en el espacio subaracnoideo, diagnostique hemorragia subaracnoidea. Por último, si la TC muestra hiperdensidad dentro del propio parénquima cerebral, diagnostique hemorragia intracerebral.
Ahora, volvamos atrás y echemos un vistazo a los pacientes sin lesiones hemorrágicas en la TC. En este caso, evalúe los hallazgos de la TC en busca de signos de infarto.
Entre ellos se incluyen la pérdida de diferenciación gris-blanco, que se refiere a una difuminación de los márgenes entre la materia gris y la blanca, y la hipodensidad dentro del parénquima cerebral correlacionada con un territorio vascular concreto.

Brain abscess/tumor 8:01–8:16

Por ejemplo, puede observarse una gran área de hipodensidad en la zona del cerebro irrigada por la arteria cerebral media.

Meningitis/Encephalitis8:16–9:19

Si observa estos signos, diagnostique un ictus isquémico como causa de la PIC elevada. Por otro lado, si no hay infarto, evalúe la TC en busca de una lesión de masa con realce en anillo.
Si está presente, diagnostique un tumor cerebral o un absceso como causa subyacente del aumento de la PIC. Por último, si no hay una lesión de masa con realce en anillo en la TC craneal, evalúe la presencia de edema difuso.
Si está presente, considere la meningitis o la encefalitis como causa del aumento de la PIC. A continuación, obtenga una muestra de LCR para su análisis.
Si el análisis del LCR revela un recuento elevado de leucocitos, proteínas elevadas y un cultivo o PCR positivos, diagnostique meningitis o encefalitis como causa.

Review 9:19–9:57

Recuerde, si hay una PIC elevada en el contexto de una lesión de masa, la punción lumbar está contraindicada. Información clínica para recordar: El aumento de la PIC se observa con frecuencia en la meningitis criptocócica, que se da en pacientes inmunodeprimidos como los infectados por el VIH.
El tratamiento suele requerir punciones lumbares seriadas o incluso la colocación de un dispositivo de derivación del LCR, como un drenaje ventricular externo o un drenaje lumbar.
Resumen rápido: el tratamiento del aumento de la presión intracraneal incluye terapia médica escalonada, así como monitorización de la PIC y tratamientos quirúrgicos.
Para determinar la causa subyacente, primero hay que evaluar la TC craneal del paciente en busca de lesiones hemorrágicas como un hematoma epidural, un hematoma subdural, una hemorragia subaracnoidea o una hemorragia intracerebral.
Si no se encuentra, busque un ictus isquémico. Si se descarta un ictus, hay que buscar una lesión de masa, que podría ser un tumor o un absceso.
Por último, no olvide estar atento al edema difuso, que suele observarse en la meningitis o la encefalitis.