Enfermedad pélvica inflamatoria: ciencias clínicas

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una afección inflamatoria que puede afectar al útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo. La EPI suele estar causada por la infección por organismos de transmisión sexual como la gonorrea y la clamidia. Sin embargo, también puede estar causada por microorganismos que normalmente se encuentran en la flora vaginal.

La inflamación de las trompas de Falopio, también conocida como salpingitis, aumenta el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico, mientras que la peritonitis puede provocar adherencias pélvicas y dolor pélvico crónico. Incluso los casos muy leves de EPI pueden provocar estas secuelas. Por último, en función de la gravedad, la presentación clínica de la EPI puede variar desde asintomática o con síntomas leves hasta dolor pélvico intenso o incluso sepsis.

El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere EPI es realizar una evaluación CABCDE con el fin de determinar si están estables o inestables, que en la mayoría de los casos indicaría que han desarrollado sepsis.

Si el paciente está inestable, estabilice de inmediato sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que podría tener que intubar a la paciente, obtener acceso i.v. y monitorizar continuamente sus constantes vitales. Además, debe hacerse inmediatamente una prueba de embarazo HCG.

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Las pacientes suelen referir fiebre, náuseas y vómitos, dolor abdominal bajo y pélvico, flujo vaginal anormal y manchado intermenstrual o poscoital.

Dato de alto rendimiento: Si este paciente refiere dolor abdominal superior, hay que pensar en una perihepatitis, también conocida como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. La perihepatitis se desarrolla cuando los microorganismos patógenos causantes de la EPI se desprenden de las fimbrias y se depositan en el espacio que rodea el hígado y el diafragma. Esto conduce a la inflamación de la cápsula hepática, sin afectación del parénquima hepático, así como a la formación de las denominadas adherencias en "cuerda de violín" entre el hígado y el peritoneo, lo que provoca dolor en el cuadrante superior derecho que puede simular una enfermedad de la vesícula biliar.

Volvamos al examen físico. Aquí puede encontrar signos de sepsis, como temperatura elevada, hipotensión y taquicardia. Asegúrese de evaluar el abdomen en busca de sensibilidad difusa, que puede incluir dolor de rebote o de defensa. Además, el examen pélvico puede revelar signos de cervicitis, como hinchazón, inflamación y secreción cervical mucopurulenta, así como sensibilidad a la motilidad cervical y sensibilidad uterina y anexial. Por último, podrías encontrar una masa anexial, lo que debería hacerte pensar en un absceso tubo-ovárico.

Basándose en estos hallazgos, debe sospechar una EPI con sepsis. Si este es el caso, inicie líquidos i.v. y antibióticos i.v. específicos. Además, obtenga los análisis de laboratorio apropiados, incluidos hemograma, bioquímica y lactato para controlar la evolución de su paciente, así como hemocultivos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT, para identificar las infecciones causantes. Por último, obtenga una consulta de cirugía ginecológica para una posible exploración.

Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las pacientes estables. El primer paso en el tratamiento de una paciente estable es una anamnesis y una exploración física específicas, así como pruebas de laboratorio que incluyan una microscopia del flujo vaginal, una VSG, una PCR y una NAAT para gonorrea y clamidia.

Dato de alto rendimiento: Aunque muchos casos de EPI se asocian a la gonorrea y la clamidia, pueden estar implicados otros organismos como Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana, Mycoplasma genitalium, citomegalovirus y bacterias que componen la flora vaginal normal. Por lo tanto, considere también la posibilidad de obtener una NAAT para estos microorganismos.

La anamnesis puede revelar síntomas sistémicos de fiebre, náuseas y vómitos. Además, como ya se ha dicho, la paciente puede referir dolor abdominal bajo y pélvico, disuria, dispareunia, flujo vaginal anormal y manchado intermenstrual o poscoital.

Al obtener el historial, asegúrese de hablar de la actividad sexual, en particular de la reciente o de nuevas parejas, así como de las duchas vaginales. Una conversación privada y confidencial es importante para todas las pacientes, incluidas las más jóvenes, como las adolescentes. Aunque puede resultar difícil, debe pedir a los cuidadores de pacientes jóvenes que salgan de la habitación para esta conversación.

Además, siempre que una paciente joven tenga un historial positivo de actividad sexual, hay que considerar la posibilidad de agresión o abuso sexual, especialmente si el paciente es un niño. Si se están produciendo malos tratos, tendrá que hacer un seguimiento de las denuncias de malos tratos de acuerdo con la legislación de su Estado.

Por último, revise los antecedentes anticonceptivos de la paciente. Tenga en cuenta que los métodos de prevención del embarazo sin barrera, como las píldoras anticonceptivas orales, no evitan la transmisión de enfermedades como la gonorrea o la clamidia.

Dato de alto rendimiento: La presencia de un dispositivo intrauterino, o DIU, no aumenta el riesgo de desarrollar EPI, excepto en las 3 primeras semanas tras su inserción. Además, tenga en cuenta que normalmente no es necesario retirar el DIU mientras se trata la EPI, a menos que el tratamiento fracase al cabo de 48 a 72 horas.