Abordaje de la lesión torácica penetrante: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:43

Las lesiones torácicas penetrantes son un tipo peligroso de traumatismo que suele producirse por heridas de bala, apuñalamiento y empalamiento.
En todo paciente que presente una lesión penetrante en el tórax, debe tener una alta sospecha clínica de lesiones potencialmente mortales en el corazón, los pulmones y los grandes vasos.
El diagnóstico oportuno y la intervención inmediata son fundamentales para reducir la morbilidad y la mortalidad. En la práctica clínica, la mayoría de las lesiones torácicas penetrantes pueden tratarse sin cirugía, pero si no se tratan, incluso una herida leve puede resultar mortal en poco tiempo.El primer paso en la evaluación de un paciente que presenta una lesión torácica penetrante es realizar una encuesta primaria mediante la evaluación de su ABCDE, que le ayudará a determinar si el paciente está estable o inestable.

Acute Management0:43–2:08

Empiece por evaluar y asegurar las vías respiratorias. Estabilice la columna vertebral con un collarín para inmovilizar la columna, teniendo en cuenta que la médula espinal podría estar lesionada por el traumatismo penetrante.
Si es necesario, intube o cree una vía aérea quirúrgica como una cricotiroidotomía. A continuación, compruebe la respiración, asegúrese de que la ventilación es adecuada, proporcione oxígeno suplementario y ausculte los pulmones en busca de ruidos respiratorios bilaterales.
A continuación, obtenga dos vías intravenosas de gran calibre o una vía intraósea e inicie la reanimación con líquidos, incluida la transfusión de hemoderivados si se sospecha una hemorragia masiva.
Al mismo tiempo, se controlan continuamente las constantes vitales, como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.
A continuación, evalúe la discapacidad, o el estado neurológico, calculando el GCS del paciente, y realice un examen pupilar y un examen neurológico.
Por último, exponga al paciente quitándole toda la ropa y los vendajes para asegurarse de que no se pasa por alto ninguna lesión.
Tras examinar al paciente, colóquele una manta caliente para evitar la hipotermia. Hablemos primero de los pacientes inestables.
Una vez que haya completado la encuesta primaria e iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es realizar la encuesta secundaria, que es un examen físico de pies a cabeza.

Unstable Patient2:08–2:48

El objetivo del estudio secundario es buscar lesiones potencialmente mortales y signos de colapso hemodinámico inminente.
En la práctica clínica, también se realizan pruebas complementarias como análisis de laboratorio y diagnóstico por imagen durante el reconocimiento secundario, pero un examen físico exhaustivo es la herramienta más importante para ayudarle a identificar la lesión potencialmente mortal en este tipo de traumatismo.La primera condición a buscar es el neumotórax a tensión.
La exploración física revelará típicamente hipotensión, distensión venosa yugular y desviación traqueal, así como ausencia de ruidos pulmonares a la auscultación y resonancia a la percusión de la pared torácica.

Tension Pneumothorax2:48–4:05

Dependiendo de la lesión, podría incluso verse una herida abierta en el pecho por succión. Estas son las características clásicas de un neumotórax a tensión, que se produce cuando la lesión penetrante desgarra el revestimiento pleural de la cavidad torácica creando un efecto de "válvula unidireccional".
El aire entra por el desgarro y se acumula en el espacio pleural con cada respiración. A medida que la cavidad se llena con el aire atrapado, el pulmón se comprime y el mediastino es empujado hacia el lado opuesto.
Si no se trata, las estructuras mediastínicas, como la vena cava inferior y el corazón, se comprimen aún más, lo que provoca una marcada disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco, con el consiguiente shock obstructivo.
Recuerde que el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, por lo que debe pasar directamente al tratamiento, como la descompresión con aguja o la toracostomía con tubo.
Hablemos del hemotórax masivo. Esto suele ocurrir cuando se produce una lesión en una estructura cardiovascular importante, como el corazón, los grandes vasos o las arterias intercostales, y puede conducir rápidamente a que al menos un tercio del volumen sanguíneo del paciente se acumule en la cavidad torácica En la exploración, se puede esperar encontrar hipotensión, disminución de los ruidos pulmonares en la auscultación y matidez a la percusión sobre el lado afectado.

Massive Hemothorax4:05–5:14

Si estos son sus hallazgos, considere un hemotórax. Su siguiente paso es obtener una evaluación focalizada ampliada con ecografía en traumatismos, o e-FAST, que normalmente mostrará líquido denso dentro de la cavidad pleural.
A continuación, coloque un tubo de toracostomía de inmediato para drenar la sangre y que el pulmón pueda inflarse. Una salida inmediata de sangre superior a 1500 mililitros es diagnóstica de un hemotórax masivo.
Se trata de una urgencia quirúrgica que requiere una intervención quirúrgica inmediataPasemos al taponamiento cardíaco. Se produce cuando la sangre se acumula en el saco pericárdico.

Cardiac Tamponade5:14–6:32

A medida que la sangre llena el espacio pericárdico, restringe y presiona el corazón, disminuyendo su capacidad de llenado y, en última instancia, reduciendo el gasto cardíaco.
Y como el espacio pericárdico es relativamente pequeño, incluso una pequeña acumulación de sangre puede provocar rápidamente un shock cardiogénico.
Por lo tanto, en el examen, es probable que encuentre la tríada de Beck, es decir, hipotensión, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos apagados.
Esto debería llevarle a considerar un taponamiento cardíaco. A continuación, obtenga una e-FAST para visualizar el líquido dentro del pericardio.
El líquido anormal en el pericardio confirma el diagnóstico de taponamiento cardíaco. El tratamiento consiste en drenar el líquido pericárdico con una pericardiocentesis, que puede realizarse a pie de cama, o una ventana pericárdica en el quirófano.
Información clínica: Cualquier traumatismo dentro de la "caja cardiaca", que está delimitada por las clavículas y la escotadura esternal superiormente, el margen costal inferiormente y las líneas del pezón lateralmente, puede indicar una lesión cardiaca grave.

Stable Patient6:32–7:24

Ahora que ya nos hemos ocupado de las afecciones potencialmente mortales, hablemos de otras lesiones urgentes que puede encontrar en un paciente estable.
A diferencia de las afecciones que ponen en peligro la vida de forma inmediata, las lesiones urgentes en un paciente estable pueden no ser tan evidentes en la exploración física inicial.
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y el uso adecuado de estudios complementarios. Si se pasan por alto, estas lesiones pueden aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad.
El primer paso consiste en realizar un estudio secundario detallado y obtener pruebas complementarias como análisis de sangre (grupo sanguíneo y pruebas cruzadas), hemograma, PCR, lactato, análisis de orina y análisis toxicológico de orina.

Tracheobronchial and Esophageal Injury7:24–8:34

Además, pruebas diagnósticas como una radiografía de tórax pueden ayudarle a acotar su diagnóstico diferencial. Para empezar, exploremos las lesiones del árbol traqueobronquial o del esófago torácico.
En la exploración, se pueden encontrar crepitaciones alrededor de la cara, el cuello o el tórax y, en casos graves, hemoptisis o cianosis.
La radiografía de tórax probablemente revelará neumomediastino y enfisema subcutáneo, que son preocupantes para un árbol traqueobronquial o una lesión esofágica.
Para diferenciarlas, realice una broncoscopia y obtenga un esofagrama con contraste. Si en la broncoscopia se visualiza directamente la lesión de las vías respiratorias, se puede confirmar el diagnóstico de lesión traqueobronquial.
Por otro lado, si el esofagrama revela extravasación de contraste del esófago, eso es una lesión esofágica. Tenga en cuenta que la tráquea y el esófago están muy próximos entre sí dentro del tórax, por lo que si uno está lesionado es probable que el otro también lo esté; las lesiones traqueobronquiales también pueden asociarse a neumotórax y fuga de aire.

Parenchymal Lung Injury8:34–9:41

La siguiente es la lesión del parénquima pulmonar. En la exploración, estos pacientes pueden presentar sensibilidad a la palpación de la pared torácica con un aumento de las necesidades de oxígeno.
Una radiografía de tórax con opacidades parcheadas bilaterales en el espacio aéreo debe hacer sospechar una lesión del parénquima pulmonar, en la que también pueden estar presentes otros indicios como fracturas costales asociadas.
Las lesiones parenquimatosas incluyen el desgarro directo del parénquima pulmonar sin daños en las grandes vías respiratorias o la vasculatura, así como la contusión pulmonar.
Ambas lesiones pueden causar edema pulmonar al acumularse sangre y otros líquidos en el tejido pulmonar. Esto puede interferir en la correcta oxigenación y ventilación del pulmón, provocando hipoxia.
Aunque el paciente pueda parecer estable inicialmente, las lesiones parenquimatosas pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria a medida que empeora el edema.
Por lo tanto, si sospecha de este tipo de lesión, esté atento a una insuficiencia respiratoria inminente, incluso con el tratamiento adecuado.Ahora, hablemos del hemoneumotórax.

Hemopneumothorax9:41–10:43

La exploración física suele revelar una disminución de los ruidos respiratorios de la zona afectada y, en ocasiones, una desviación traqueal.
En la radiografía de tórax, se puede esperar ver una delgada línea pleural visceral sin marcas pulmonares periféricas debido al neumotórax, embotamiento del ángulo costofrénico debido a la sangre en el espacio pleural y posible desviación traqueal y/o mediastínica contralateral.
Estos hallazgos son compatibles con un hemoneumotórax. A menudo, las lesiones penetrantes en la pleura provocan tanto un neumotórax como un hemotórax, ya que la sangre de la lesión se acumula en el espacio pleural.
A diferencia de un hemotórax masivo, el hemoneumotórax no suele implicar una lesión de los vasos principales que provoque una hemorragia masiva.
Aunque es necesaria una sonda pleural para volver a inflar el pulmón, la intervención quirúrgica no es necesaria en la mayoría de los casos.

Diaphragmatic Injury10:43–11:27

El diagnóstico final es lesión diafragmática. Se produce cuando un traumatismo penetrante atraviesa el diafragma.
Debe tener una alta sospecha si un paciente presenta una lesión en la región toracoabdominal, que se define como la zona entre la línea del pezón y los márgenes costales inferiores.
En un examen más detallado, es posible que oiga una disminución de los ruidos pulmonares además de ruidos intestinales en el tórax, ya que, dependiendo del alcance de la lesión, los órganos intraabdominales como el estómago o el intestino pueden herniarse hacia el tórax.
Es de esperar que la radiografía de tórax muestre un hemidiafragma elevado con una burbuja gástrica o asas intestinales en el tórax, lo que confirmará su diagnóstico.

Review11:27–12:06

Las lesiones torácicas penetrantes suelen estar causadas por disparos, puñaladas o empalamientos. Como con cualquier paciente traumatizado, el primer paso es realizar un reconocimiento primario y determinar si el paciente está estable o inestable.
En un paciente inestable, hay que buscar causas potencialmente mortales como neumotórax a tensión, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco.
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