Isquemia mesentérica aguda: ciencias clínicas

La isquemia mesentérica aguda, o IMA, se produce cuando hay una disminución repentina del flujo sanguíneo dentro de la vasculatura mesentérica, lo que puede provocar infarto o necrosis de la pared intestinal. Dependiendo de los vasos sanguíneos implicados, la isquemia mesentérica puede afectar al intestino delgado o al grueso. La isquemia mesentérica se divide en 3 tipos en función de la vasculatura implicada: oclusión arterial, oclusión venosa y vasoespasmo arterial no oclusivo. Aunque cada tipo puede ser agudo o crónico, las presentaciones agudas requieren un diagnóstico y tratamiento oportunos, ya que pueden evolucionar rápidamente a necrosis intestinal, perforación, sepsis e incluso la muerte.

Dato de alto rendimiento a tener en cuenta La arteria mesentérica superior, o AMS, irriga el tubo digestivo desde el intestino delgado hasta el colon transverso proximal, mientras que la arteria mesentérica inferior, o AMI, irriga el tercio distal del colon transverso hasta el recto. La arteria celíaca, que irriga principalmente el estómago y la porción proximal del duodeno, puede proporcionar cierto flujo colateral al intestino delgado proximal y al colon transverso a través de comunicaciones denominadas confluencias. En realidad, el intestino sólo puede sobrevivir con uno de estos vasos principales. El drenaje venoso del intestino es bastante similar al aporte arterial. La vena mesentérica superior, o VMS, drena los órganos del intestino medio, mientras que la vena mesentérica inferior, o VMI, drena el intestino posterior.

Al abordar a un paciente que presenta signos y síntomas sugestivos de isquemia mesentérica aguda, el primer paso es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Si el paciente está inestable, debe iniciar un tratamiento agudo para estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Esto significa que puede ser necesario obtener un acceso i.v., administrar líquidos i.v., iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro, asegurarse de que el paciente está NPO e insertar una sonda nasogástrica si es necesario para descomprimir el intestino. Estas medidas son importantes, ya que existe un alto riesgo de necrosis intestinal y sepsis.

Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Por lo general, los pacientes con isquemia mesentérica aguda refieren la aparición súbita de dolor abdominal intenso, que puede ser desproporcionado con respecto a la exploración física, y suele ir asociado a náuseas y vómitos, así como a diarrea y heces sanguinolentas. Además, los antecedentes pueden revelar factores de riesgo de IMA, como fibrilación auricular, diabetes mellitus, trastornos hipercoagulables o hipertensión.

Por último, en un examen físico, puede encontrar distensión abdominal, sensibilidad abdominal difusa con rebote y defensa, así como taquicardia e hipotensión. La exploración abdominal también puede ser completamente normal a pesar del dolor intenso, que suele describirse como un dolor desproporcionado con respecto a la exploración física.

Si observa estos hallazgos, obtenga una radiografía abdominal para buscar signos de infarto o perforación intestinales. La radiografía puede revelar neumatosis intestinal, o gas dentro de la pared intestinal, que indica infarto y necrosis intestinales; o neumoperitoneo, que significa que se ha producido una perforación. Si observa alguno de estos hallazgos, obtenga una consulta quirúrgica urgente para una laparotomía exploratoria, que será tanto diagnóstica como terapéutica. Recuerde, el único tratamiento para un intestino necrótico es la resección quirúrgica.

Ahora que el tratamiento de los pacientes inestables está completo, volvamos a la evaluación ABCDE y comentemos cómo tratar a los pacientes estables.

Si el paciente está estable, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos para identificar la naturaleza de la presentación, así como los factores de riesgo del paciente. Los pacientes pueden referir diversos grados de dolor abdominal, que van desde episodios previos de dolor abdominal postprandial tipo cólico, a veces denominado angina intestinal, que indica que el flujo sanguíneo no satisface las demandas del intestino, hasta un dolor intenso y constante de aparición súbita que puede indicar la progresión a una oclusión vascular completa. Tenga en cuenta que el dolor postprandial es más probable en la isquemia mesentérica crónica. También pueden experimentar náuseas y vómitos, así como diarrea y heces sanguinolentas.

Asegúrese de realizar una evaluación exhaustiva del riesgo de afecciones subyacentes que puedan aumentar el riesgo de IMA, como arritmias como la fibrilación auricular, infarto de miocardio previo, hipertensión no controlada, tromboembolia venosa, trastornos hipercoagulables, neoplasias, diabetes, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales. Los pacientes con antecedentes de coágulos sanguíneos previos tienen un mayor riesgo de desarrollar coágulos dentro de la vasculatura mesentérica.

Ahora bien, el examen físico no suele ser tan grave como su dolor. Se puede encontrar un abdomen blando, no distendido, no sensible o ligeramente sensible, sin defensa ni rebote. De hecho, si el paciente se queja de dolor abdominal que no guarda proporción con los hallazgos del examen físico, mantenga una alta sospecha de isquemia mesentérica aguda.

Asegúrese de pedir análisis de lactato, que serán necesarios para la monitorización seriada; e inicie cuidados de soporte, incluidos líquidos i.v., antibióticos i.v. de amplio espectro y reposo intestinal.

Una vez iniciados los cuidados de soporte, el siguiente paso es obtener una TC o ATC del abdomen y la pelvis para visualizar los vasos mesentéricos.