Leiomioma uterino: ciencias clínicas

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Los leiomiomas uterinos, también conocidos como fibromas, son neoplasias sólidas benignas formadas por células musculares lisas y fibroblastos.
Pueden variar en tamaño y localización en el útero, incluyendo los intramurales que se encuentran dentro de la anchura del miometrio; los submucosos que crecen hacia la mucosa del útero; los subserosos que se encuentran cerca de la capa externa o serosa del útero; y los miomas pediculados que crecen en un tallo fuera de las paredes uterinas, tanto dentro como fuera del útero.
Los leiomiomas uterinos son muy frecuentes y la mayoría de las mujeres tienen al menos uno antes de la menopausia. A menudo son asintomáticos, pero los leiomiomas sintomáticos pueden causar diversos problemas, como hemorragias abundantes y presión o dolor pélvicos.
De hecho, el leiomioma es una de las causas importantes de las hemorragias uterinas anormales o de las hemorragias menstruales abundantes, que pueden recordarse fácilmente con la mnemotecnia PALM COEIN.
Significa Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometrio, Iatrogénica y aún No clasificada.
Además, los leiomiomas pueden causar infertilidad en algunas pacientes y, dependiendo de su localización en el útero, pueden incluso asociarse a pérdidas recurrentes del embarazo.
Al evaluar a una paciente que se presenta con un motivo de consulta que sugiere que tiene un leiomioma uterino, su primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

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Las pacientes pueden referir hemorragias menstruales prolongadas o abundantes; anemia; o síntomas de agrandamiento uterino como presión o dolor pélvico, frecuencia urinaria y estreñimiento.
Al obtener los antecedentes, preste atención a determinados factores de riesgo de leiomiomas uterinos, como el estado premenopáusico, los antecedentes familiares de leiomiomas, el aumento del intervalo desde el último parto, la hipertensión y la obesidad.
En la exploración física puede observarse un útero agrandado o un contorno uterino irregular.Información clínica: La tasa de leiomiomas uterinos en personas de raza negra es de 2 a 3 veces superior a la de las personas de raza blanca.
Debido a las disparidades raciales y a los determinantes sociales de la salud, las pacientes de raza negra también desarrollan leiomiomas antes y presentan peores síntomas clínicos, incluidas tasas más elevadas de anemia y úteros más grandes en el momento del diagnóstico.
Volvamos a nuestra paciente. Basándose en sus antecedentes y en los hallazgos de la exploración física, debe sospechar un leiomioma uterino y solicitar una ecografía pélvica.

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Si no hay evidencia de un leiomioma en la ecografía, debe considerar un diagnóstico alternativo. Dado que existen múltiples tipos de leiomiomas, los hallazgos ecográficos pueden variar, pero en general se observa una masa miometrial lisa y regular.
Hablemos de los distintos tipos de leiomiomas. La International Federation of Gynecology and Obstetrics, o FIGO, creó un sistema estandarizado de subclasificación de leiomiomas que se utiliza para describir la localización de los leiomiomas en el útero.
Los leiomiomas submucosos se numeran de 0 a 2. La categoría 0 es intracavitaria pediculada, la categoría 1 es inferior al 50% intramural y la categoría 2 superior o igual al 50% intramural.
Las categorías 3 y 4 son ambas intramurales, pero la 3 contacta con el endometrio. Los leiomiomas subserosos se numeran del 5 al 7: la categoría 5 es mayor o igual al 50% intramural, la categoría 6 es menor del 50% intramural y la categoría 7 es subserosa pediculada.
La categoría 8 engloba otras, entre las que se incluyen los leiomiomas cervicales. Tenga en cuenta que también puede haber un leiomioma que se prolapse a través del cuello uterinoInformación clínica: Una ecografía pélvica estándar es una herramienta útil, pero puede ser difícil distinguir todas las categorías de leiomiomas.
Un leiomioma pediculado subseroso suele diagnosticarse mejor con una ecografía pélvica, mientras que otros necesitan más estudios.
Si sospecha de un leiomioma submucoso, una ecohisterografía puede ser una herramienta útil. Se realiza inyectando una pequeña cantidad de suero salino en la cavidad uterina durante una ecografía transvaginal para abrir la cavidad endometrial e inspeccionar los contornos del endometrio.
La histeroscopia, en la que se introduce una cámara en la cavidad endometrial junto con suero salino, puede utilizarse también para diagnosticar y tratar visualmente los leiomiomas submucosos.
Se puede utilizar una resonancia magnética para la planificación quirúrgica con el fin de trazar un mapa de un útero fibroide de gran tamaño.Bien, ahora que se ha diagnosticado el leiomioma, hablemos de las opciones de tratamiento.

Treatment5:46–11:00

Las principales categorías de tratamiento son expectante, médico, procedimental y quirúrgico. Es importante comentar todas las opciones con el paciente y elaborar un plan de tratamiento basado en sus objetivos.El tratamiento expectante es apropiado para los leiomiomas asintomáticos y para las pacientes sintomáticas que no desean una intervención.
Esto incluye los leiomiomas encontrados incidentalmente en las imágenes. Recuerde que la mayoría de los leiomiomas son asintomáticos y que sólo una cuarta parte de ellos son clínicamente significativos para requerir una intervención.La segunda categoría de tratamiento es el tratamiento médico, que se suele utilizar si el objetivo es mejorar la hemorragia intensa que podría estar causando la anemia.
Entre los medicamentos se incluyen los antagonistas orales de la GnRH, como elagolix o relugolix con terapia hormonal complementaria; el sistema intrauterino o SIU de levonorgestrel; y las hormonas anticonceptivas, como las píldoras anticonceptivas orales combinadas, las píldoras de progesterona sola y la medroxiprogesterona de depósito.
Se ha demostrado que tanto los antagonistas orales de la GnRH como el SIU de levonorgestrel mejoran significativamente la hemorragia.
Sin embargo, Elagolix y relugolix pueden provocar efectos hipoestrogénicos, como sofocos, que mejoran con la terapia hormonal complementaria.
Es importante recordar que sólo pueden utilizarse durante un máximo de 24 meses debido al riesgo de pérdida ósea. Además, el SIU de levonorgestrel tiene un mayor riesgo de expulsión si la cavidad uterina está distorsionada por leiomiomas.
Otro tratamiento médico es un agonista de la GnRH, como la leuprolida de depósito. Ayuda a disminuir el tamaño uterino junto con la hemorragia y a menudo se utiliza como terapia puente a corto plazo antes de otras intervenciones, como la cirugía.
Tenga en cuenta que los antagonistas y agonistas de la GnRH no son anticonceptivos, por lo que siempre debe comentar los objetivos de planificación familiar con su paciente y prescribir anticonceptivos según esté indicado Por último, las pacientes pueden recibir tratamiento médico con ácido tranexámico, que es un medicamento antifibrinolítico que ayuda a reducir las hemorragias intensas.
La tercera categoría de tratamiento es la procedimental, siendo la modalidad más común la embolización de la arteria uterina o EAU.
El objetivo de una EAU es disminuir el flujo sanguíneo al útero y, por tanto, reducir el tamaño uterino y la hemorragia.
Es una buena opción para las pacientes que desean evitar una intervención quirúrgica o desean preservar el útero. Sin embargo, existen pocos datos sobre los resultados reproductivos tras la EAU, y a menudo no se recomienda para quienes desean una fertilidad futura.
La EAU también conlleva el riesgo de necesitar una intervención posterior. Los procedimientos más recientes incluyen la ablación por radiofrecuencia y la destrucción focalizada por ultrasonidos.
La última categoría es el tratamiento quirúrgico con miomectomía o histerectomía. Ambas pueden realizarse mediante laparoscopia, laparoscopia asistida por robot o técnicas abiertas.
La miomectomía es una buena opción si su paciente desea la preservación uterina o la fertilidad futura. Sin embargo, asegúrese de asesorarlas sobre el riesgo de leiomiomas recurrentes, así como sobre el posible riesgo de rotura uterina con el parto en los casos en que la miomectomía penetró en la cavidad uterina; de hecho, para las pacientes que se sometieron a una miomectomía previa que implica grandes disecciones en la pared uterina, el parto vaginal puede no ser seguro, por lo que podrían requerir cesárea.
También se puede realizar una miomectomía histeroscópica si el leiomioma es de categoría 0 o 1 submucoso. Por otro lado, la histerectomía es el tratamiento quirúrgico definitivo de los leiomiomas.
De hecho, los leiomiomas son la principal indicación de histerectomía. Al realizar una histerectomía, lo ideal es elegir el abordaje más mínimamente invasivo teniendo en cuenta el tamaño y la forma del útero.
El abordaje vaginal es otra opción para la histerectomía, pero su uso es limitado con úteros de mayor tamaño.Información clínica: Siempre debe tener en cuenta que una masa uterina podría ser un leiomiosarcoma uterino, que es una forma rara pero agresiva de cáncer de útero.
El diagnóstico preoperatorio no es fiable, por lo que siempre hay que hacer un seguimiento patológico para descartar esta enfermedad.
Otra cosa que hay que tener en cuenta es que la morcelación mecánica, que es una forma de extirpar un útero grande durante una histerectomía mínimamente invasiva, puede propagar potencialmente un leiomiosarcoma insospechado.
Por ello, su uso se ha reducido al mínimo. Resumen rápido: los leiomiomas uterinos son neoplasias comunes y benignas del útero formadas por músculo liso.

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Pueden variar en tamaño y ubicación. La herramienta diagnóstica más importante es la ecografía pélvica, pero pueden ser necesarias otras pruebas para determinar la categoría del leiomioma y el plan de tratamiento adecuado.
La mayoría de los leiomiomas son asintomáticos y no requieren intervención, sólo tratamiento expectante. En cuanto a los que son sintomáticos, el tratamiento se divide en cuatro categorías principales que incluyen el tratamiento expectante para las pacientes que no desean una intervención; el tratamiento médico con antagonistas de la GnRH y terapia hormonal complementaria, el SIU de levonorgestrel, hormonas anticonceptivas, un agonista de la GnRH y ácido tranexámico; el tratamiento quirúrgico con una EAU; y el tratamiento quirúrgico con una miomectomía o una histerectomía.**NEWLI E**
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