Endometriosis: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:05

La endometriosis se produce cuando el estroma o las glándulas endometriales se encuentran fuera del endometrio. Normalmente, las células endometriales sólo están presentes en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina, que se engrosa y desprende durante cada ciclo menstrual.
La causa exacta de la endometriosis es compleja, pero existen tres teorías. En primer lugar, se cree que se debe en parte a la menstruación retrógrada, que provoca la fijación de las glándulas endometriales y el estroma al peritoneo.
En segundo lugar, las lesiones a distancia pueden establecerse por vía hematógena o linfógena. Y en tercer lugar, la teoría de la metaplasia celómica dice que las células del peritoneo visceral y parietal sufren un cambio metaplásico que las convierte en lesiones endometriósicas.
La endometriosis se diagnostica habitualmente en mujeres biológicas en edad reproductiva, concretamente en aquellas con antecedentes de dolor crónico e infertilidad.

Patient presentation1:05–5:04

Veamos los pasos que hay que dar cuando una paciente se presenta con una preocupación principal que sugiere endometriosis.
El abordaje inicial implica la obtención de una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como una ecografía pélvica.
Las pacientes pueden referir dolor pélvico crónico; dismenorrea, es decir, reglas dolorosas; menorragia, o sangrado menstrual abundante; así como dispareunia profunda, o coito doloroso; lumbalgia durante la regla, y síntomas intestinales y vesicales como diarrea y disuria.
Una forma fácil de recordar los síntomas comunes de la endometriosis es pensar en las 4 D: dismenorrea, dispareunia, disquecia y disuria.
Otros hallazgos frecuentes en la historia son la infertilidad y los antecedentes familiares de endometriosis. De hecho, las pacientes con un familiar de primer grado afectado tienen un riesgo entre 7 y 10 veces mayor de desarrollar endometriosis Además, entre los factores de riesgo para desarrollar endometriosis se incluyen la menarquia precoz, concretamente antes de los 11 años; ciclos más cortos, normalmente de menos de 27 días; y menstruaciones abundantes y prolongadas.
Información clínica: Asegúrese de descartar infecciones de transmisión sexual como la gonorrea o la clamidia, que pueden asociarse a dolor pélvico crónico debido a enfermedad inflamatoria pélvica crónica.En cuanto a la exploración física, los hallazgos que sugieren endometriosis incluyen sensibilidad abdominal o pélvica, nodularidad del ligamento uterosacro y, ocasionalmente, palpación de una masa anexial.
Información clínica: Los ligamentos uterosacros son bandas gruesas de tejido fibroso que unen el útero al sacro. Cuando el tejido endometrial crece y se implanta aquí, puede formar nódulos o bultos que pueden palparse en la exploración física.
Estos hallazgos se asocian a una endometriosis infiltrante profunda. Volvamos al diagnóstico.
La ecografía puede ayudar a apoyar su sospecha de endometriosis y también ayudará a descartar otras causas de dolor pélvico crónico o infertilidad.
Los hallazgos característicos incluyen una masa pélvica o anexial, como un endometrioma ovárico o una endometriosis infiltrante profunda.
Los endometriomas aparecen como quistes que contienen ecos internos homogéneos de bajo nivel compatibles con sangre antigua.
Tenga en cuenta que, en algunos casos, la ecografía puede no revelar ninguna anomalía física manifiesta. De hecho, en la inmensa mayoría de las ocasiones, la ecografía será normal.
Esto no descarta la posibilidad de endometriosis. La ecografía se utiliza únicamente para identificar otras posibles causas de dolor pélvico, no existe un hallazgo ecográfico específico necesario para el diagnóstico.
Ahora bien, si la paciente tiene una historia clínica y una exploración física positivas, más o menos los hallazgos de imagen característicos, debería sospechar que tiene endometriosis.
Información clínica: La mayoría de los diagnósticos de endometriosis se basan en hallazgos clínicos como la historia clínica, la exploración física y, posiblemente, una ecografía.
El diagnóstico definitivo de endometriosis puede realizarse mediante laparoscopia, biopsia de las lesiones sospechosas y confirmación histológica de la presencia de glándulas endometriales y estroma.
Dicho esto, la laparoscopia se reserva para los casos en que el motivo de consulta es la infertilidad, o en caso de fracaso del tratamiento médico.
De hecho, el tratamiento no debe retrasarse para realizar una intervención quirúrgica y puede seguir tratando a su paciente como si tuviera endometriosis sin una biopsia oficial.
Ahora que hemos diagnosticado la endometriosis, hablemos del tratamiento. Su enfoque del tratamiento se adapta a los objetivos individuales de la paciente, así que empiece por evaluar su deseo de embarazo.

Endometriosis Management5:04–7:05

Si su paciente desea quedarse embarazada inmediatamente, empiece por dar prioridad a su dolor y proporcione analgesia con AINE.
Además, se puede considerar la fisioterapia del suelo pélvico, que puede ayudar a tratar la disfunción del suelo pélvico, así como a fortalecer los músculos pélvicos.
Además, considere la posibilidad de realizar un estudio de infertilidad para evaluar y tratar los factores que afectan a la capacidad de la paciente para concebir.
Por último, considere la posibilidad de realizar una laparoscopia, que garantizará el diagnóstico correcto mediante biopsia y permitirá la extirpación de cualquier endometriosis sospechosa.
Información clínica: En cuanto al tratamiento quirúrgico de un endometrioma, la escisión de la pared del quiste es superior al simple drenaje y ablación, ya que este último presenta un mayor riesgo de reformación.
Ahora bien, si una intervención quirúrgica inicial para la infertilidad asociada a la endometriosis no tiene éxito, la fecundación in vitro es la siguiente mejor opción en lugar de una nueva intervención.
Volvamos a su paciente que puede o no querer un futuro embarazo. Si expresan un deseo futuro de embarazo o indican que no desean quedarse embarazadas, existen varias opciones de tratamiento.
Puede considerar la fisioterapia del suelo pélvico en todos las pacientes para tratar la disfunción coexistente del suelo pélvico.
El tratamiento de primera línea de la endometriosis es el tratamiento médico. Al igual que en el caso de los que desean una fertilidad inmediata, se empezará proporcionando analgesia con AINE.
Además, recomiende empezar a tomar una píldora anticonceptiva oral combinada, o ACO. Además, los ACO de ciclo prolongado pueden ayudar a tratar el dolor asociado a la hemorragia por deprivación.
Ahora, evalúe la respuesta de la paciente. Si es adecuado, y la paciente está satisfecha con su plan de tratamiento, continúe con el seguimiento rutinario para controlar su evolución y garantizar su bienestar continuo.

Response to treatment7:05–11:27

Sin embargo, si la paciente continúa sintomática y tiene una respuesta inadecuada, considere opciones alternativas de tratamiento, incluidas otras opciones médicas y el tratamiento quirúrgico.
Para el tratamiento médico, los agonistas de la GnRH son de segunda línea después de los ACO. Por lo general, se utilizan durante un breve periodo de tiempo, a menudo como terapia puente, mientras la paciente espera una intervención quirúrgica más definitiva.
Es importante asesorar a las pacientes sobre los efectos secundarios habituales de los agonistas de la GnRH, como la sequedad vaginal, los sofocos y la pérdida ósea.
Además, se recomienda el uso de la terapia sustitutiva adyuvante, o sustitución del progestágeno por noretindrona, para prevenir la pérdida ósea permanente.
Por desgracia, una vez que la paciente deja de tomar el agonista de la GnRH, los síntomas suelen reaparecer. Otra opción a considerar es un antagonista de la GnRH, como elagolix o relugolix.
Estos medicamentos se combinan con una pequeña dosis de estrógeno y progestina para ayudar a aliviar los efectos secundarios habituales de la sequedad vaginal y los sofocos.
Además, pueden utilizarse durante un máximo de dos años, pero, al igual que ocurre con los agonistas de la GnRH, los síntomas suelen reaparecer cuando la paciente deja de tomar la medicación.
Tenga en cuenta que los antagonistas y agonistas de la GnRH no son anticonceptivos, por lo que siempre debe comentar los objetivos de planificación familiar con su paciente y prescribir anticonceptivos según esté indicadoOtras opciones incluyen progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona, que ha demostrado ser equivalente a los agonistas de la GnRH en la reducción del dolor con una pérdida ósea sustancialmente menor.
El sistema intrauterino de levonorgestrel también puede utilizarse para tratar el dolor pélvico asociado a la endometriosis; sin embargo, no está aprobado por la FDA específicamente para este fin y debe informarse de ello a las pacientes.
También pueden utilizarse otras opciones médicas, como el danazol, que es un fármaco androgénico. Sin embargo, el danazol tiene un importante perfil de efectos secundarios, como acné, hirsutismo y mialgias, lo que limita su uso clínico.
Cambiando de marcha, el tratamiento quirúrgico incluye la laparoscopia, que puede ser diagnóstica y terapéutica con eliminación de la lesión mediante vaporización con láser, fulguración con cauterio o escisión quirúrgica.
El diagnóstico puede confirmarse mediante una biopsia de la zona o zonas sospechosas, y la extirpación de los implantes endometriales se ha asociado a una disminución del dolor.
Información clínica: El aspecto de los implantes endometriales en la laparoscopia es muy variable. Algunas lesiones aparecen como "quemaduras de pólvora" o de color negro y azul, mientras que otras pueden ser rojas o incluso claras.
Tenga en cuenta que el grado de dolor de la paciente puede no corresponderse con lo que se observa en la laparoscopia. El dolor es un reflejo de la profundidad a la que está incrustado un implante, no necesariamente de la cantidad de lesiones presentes.
Volviendo al tratamiento, si la respuesta sigue siendo inadecuada... se pueden considerar otras opciones.
Para el tratamiento médico, los inhibidores de la aromatasa como el anastrozol y el letrozol son otra opción en casos de dolor crónico que no responden al tratamiento médico y quirúrgico estándar.
Normalmente, estos fármacos se utilizan con un progestágeno o un anticonceptivo oral combinado para disminuir la liberación de la hormona foliculoestimulante, que puede provocar una estimulación ovárica crónica.
Para las que no desean un futuro embarazo y cuya respuesta sigue siendo inadecuada, existe la histerectomía con salpingooforectomía bilateral, que se considera el tratamiento definitivo.
Los riesgos y beneficios de la menopausia quirúrgica deben comentarse cuidadosamente con la paciente para "compartir la toma de decisiones" antes de seguir una terapia definitiva.
En pacientes con ovarios normales, debe considerarse en su lugar una histerectomía con conservación ovárica y extirpación de las lesiones endometriósicas.

Review11:27–12:24

Resumen rápido: la endometriosis se caracteriza por el crecimiento de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. El diagnóstico implica una anamnesis y un examen físico dirigidos, y una ecografía pélvica.
Las opciones de tratamiento dependen de los planes reproductivos de la paciente e incluyen enfoques médicos y quirúrgicos.
Para las pacientes que desean un embarazo inmediato, se recomienda analgesia para controlar el dolor. Para las pacientes que planean un embarazo en el futuro o las que no desean un embarazo, el tratamiento médico consiste en AINE y píldoras anticonceptivas orales combinadas.
Las opciones alternativas incluyen agonistas o antagonistas de la GnRH, progestágenos, inhibidores de la aromatasa y laparoscopia.
Para el tratamiento definitivo, el tratamiento quirúrgico con una histerectomía es una opción, aunque sólo para aquellas que no planean futuros embarazos.
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