Enfermedad pélvica inflamatoria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:56

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una afección inflamatoria que puede afectar al útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo.
La EPI suele estar causada por la infección por organismos de transmisión sexual como la gonorrea y la clamidia. Sin embargo, también puede estar causada por microorganismos que normalmente se encuentran en la flora vaginal.
La inflamación de las trompas de Falopio, también conocida como salpingitis, aumenta el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico, mientras que la peritonitis puede provocar adherencias pélvicas y dolor pélvico crónico.
Incluso los casos muy leves de EPI pueden provocar estas secuelas. Por último, en función de la gravedad, la presentación clínica de la EPI puede variar desde asintomática o con síntomas leves hasta dolor pélvico intenso o incluso sepsis.
El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere EPI es realizar una evaluación CABCDE con el fin de determinar si están estables o inestables, que en la mayoría de los casos indicaría que han desarrollado sepsis.Si el paciente está inestable, estabilice de inmediato sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.

Unstable patient0:56–3:41

Esto significa que podría tener que intubar a la paciente, obtener acceso i.v. y monitorizar continuamente sus constantes vitales.
Además, debe hacerse inmediatamente una prueba de embarazo HCG. Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.
Las pacientes suelen referir fiebre, náuseas y vómitos, dolor abdominal bajo y pélvico, flujo vaginal anormal y manchado intermenstrual o poscoital.
Dato de alto rendimiento: Si este paciente refiere dolor abdominal superior, hay que pensar en una perihepatitis, también conocida como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
La perihepatitis se desarrolla cuando los microorganismos patógenos causantes de la EPI se desprenden de las fimbrias y se depositan en el espacio que rodea el hígado y el diafragma.
Esto conduce a la inflamación de la cápsula hepática, sin afectación del parénquima hepático, así como a la formación de las denominadas adherencias en "cuerda de violín" entre el hígado y el peritoneo, lo que provoca dolor en el cuadrante superior derecho que puede simular una enfermedad de la vesícula biliar.
Volvamos al examen físico. Aquí puede encontrar signos de sepsis, como temperatura elevada, hipotensión y taquicardia.
Asegúrese de evaluar el abdomen en busca de sensibilidad difusa, que puede incluir dolor de rebote o de defensa. Además, el examen pélvico puede revelar signos de cervicitis, como hinchazón, inflamación y secreción cervical mucopurulenta, así como sensibilidad a la motilidad cervical y sensibilidad uterina y anexial.
Por último, podrías encontrar una masa anexial, lo que debería hacerte pensar en un absceso tubo-ovárico.Basándose en estos hallazgos, debe sospechar una EPI con sepsis.
Si este es el caso, inicie líquidos i.v. y antibióticos i.v.
específicos. Además, obtenga los análisis de laboratorio apropiados, incluidos hemograma, bioquímica y lactato para controlar la evolución de su paciente, así como hemocultivos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT, para identificar las infecciones causantes.
Por último, obtenga una consulta de cirugía ginecológica para una posible exploración. Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables.

Stable patient3:41–7:11

El primer paso en el tratamiento de una paciente estable es una anamnesis y una exploración física específicas, así como pruebas de laboratorio que incluyan una microscopia del flujo vaginal, una VSG, una PCR y una NAAT para gonorrea y clamidia.Dato de alto rendimiento: Aunque muchos casos de EPI se asocian a la gonorrea y la clamidia, pueden estar implicados otros organismos como Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana, Mycoplasma genitalium, citomegalovirus y bacterias que componen la flora vaginal normal.
Por lo tanto, considere también la posibilidad de obtener una NAAT para estos microorganismos.La anamnesis puede revelar síntomas sistémicos de fiebre, náuseas y vómitos.
Además, como ya se ha dicho, la paciente puede referir dolor abdominal bajo y pélvico, disuria, dispareunia, flujo vaginal anormal y manchado intermenstrual o poscoital.Al obtener el historial, asegúrese de hablar de la actividad sexual, en particular de la reciente o de nuevas parejas, así como de las duchas vaginales.
Una conversación privada y confidencial es importante para todas las pacientes, incluidas las más jóvenes, como las adolescentes.
Aunque puede resultar difícil, debe pedir a los cuidadores de pacientes jóvenes que salgan de la habitación para esta conversación.
Además, siempre que una paciente joven tenga un historial positivo de actividad sexual, hay que considerar la posibilidad de agresión o abuso sexual, especialmente si el paciente es un niño.
Si se están produciendo malos tratos, tendrá que hacer un seguimiento de las denuncias de malos tratos de acuerdo con la legislación de su Estado.
Por último, revise los antecedentes anticonceptivos de la paciente. Tenga en cuenta que los métodos de prevención del embarazo sin barrera, como las píldoras anticonceptivas orales, no evitan la transmisión de enfermedades como la gonorrea o la clamidia.Dato de alto rendimiento: La presencia de un dispositivo intrauterino, o DIU, no aumenta el riesgo de desarrollar EPI, excepto en las 3 primeras semanas tras su inserción.
Además, tenga en cuenta que normalmente no es necesario retirar el DIU mientras se trata la EPI, a menos que el tratamiento fracase al cabo de 48 a 72 horas.
En cuanto a la exploración física, los tres criterios mínimos para diagnosticar una EPI son la sensibilidad a la motilidad cervical, la sensibilidad uterina y la sensibilidad anexial.
De hecho, en una paciente con un cuadro clínico compatible con EPI, cualquiera de esos tres criterios mínimos puede considerarse clínicamente diagnóstico.
Además, el paciente puede tener fiebre y dolor abdominal bajo. Puede haber indicios de cervicitis, como hinchazón e inflamación, así como un cuello uterino friable y secreción cervical mucopurulenta.
Por último, puede haber una masa anexial, que podría indicar un absceso tubo-ovárico.Ahora bien, aunque a menudo el diagnóstico de la EPI puede hacerse únicamente mediante la historia clínica y la exploración física, las pruebas de laboratorio pueden ser útiles.
Las pruebas de laboratorio que apoyarían el diagnóstico de EPI incluyen leucocitos elevados en la microscopía salina, una VSG o PCR elevadas, y una NAAT positiva para gonorrea o clamidia apoyan el diagnóstico.
Por lo tanto, una vez realizado el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica, el siguiente paso es evaluar si hay embarazo con la prueba de HCG obtenida previamente.

Pelvic inflammatory Disease7:11–7:13

Negative HCG7:13–10:37

Si la prueba de HCG es negativa, es el momento de determinar si la paciente puede ser tratada de forma ambulatoria o necesita ingresar en el hospital.
El primer paso es solicitar una ecografía pélvica para buscar un absceso tubo-ovárico. Si la ecografía es normal, la temperatura oral de la paciente es inferior a 38,5 grados centígrados y no tiene náuseas ni vómitos, puede tratarse de forma ambulatoria con antibióticos, como ceftriaxona intramuscular, que se administra una vez, más doxiciclina oral y metronidazol, que se mantienen durante un total de 14 días.
Estas pacientes se deben seguir en 72 horas para asegurarse de que hay mejoría clínica. Información clínica: Indique a todas las pacientes con diagnóstico de EPI, independientemente de la gravedad de la enfermedad, que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta que finalice el tratamiento y desaparezcan los síntomas.
Además de las pruebas de detección de la gonorrea y la clamidia, las pacientes diagnosticadas de EPI también deben someterse a pruebas de detección del VIH y la sífilis, y si resultan positivos a la gonorrea o la clamidia, deben repetir las pruebas de detección de la gonorrea y la clamidia al cabo de 3 meses.
Todas las parejas sexuales en un plazo de 60 días desde el inicio de los síntomas deben someterse a pruebas de detección de gonorrea y clamidia y recibir tratamiento presuntivo, incluso si la EPI no ha sido causada por estos microorganismos.Pasemos al siguiente grupo de pacientes.
Si la ecografía es normal pero la paciente está muy enferma, puede requerir ingreso hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario incluyen una temperatura superior a 38,5 grados centígrados, náuseas y vómitos, así como el fracaso del tratamiento ambulatorio.
En cuanto al tratamiento, hay que empezar con líquidos intravenosos y antibióticos intravenosos como ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol.
Trate cualquier síntoma adicional según sea necesario con antieméticos y antipiréticos. Hablemos ahora de los hallazgos ecográficos anormales.
Si la ecografía muestra una colección de líquido multiloculado con restos internos y aumento de la vascularidad circundante, es probable que la paciente tenga un absceso tubo-ovárico.
Pueden mostrar una temperatura oral superior a 38,5 grados centígrados, así como náuseas y vómitos, si bien es preciso tener en cuenta que no todas las pacientes presentarán fiebre.
Basándose en estos hallazgos, estas pacientes deben ser ingresadas en el hospital. De nuevo, trate con líquidos i.v.
y antibióticos i.v., así como antieméticos y antipiréticos. La mayoría de las pacientes mostrarán respuesta clínica a los antibióticos i.v.
en 72 horas. Sin embargo, si la paciente no responde a los antibióticos intravenosos en 72 horas, es posible que deba consultar a un cirujano ginecológico experimentado para una exploración quirúrgica o un tratamiento definitivo, como un drenaje guiado por imagen o incluso una intervención quirúrgica.
Información clínica: Las pacientes posmenopáusicas que presentan un absceso tubo-ovárico presentan un alto riesgo de malignidad subyacente, por lo que la exploración quirúrgica debe ser realizada por un cirujano ginecológico experimentado.Esto completa el tratamiento de pacientes no embarazadas.
Volvamos a los resultados de la HCG y hablemos de las pacientes embarazadas. La EPI en el embarazo es poco frecuente, pero puede producirse en el primer trimestre antes de la fusión del corion y el amnios.

Positive HCG10:37–11:39

Esta fusión de estas dos membranas, junto con el engrosamiento del moco cervical, sirve para sellar la cavidad uterina impidiendo la entrada y el ascenso de agentes patógenos.
El tratamiento es bastante similar al anterior, así que hay que ingresarlos en el hospital y tratarlos con líquidos intravenosos, antibióticos intravenosos, antieméticos y antipiréticos.
Sólo hay una pega. Antes de utilizar cualquier antibiótico, debe consultarse a un obstetra o a un especialista en enfermedades infecciosas para garantizar la seguridad del feto, evitar el uso de antibióticos teratogénicos, como la doxiciclina y las fluoroquinolonas, y tener precaución cuando se planteen intervenciones quirúrgicas.
Por último, no olvide que las pacientes embarazadas con EPI en el primer trimestre tienen un alto riesgo de aborto espontáneo y de parto prematuro posterior, por lo que debes vigilarlas de cerca.
Resumen rápido: las pacientes con EPI que están inestables probablemente han desarrollado sepsis, y necesitan ingreso hospitalario para el tratamiento agudo.

Review11:39–12:51

Obtenga inmediatamente una prueba de embarazo HCG, inicie líquidos i.v., antibióticos i.v. y consulte para una posible exploración quirúrgica ginecológica.
En pacientes estables, evalúe la posibilidad de embarazo antes de iniciar el tratamiento. Las pacientes no embarazadas con ecografía normal sin fiebre, náuseas ni vómitos pueden recibir tratamiento ambulatorio con antibióticos.
Por otro lado, ingrese en el hospital a las pacientes con ecografía normal pero temperatura superior a 38,5 grados centígrados, náuseas y vómitos, o fracaso del tratamiento ambulatorio, así como a las que presenten evidencia ecográfica de absceso tubo-ovárico.
El tratamiento hospitalario incluye líquidos intravenosos, antibióticos intravenosos, antipiréticos y antieméticos. Además, las pacientes que presenten un absceso tubo-ovárico deben consultar a un cirujano ginecólogo para la exploración o el tratamiento definitivo.
Por último, todas las pacientes embarazadas con EPI necesitan ingreso hospitalario para recibir líquidos intravenosos, antibióticos intravenosos, antieméticos y antipiréticos.