Pielonefritis: ciencias clínicas

La pielonefritis aguda es una infección del tracto urinario superior que suele producirse cuando las bacterias, normalmente E. Coli, se abren paso desde el tracto urinario inferior, como la uretra y la vejiga, hasta los uréteres y los riñones. Ahora bien, en función de las características clínicas del paciente, la pielonefritis aguda puede clasificarse en complicada o no complicada. La pielonefritis complicada se produce cuando el paciente presenta anomalías funcionales o estructurales, como vejiga neurógena, o como obstrucción urinaria debida a nefrolitiasis. La pielonefritis complicada también se produce cuando el paciente presenta factores de riesgo específicos del huésped, como inmunodepresión, edad avanzada o sexo masculino. Por otra parte, un paciente tiene una pielonefritis no complicada cuando no hay anomalías del tracto urinario ni factores de riesgo específicos del huésped.

Ahora bien, si sospecha una pielonefritis aguda, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si están estables o inestables. Los pacientes inestables pueden presentar signos de sepsis o shock, como taquicardia e hipotensión, así que no olvides estabilizar sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, obtenga un acceso intravenoso, administre oxígeno suplementario y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente.

Volvamos a la evaluación ABCDE. Si el paciente está estable o una vez que lo estabilice, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Es probable que su paciente refiera fiebre, escalofríos, malestar, dolor en el costado, náuseas y vómitos y, a veces, disuria. Por otro lado, la exploración física puede revelar una temperatura corporal elevada, hipotensión, taquicardia, sensibilidad en el ángulo costovertebral y en el flanco, y sensibilidad abdominal a la palpación.

En este punto se debe sospechar pielonefritis, por lo que su siguiente paso es ordenar analítica, incluidos hemograma y PMC, así como análisis de orina y cultivos de orina.

Al revisar la analítica, el hemograma revelará una leucocitosis con desviación a la izquierda y el PMC podría mostrar un BUN y una creatinina elevados, lo que indica insuficiencia renal. El análisis de orina suele revelar piuria y bacteriuria, y posiblemente hematuria, nitratos, esterasa leucocitaria y cilindros de glóbulos blancos.

Ahora podemos hacer un diagnóstico seguro de pielonefritis aguda, por lo que su siguiente paso es determinar si su paciente requiere o no hospitalización. El tratamiento ambulatorio está reservado a las personas que toleran la ingesta oral, cumplen el plan de tratamiento y no presentan enfermedades coexistentes. Algunas afecciones importantes a tener en cuenta son la diabetes, la insuficiencia renal, antecedentes de nefrolitiasis o anomalías anatómicas de las vías urinarias.

En un paciente que cumpla estos criterios, se debe proceder con la terapia médica, que consiste en hidratación oral y antibióticos empíricos. Debido al aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas, se debe administrar un antibiótico parenteral, como una cefalosporina, antes de iniciar una fluoroquinolona oral. Un ejemplo sería la ceftriaxona intramuscular seguida de ciprofloxacino oral.

A continuación, revise los resultados de los cultivos solicitados previamente. Es de esperar que estos resultados identifiquen el patógeno en pocos días y le permitan adaptar los antibióticos en función de los resultados del cultivo. Ahora, una vez que empiece a tomar antibióticos a medida, espere una respuesta al tratamiento en 72 horas. Si están mejorando, entonces la respuesta es adecuada y puede estar seguro de que tienen pielonefritis. Por otro lado, si su paciente no mejora, entonces ha fracasado el tratamiento ambulatorio y debe sospechar una pielonefritis complicada. En este caso, deberá ingresarlos en el hospital para proceder a su tratamiento hospitalario.

Hablemos del tratamiento hospitalario de la pielonefritis. Este tipo de tratamiento se reserva para las personas que no toleran la ingesta oral, han fracasado en el tratamiento ambulatorio, podrían no cumplir el plan de tratamiento o tienen enfermedades coexistentes que requieren tratamiento hospitalario. En estas personas existe un mayor riesgo de complicaciones, como obstrucción y formación de abscesos.

Mientras espera los resultados del cultivo, inicie el tratamiento médico con hidratación intravenosa y antibióticos intravenosos empíricos, como ceftriaxona o piperacilina-tazobactam, y evalúe la respuesta del paciente al tratamiento. Si el paciente mejora y la respuesta es adecuada, puede ser dado de alta para completar el tratamiento como paciente ambulatorio, lo que requeriría hacer los preparativos para la administración de antibióticos IV o la transición a antibióticos orales.