Cáncer colorrectal: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:33

El cáncer colorrectal se refiere más comúnmente al adenocarcinoma, y suele localizarse en el colon, pero también puede encontrarse en el recto.
La presentación del cáncer colorrectal no siempre es clara, por lo que la detección precoz depende del cribado. La estadificación se basa en la clasificación TNM, lo que significa que el tamaño del tumor, la invasión de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis se tienen en cuenta a la hora de elaborar un plan de tratamiento.
Al evaluar a un paciente con signos y síntomas sugestivos de cáncer colorrectal, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:33–1:03

Si el paciente está inestable, inicie el tratamiento agudo y estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso e inicie la administración de líquidos intravenosos para la reanimación. Por último, asegúrese de controlar sus constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.Una vez realizados estos importantes pasos, debe determinar cuál es la causa de su inestabilidad.

Obstruction & perforation1:03–2:27

Los tumores localizados en el colon descendente son generalmente masas infiltrantes, lo que significa que tienden a tener forma de anillo y a afectar a toda la circunferencia de la pared colónica.
Esto provoca un estrechamiento luminal, denominado constricción en anillo de servilleta, o lesiones en núcleo de manzana por su aspecto en las imágenes.
Lo importante es que estas lesiones pueden provocar una obstrucción, lo que puede dar lugar a necrosis intestinal y perforación.
Estos pacientes suelen tener antecedentes de dolor abdominal, náuseas y vómitos; y también presentarán cambios en los hábitos intestinales, así como heces de pequeño calibre o estrechas, descritas como delgadas como un lápiz.
En un examen físico, puede encontrar distensión abdominal, y signos de peritonitis como dolor de rebote y guardia. Por último, los análisis podrían mostrar leucocitosis.
Basándose en estos hallazgos, debe sospechar una obstrucción o perforación causada por el tumor. Bien, ahora que tenemos un diagnóstico en mente hablemos de confirmar su sospecha.
El siguiente paso es solicitar una radiografía de abdomen en bipedestación. Se puede observar dilatación del intestino grueso, que indica obstrucción; y neumoperitoneo, que significa que se ha producido una perforación.
Si este es el caso, llame al equipo quirúrgico para una laparotomía urgente con resección y envíelo a patología, que proporcionará el diagnóstico final.Antes de hablar de los resultados patológicos, volvamos a la A+EF para hablar de otra forma en que el cáncer colorrectal puede causar inestabilidad.

Acute GI bleed2:27–3:58

A medida que crecen, algunos tumores se ulceran y tienen vasos sanguíneos frágiles. Si estos vasos se rompen, pueden provocar una hemorragia aguda.
Estos pacientes suelen presentar hemorragia rectal y dolor abdominal, y pueden tener antecedentes de cambios en los hábitos intestinales.
Además, en el tacto rectal puede observarse sangre macroscópica, y a veces pueden palparse masas rectales bajas. Por último, los análisis podrían mostrar anemia.
Basándose en estos hallazgos debe sospechar una hemorragia digestiva aguda causada por un tumor colorrectal. En este punto, debe tratar inmediatamente la hemorragia aguda y estabilizar al paciente.El siguiente paso lógico es confirmar su diagnóstico.
Para ello, solicite una colonoscopia con biopsia. La colonoscopia puede revelar erosión o ulceración superpuestas, masa friable, lesiones sincrónicas y hemorragia activa.
Si se observan estos signos, eso significaría que el paciente tiene un tumor que ha provocado una hemorragia. El siguiente paso es realizar una biopsia para evaluar los resultados patológicos y determinar si la masa es maligna o benigna.Echemos un vistazo a los resultados patológicos tanto de los pacientes con perforación, como de aquellos con hemorragia activa.
La biopsia que muestra malignidad conduce al diagnóstico de cáncer colorrectal. Sin embargo, si no hay malignidad, considere un diagnóstico alternativo.Ahora que los pacientes inestables están diagnosticados, hablemos de los pacientes estables.

Stable patient3:58–5:28

El primer paso en este caso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como pruebas de laboratorio como un hemograma.
En la actualidad, los pacientes pueden presentar o no síntomas evidentes de cáncer de colon.En primer lugar, los pacientes sintomáticos suelen referir cambios en los hábitos intestinales, hemorragia rectal y pérdida de peso.
En un examen físico, puede encontrar una masa abdominal palpable, distensión abdominal o sensibilidad. En un tacto rectal, es posible que se observe sangre macroscópica o que se palpen masas rectales bajas.
Por último, los análisis podrían mostrar signos de anemia.Por otro lado, los pacientes asintomáticos pueden acudir por varios motivos.
En primer lugar, pueden tener un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces o en la prueba inmunoquímica fecal.
Luego, pueden venir por una colonoscopia de cribado positiva. Por último, podrían tener una anemia ferropénica que requiera más estudios.
En cualquier caso, la exploración física suele ser normal, mientras que las pruebas de laboratorio también pueden mostrar signos de anemia.Dato de alto rendimiento: Algunos cánceres colorrectales surgen de mutaciones genéticas que pueden estar asociadas a síndromes de cáncer.
Por lo tanto, asegúrese de evaluar los antecedentes familiares de síndromes como la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Peutz-Jeghers, el síndrome de poliposis juvenil, el síndrome de Gardner, el síndrome de Turcot y el síndrome de Lynch.

Colonoscopy + biopsy5:28–6:32

Tanto con los pacientes sintomáticos como con los asintomáticos, se debe realizar una colonoscopia con biopsia para encontrar la causa de sus síntomas o de las pruebas de cribado positivas.
La colonoscopia es la prueba diagnóstica más precisa, ya que permite localizar y biopsiar lesiones en todo el intestino grueso, detectar neoplasias sincrónicas y extirpar pólipos.
Si no se puede realizar una colonoscopia completa debido a la obstrucción, es posible que necesiten una intervención quirúrgica para resecar la masa obstructiva, y el cirujano puede realizar una colonoscopia en el quirófano si es necesario.Lógicamente, si no hay masas o signos de cáncer colorrectal en la colonoscopia, o si los resultados de la biopsia son negativos, considere un diagnóstico alternativo.
Ahora bien, la inmensa mayoría de los cánceres colorrectales son masas endoluminales que surgen de la mucosa y protruyen hacia la luz.
Pueden ser de naturaleza exofítica o polipoide, y pueden ser friables, necróticas o ulceradas con hemorragia asociada. Además, la biopsia es positiva para malignidad.

Colon cancer6:32–9:46

Una vez realizado el diagnóstico de cáncer de colon, se puede pasar a la estadificación TNM con una TC de tórax, abdomen y pelvis.
La estadificación del cáncer se basa en el sistema TNM, que significa tamaño y extensión del tumor, diseminación a los ganglios linfáticos y metástasis o diseminación a partes distantes del cuerpo.
El tratamiento depende del estadio TNM. En general, los cánceres en estadios iniciales pueden resecarse con cirugía, mientras que los cánceres en estadios avanzados pueden requerir diferentes combinaciones de quimioterapia, radioterapia y cirugía cuando sea posible.
Junto a la estadificación TNM, debe obtener el antígeno carcinoembrionario, o CEA, para obtener una línea de base, que le ayudará a seguir si el tratamiento está funcionando o no en el futuro, así como si hay una recurrencia.Veamos cómo influye la estadificación en el tratamiento.
Lo principal que hay que determinar es si hay o no metástasis a distancia. Si no hay metástasis a distancia, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección.Antes de someterse a la operación, compruebe si el tumor es pequeño y localizado, es decir, si se limita a la superficie interna del intestino y sólo afecta a las capas mucosa y submucosa; o localmente avanzado, es decir, si el tumor se está extendiendo a órganos o ganglios linfáticos cercanos.
Los tumores pequeños y localizados pueden someterse directamente a resección quirúrgica. Además de la cirugía, es importante enviar la masa resecada para confirmación patológica de márgenes claros y evaluación de los ganglios linfáticos circundantes.
Si los márgenes no están limpios o hay células cancerosas en los ganglios linfáticos, el paciente debe empezar a recibir quimioterapia adyuvante tras la resección para eliminar las células cancerosas restantes.
Por otra parte, los tumores localmente avanzados requieren primero una terapia neoadyuvante. Esto significa que serán tratados con quimioterapia o quimiorradiación para intentar reducir el tamaño del tumor y destruir cualquier célula cancerosa en los ganglios linfáticos.
Tras la terapia neoadyuvante, pueden someterse a resección quirúrgica y, si es necesario, a quimioterapia adyuvante. Volvamos a la estadificación y hablemos de los pacientes con metástasis a distancia.
Si hay metástasis a distancia, algunos casos aún pueden considerarse resecables. Esto incluye a los pacientes con metástasis limitadas al hígado o los pulmones.
En este caso, el paciente puede pasar directamente a la resección quirúrgica del tumor primario y las metástasis. Desgraciadamente, la mayoría de los casos se consideran irresecables, por lo que el tratamiento debe iniciarse con quimioterapia.
Una vez finalizado el ciclo completo de quimioterapia, puede repetirse la TC o la RM para evaluar si el tumor ha respondido a ella.
Esto se denomina "reajuste" Si las áreas de metástasis se han reducido lo suficiente como para que se hubieran considerado resecables en un principio, y el paciente es un candidato quirúrgico desde el punto de vista de su estado funcional, el siguiente paso es la resección quirúrgica del tumor y de cualquier enfermedad metastásica.
Sin embargo, si no responden al tratamiento, puede cambiar a regímenes de quimioterapia de segunda línea o inmunoterapia; además, inicie cuidados de apoyo y considere la posibilidad de proporcionar cuidados paliativos al paciente.
Información clínica: Aunque haya enfermedad metastásica irresecable, si el paciente presenta un riesgo elevado de obstrucción o hemorragia, puede considerarse la cirugía paliativa, incluso antes de la quimioterapia.

Rectal cancer9:46–12:16

Volvamos a la colonoscopia. Si el tumor se encuentra en el recto, se puede confirmar el diagnóstico de cáncer rectal.
En la colonoscopia, la masa tiene el mismo aspecto que el cáncer de colon. Así que es endoluminal, exofítico y polipoide, con posible hemorragia y necrosis, así como biopsia positiva para malignidad.
Como antes, el siguiente paso consiste en la estadificación TNM con TC de tórax, abdomen y pelvis. Además, se debe obtener una RM de la pelvis para el cáncer rectal con el fin de estadificar localmente la profundidad de la invasión transmural, evaluar la presencia o ausencia de invasión en las estructuras adyacentes y observar la presencia de cualquier afectación ganglionar perirrectal.
En los pacientes que no pueden someterse a una RM, como los que llevan marcapasos, puede utilizarse la ecografía transrectal para estadificar la profundidad de la invasión y los ganglios.
Por último, pida un CEA para obtener un valor de referencia.Repasemos primero el tratamiento para pacientes sin metástasis a distancia.
Los tumores rectales pequeños y localizados pueden resecarse mediante escisión transanal endoscópica, escisión local o resección quirúrgica.
Por otro lado, los tumores localmente avanzados requieren terapia neoadyuvante antes que cualquier otra cosa. Una vez finalizado el tratamiento, deberá evaluar su efecto con una proctoscopia y, posiblemente, con otra resonancia magnética para reestadificar el tumor.
Si hay una respuesta positiva, el tumor no aumenta significativamente de tamaño y no hay indicios de nueva enfermedad metastásica, llame al equipo quirúrgico para una posible resección.
Después de la cirugía, si los márgenes no están limpios o hay células cancerosas en los ganglios linfáticos, el paciente debe empezar a recibir quimioterapia adyuvante.Por último, repasemos los pacientes con metástasis a distancia.
Algunos casos pueden considerarse resecables, como los pacientes con metástasis limitadas en el hígado o los pulmones, por lo que pueden someterse a una resección quirúrgica del tumor primario y las metástasis.
Por otra parte, en los casos irresecables debe iniciarse la quimioterapia.Una vez finalizado el ciclo completo de quimioterapia, se puede evaluar la respuesta volviendo a estadificar el tumor.
Si hay una respuesta positiva, es decir, si las áreas de metástasis se han reducido lo suficiente, el siguiente paso es la resección quirúrgica.
Sin embargo, si la respuesta al tratamiento es mínima o nula, hay que considerar la posibilidad de cambiar a regímenes de quimioterapia de segunda línea o inmunoterapia, así como cuidados de apoyo y paliativos.

Review12:16–13:35

Resumen rápido: el cáncer colorrectal se refiere más comúnmente al adenocarcinoma. La presentación del cáncer colorrectal no siempre es clara, por lo que la detección precoz depende del cribado.
Los casos inestables pueden deberse a obstrucción o perforación, que debe evaluarse con una radiografía abdominal seguida de laparotomía urgente y resección para biopsia por escisión; o debido a hemorragia digestiva aguda, que debe abordarse y luego evaluarse con colonoscopia y biopsia.
Una vez tratada la complicación del cáncer colorrectal, deben evaluarse los resultados de la biopsia para confirmar el diagnóstico.
Cuando se trata de pacientes estables, pueden pasar directamente a la colonoscopia y la biopsia para hacer un diagnóstico.
El cáncer colorrectal debe estadificarse mediante TC de tórax, abdomen y pelvis, y tratarse según el estadio TNM. En general, los tumores pequeños y localizados pueden resecarse con cirugía, mientras que los tumores localmente avanzados suelen necesitar terapia neoadyuvante antes de la resección quirúrgica.
Después de la cirugía, si los márgenes no están despejados o hay células cancerosas en los ganglios linfáticos, comience la quimioterapia adyuvante.
Por último, los pacientes con metástasis a distancia pueden requerir diferentes combinaciones de quimioterapia, radioterapia y cirugía cuando sea posible, así como cuidados de apoyo y paliativos.
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