Abordaje de la lesión torácica penetrante: ciencias clínicas

Las lesiones torácicas penetrantes son un tipo peligroso de traumatismo que suele producirse por heridas de bala, apuñalamiento y empalamiento. En todo paciente que presente una lesión penetrante en el tórax, debe tener una alta sospecha clínica de lesiones potencialmente mortales en el corazón, los pulmones y los grandes vasos. El diagnóstico oportuno y la intervención inmediata son fundamentales para reducir la morbilidad y la mortalidad. En la práctica clínica, la mayoría de las lesiones torácicas penetrantes pueden tratarse sin cirugía, pero si no se tratan, incluso una herida leve puede resultar mortal en poco tiempo.

El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una lesión torácica penetrante es realizar una encuesta primaria mediante la evaluación de su ABCDE, que le ayudará a determinar si el paciente está estable o inestable. Empiece por evaluar y asegurar las vías respiratorias. Estabilice la columna vertebral con un collarín para inmovilizar la columna, teniendo en cuenta que la médula espinal podría estar lesionada por el traumatismo penetrante. Si es necesario, intube o cree una vía aérea quirúrgica como una cricotiroidotomía. A continuación, compruebe la respiración, asegúrese de que la ventilación es adecuada, proporcione oxígeno suplementario y ausculte los pulmones en busca de ruidos respiratorios bilaterales.

A continuación, obtenga dos vías intravenosas de gran calibre o una vía intraósea e inicie la reanimación con líquidos, incluida la transfusión de hemoderivados si se sospecha una hemorragia masiva. Al mismo tiempo, se controlan continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno. A continuación, evalúe la discapacidad, o el estado neurológico, calculando el GCS del paciente, y realice un examen pupilar y un examen neurológico. Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión. Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia.

Hablemos primero de los pacientes inestables. Una vez que haya completado la encuesta primaria e iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es realizar la encuesta secundaria, que es un examen físico de pies a cabeza. El objetivo del estudio secundario es buscar lesiones potencialmente mortales y signos de colapso hemodinámico inminente. En la práctica clínica, también se realizan pruebas complementarias como análisis de laboratorio y diagnóstico por imagen durante el reconocimiento secundario, pero un examen físico exhaustivo es la herramienta más importante para ayudarle a identificar la lesión potencialmente mortal en este tipo de traumatismo.

La primera condición a buscar es el neumotórax a tensión. La exploración física revelará típicamente hipotensión, distensión venosa yugular y desviación traqueal, así como ausencia de ruidos pulmonares a la auscultación y resonancia a la percusión de la pared torácica. Dependiendo de la lesión, podría incluso verse una herida abierta en el pecho por succión. Estas son las características clásicas de un neumotórax a tensión, que se produce cuando la lesión penetrante desgarra el revestimiento pleural de la cavidad torácica creando un efecto de "válvula unidireccional".

El aire entra por el desgarro y se acumula en el espacio pleural con cada respiración. A medida que la cavidad se llena con el aire atrapado, el pulmón se comprime y el mediastino es empujado hacia el lado opuesto. Si no se trata, las estructuras mediastínicas, como la vena cava inferior y el corazón, se comprimen aún más, lo que provoca una marcada disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco, con el consiguiente shock obstructivo. Recuerde que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, por lo que debe pasar directamente al tratamiento, como la descompresión con aguja o la toracostomía con tubo.

Hablemos del hemotórax masivo. Esto suele ocurrir cuando se produce una lesión en una estructura cardiovascular importante, como el corazón, los grandes vasos o las arterias intercostales, y puede conducir rápidamente a que al menos un tercio del volumen sanguíneo del paciente se acumule en la cavidad torácica En la exploración, se puede esperar encontrar hipotensión, disminución de los ruidos pulmonares en la auscultación y matidez a la percusión sobre el lado afectado. Si estos son sus hallazgos, considere un hemotórax.

Su siguiente paso es obtener una evaluación focalizada ampliada con ecografía en traumatismos, o e-FAST, que normalmente mostrará líquido denso dentro de la cavidad pleural. A continuación, coloque un tubo de toracostomía de inmediato para drenar la sangre y que el pulmón pueda inflarse.

Una salida inmediata de sangre superior a 1500 mililitros es diagnóstica de un hemotórax masivo. Se trata de una urgencia quirúrgica que requiere una intervención quirúrgica inmediata

Pasemos al taponamiento cardíaco. Se produce cuando la sangre se acumula en el saco pericárdico. A medida que la sangre llena el espacio pericárdico, restringe y presiona el corazón, disminuyendo su capacidad de llenado y, en última instancia, reduciendo el gasto cardíaco.

Y como el espacio pericárdico es relativamente pequeño, incluso una pequeña acumulación de sangre puede provocar rápidamente un shock cardiogénico.

Por lo tanto, en el examen, es probable que encuentre la tríada de Beck, es decir, hipotensión, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos apagados. Esto debería llevarle a considerar un taponamiento cardíaco. A continuación, obtenga una e-FAST para visualizar el líquido dentro del pericardio.