Isquemia mesentérica aguda: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:50

La isquemia mesentérica aguda, o IMA, se produce cuando hay una disminución repentina del flujo sanguíneo dentro de la vasculatura mesentérica, lo que puede provocar infarto o necrosis de la pared intestinal.
Dependiendo de los vasos sanguíneos implicados, la isquemia mesentérica puede afectar al intestino delgado o al grueso. La isquemia mesentérica se divide en 3 tipos en función de la vasculatura implicada: oclusión arterial, oclusión venosa y vasoespasmo arterial no oclusivo.
Aunque cada tipo puede ser agudo o crónico, las presentaciones agudas requieren un diagnóstico y tratamiento oportunos, ya que pueden evolucionar rápidamente a necrosis intestinal, perforación, sepsis e incluso la muerte.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta La arteria mesentérica superior, o AMS, irriga el tubo digestivo desde el intestino delgado hasta el colon transverso proximal, mientras que la arteria mesentérica inferior, o AMI, irriga el tercio distal del colon transverso hasta el recto.
La arteria celíaca, que irriga principalmente el estómago y la porción proximal del duodeno, puede proporcionar cierto flujo colateral al intestino delgado proximal y al colon transverso a través de comunicaciones denominadas confluencias.
En realidad, el intestino sólo puede sobrevivir con uno de estos vasos principales. El drenaje venoso del intestino es bastante similar al aporte arterial.
La vena mesentérica superior, o VMS, drena los órganos del intestino medio, mientras que la vena mesentérica inferior, o VMI, drena el intestino posterior.
Al abordar a un paciente que presenta signos y síntomas sugestivos de isquemia mesentérica aguda, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient1:50–4:15

Si el paciente está inestable, debe iniciar un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Esto significa que puede ser necesario obtener un acceso i.v., administrar líquidos i.v., iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro, asegurarse de que el paciente está NPO e insertar una sonda nasogástrica si es necesario para descomprimir el intestino.
Estas medidas son importantes, ya que existe un alto riesgo de necrosis intestinal y sepsis. Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Por lo general, los pacientes con isquemia mesentérica aguda refieren la aparición súbita de dolor abdominal intenso, que puede ser desproporcionado con respecto a la exploración física, y suele ir asociado a náuseas y vómitos, así como a diarrea y heces sanguinolentas.
Además, los antecedentes pueden revelar factores de riesgo de IMA, como fibrilación auricular, diabetes mellitus, trastornos hipercoagulables o hipertensión.
Por último, en un examen físico, puede encontrar distensión abdominal, sensibilidad abdominal difusa con rebote y defensa, así como taquicardia e hipotensión.
La exploración abdominal también puede ser completamente normal a pesar del dolor intenso, que suele describirse como un dolor desproporcionado con respecto a la exploración física.
Si observa estos hallazgos, obtenga una radiografía abdominal para buscar signos de infarto o perforación intestinales. La radiografía puede revelar neumatosis intestinal, o gas dentro de la pared intestinal, que indica infarto y necrosis intestinales; o neumoperitoneo, que significa que se ha producido una perforación.
Si observa alguno de estos hallazgos, obtenga una consulta quirúrgica urgente para una laparotomía exploratoria, que será tanto diagnóstica como terapéutica.
Recuerde, el único tratamiento para un intestino necrótico es la resección quirúrgica.Ahora que el tratamiento de los pacientes inestables está completo, volvamos a la evaluación ABCDE y comentemos cómo tratar a los pacientes estables.

Stable patient4:15–6:38

Si el paciente está estable, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos para identificar la naturaleza de la presentación, así como los factores de riesgo del paciente.
Los pacientes pueden referir diversos grados de dolor abdominal, que van desde episodios previos de dolor abdominal postprandial tipo cólico, a veces denominado angina intestinal, que indica que el flujo sanguíneo no satisface las demandas del intestino, hasta un dolor intenso y constante de aparición súbita que puede indicar la progresión a una oclusión vascular completa.
Tenga en cuenta que el dolor postprandial es más probable en la isquemia mesentérica crónica. También pueden experimentar náuseas y vómitos, así como diarrea y heces sanguinolentas.
Asegúrese de realizar una evaluación exhaustiva del riesgo de afecciones subyacentes que puedan aumentar el riesgo de IMA, como arritmias como la fibrilación auricular, infarto de miocardio previo, hipertensión no controlada, tromboembolia venosa, trastornos hipercoagulables, neoplasias, diabetes, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales.
Los pacientes con antecedentes de coágulos sanguíneos previos tienen un mayor riesgo de desarrollar coágulos dentro de la vasculatura mesentérica.
Ahora bien, el examen físico no suele ser tan grave como su dolor. Se puede encontrar un abdomen blando, no distendido, no sensible o ligeramente sensible, sin defensa ni rebote.
De hecho, si el paciente se queja de dolor abdominal que no guarda proporción con los hallazgos del examen físico, mantenga una alta sospecha de isquemia mesentérica aguda.
Asegúrese de pedir análisis de lactato, que serán necesarios para la monitorización seriada; e inicie cuidados de soporte, incluidos líquidos i.v., antibióticos i.v.
de amplio espectro y reposo intestinal. Una vez iniciados los cuidados de soporte, el siguiente paso es obtener una TC o ATC del abdomen y la pelvis para visualizar los vasos mesentéricos.
Una vez obtenidas la TC o la ATC, se pueden buscar hallazgos asociados a diferentes tipos de IMA. La TC o la ATC podrían mostrar un estrechamiento luminal difuso de la arteria mesentérica superior o de alguna de sus ramas distales, o bien evidencia de enfermedad aterosclerótica pero sin arterias completamente ocluidas.

Non-Occlusive Mesenteric Ischemia6:38–8:36

Si ves esto, puedes diagnosticar isquemia mesentérica no oclusiva. Hay que tener en cuenta que los pacientes con diabetes, hiperlipidemia e hipertensión son especialmente propensos a desarrollar placas ateroscleróticas dentro de la pared arterial mesentérica.
Estas placas pueden reducir el flujo sanguíneo al intestino, especialmente en la fase postprandial, cuando el intestino tiene una mayor demanda de perfusión.
Estos vasos sanguíneos ya estrechados también son susceptibles de sufrir vasoespasmos, que pueden reducir aún más el flujo sanguíneo y causar dolor cólico.
En cuanto al tratamiento, la enfermedad isquémica no oclusiva se trata con tratamiento médico. En la fase aguda, se puede administrar al paciente vasodilatadores, como la papaverina; y anticoagulación con heparina, o fármacos con heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina.
El tratamiento a largo plazo incluye la continuación de la anticoagulación oral, el tratamiento de las enfermedades subyacentes, como la aterosclerosis, y la modificación de los factores de riesgo, como dejar de fumar.
Por último, los pacientes con trombosis de una lesión aterosclerótica existente pueden tratarse con una endoprótesis o una derivación mesentéricas.Información clínica: En las personas con isquemia mesentérica aguda en tratamiento no quirúrgico, es necesario realizar exámenes seriados y vigilar el aumento de lactato.
Esto se debe a que el umbral de laparotomía exploratoria para evaluar la viabilidad intestinal es bajo y podrían tener que pasar por quirófano en cualquier momento.

Mesenteric Venous Thrombosis8:36–9:48

Hablemos de los diferentes hallazgos en la TC y la ATC. La TAC o la ATC pueden mostrar un trombo en las venas mesentéricas o incluso en la vena porta, así como signos de congestión venosa en las ramas de la VMS o la VMI, como distensión venosa distal o edema tisular terminal.
En ese caso, se puede diagnosticar trombosis venosa mesentérica. Una vez realizado el diagnóstico, el siguiente paso es iniciar el tratamiento.
El tratamiento incluye el inicio inmediato de la anticoagulación con heparina intravenosa. En un paciente con trombosis venosa, por lo general tendrá que evaluar un estado hipercoagulable subyacente, así que asegúrese de enviar laboratorios como TP, TTP e INR.
Además, tenga en cuenta que algunos pacientes pueden necesitar más pruebas para detectar enfermedades hereditarias o adquiridas, como la trombofilia o los síndromes antifosfolípidos.
Por último, consulte a radiología intervencionista o al equipo quirúrgico para realizar una trombólisis o una trombectomía, ya que esto puede provocar una necrosis intestinal que requiera una intervención quirúrgica urgente.

Arterial Occlusion9:48–11:37

Volvamos a la TC/TAC y hablemos de los hallazgos más graves. Si la TC o la ATC muestran signos de oclusión arterial con trombosis, puede establecerse el diagnóstico de trombosis arterial mesentérica.
En un paciente con estenosis crónica, puede producirse una trombosis que cause isquemia. Sin embargo, una embolia y un corte abrupto del contraste distal a la obstrucción indican que el paciente está teniendo una embolia arterial mesentérica.
Al igual que en las oclusiones venosas, debe iniciar la anticoagulación con heparina i.v. de inmediato.
Recuerde que las oclusiones arteriales pueden conducir rápidamente a un infarto intestinal, necrosis y perforación, por lo que la intervención oportuna es clave.
Un elemento importante en el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial oclusiva es identificar las posibles fuentes de émbolos.
Los émbolos cardiogénicos son un tipo común y se observan con más frecuencia en pacientes con fibrilación auricular o foramen oval permeable, por lo que hay que asegurarse de solicitar un electrocardiograma y un ecocardiograma.
Por último, solicite una consulta urgente con el equipo de RI o cirugía para la trombólisis, trombectomía o embolectomía, o incluso laparotomía exploratoria para evaluar la viabilidad intestinal.
Información clínica: Todas las formas de isquemia mesentérica aguda tendrán un umbral bajo para acudir a una laparotomía exploradora para evaluar la viabilidad intestinal.
Por lo tanto, si su paciente es tratado con un enfoque menos invasivo, como la anticoagulación, trombectomía o embolectomía, es necesario realizar exámenes seriados y monitoreo, incluyendo los niveles de lactato en serie.Por último, la ATC puede mostrar vasos mesentéricos permeables sin signos de oclusión venosa o arterial.

Alternative diagnosis11:37–11:55

En este caso, considere otros diagnósticos alternativos para el dolor abdominal, como la colitis infecciosa o la enfermedad inflamatoria intestinal.

Review11:55–12:54

Resumen rápido: los pacientes con isquemia mesentérica aguda pueden presentarse como estables o inestables. Los pacientes inestables deben ser evaluados con una radiografía para buscar signos de infarto o perforación intestinal.
Requieren una intervención quirúrgica urgente, que será tanto diagnóstica como terapéutica. Por otro lado, a los pacientes estables se les debe realizar una ATC de abdomen y pelvis para clasificar la IMA en uno de los tres tipos.
La isquemia mesentérica no oclusiva puede tratarse con vasodilatadores, anticoagulación y optimización de las afecciones subyacentes.
Por otro lado, tanto la trombosis venosa mesentérica como la oclusión arterial trombótica o embólica pueden tratarse con anticoagulación y trombólisis, trombectomía o embolectomía, o incluso laparotomía exploratoria.
Recuerde pedir un estudio de hipercoagulación para trombosis mesentérica y un estudio cardiaco para oclusiones arteriales.