Perimenopausia, menopausia e insuficiencia ovárica primaria: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:45

La menopausia se define como el cese de la menstruación debido a la pérdida de la función ovárica. El diagnóstico se realiza una vez que la menstruación ha estado ausente durante doce meses y, por término medio, se produce alrededor de los cincuenta y un años.
Sin embargo, puede producirse tan pronto como entre los 40 y los 45 años, en cuyo caso se denomina menopausia precoz. Además, si los síntomas de la menopausia y el cese de la menstruación se producen antes de los 40 años, se habla de insuficiencia ovárica prematura.
Por último, la perimenopausia, o transición a la menopausia, define el periodo de tiempo entre la aparición de los síntomas menopáusicos y un año después del cese de la menstruación, independientemente de la edad.

Focused H&P0:45–2:05

Cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere menopausia perimenopáusica o insuficiencia ovárica primaria...
su primer paso debe ser una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los antecedentes pueden incluir hemorragias uterinas anormales, amenorrea, síntomas vasomotores como sofocos o sudores nocturnos, sequedad y picor vaginal o vulvar y dispareunia, así como trastornos del sueño.
Otros síntomas notificados pueden ser cambios en el estado de ánimo, aumento de peso, dolores de cabeza, disminución de la libido y cambios cognitivos.
Cabe destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la duración de estos síntomas, que en algunas mujeres puede llegar a los 12 años.
En el examen físico puede encontrar evidencia de atrofia vaginal y vulvar. Si observa estos hallazgos, su siguiente paso es evaluar el estado menstrual de la paciente.
Dato de alto rendimiento: El síndrome genitourinario de la menopausia, o SGUM, hace referencia a un grupo de síntomas relacionados con la disminución de los niveles de estrógenos en el epitelio genital.
Estos síntomas incluyen sequedad, ardor e irritación vaginal y vulvar; dispareunia; urgencia y frecuencia urinarias; e infecciones frecuentes del tracto urinario.
Empecemos por las pacientes que han tenido hemorragias menstruales en los últimos doce meses. Es posible que informen de fluctuaciones en los patrones de sangrado, como duración acortada del ciclo, oligomenorrea o sangrado abundante.

Menstrual bleeding in the last 12 months2:05–3:12

Tenga en cuenta que los patrones de sangrado también pueden verse afectados por medicamentos hormonales como las píldoras anticonceptivas orales, así como por dispositivos intrauterinos, procedimientos de ablación endometrial e histerectomía.
Por lo tanto, si la paciente toma medicación hormonal, la evaluación de la menopausia puede no ser concluyente. Ahora bien, en presencia de síntomas menopáusicos, el primer paso es descartar otras causas de sangrado anormal.
Así que debe obtener niveles de hormona estimulante del tiroides, o TSH, prolactina y gonadotropina coriónica humana, o hCG, y ordene una ecografía pélvica.
Si los niveles de TSH y prolactina son anormales, si la hCG es positiva o si la ecografía pélvica muestra hallazgos anormales, considere un diagnóstico alternativo para la hemorragia anormal.
Por otro lado, si la TSH y la prolactina son normales, la hCG es negativa y la ecografía es normal, se puede diagnosticar la perimenopausia.

Perimenopause3:12–4:36

Al tratar la perimenopausia, recuerde que los síntomas varían en tipo y gravedad. Por lo tanto, la gestión se adapta a las necesidades individuales.
Aconseje a todas las pacientes sobre modificaciones del estilo de vida, como ejercicio, higiene del sueño y control del estrés.
Hable sobre las expectativas de síntomas futuros, la cronología de la transición menopáusica y el último período menstrual.
Considere el tratamiento hormonal con terapia sistémica como anticonceptivos orales combinados o progestágenos, que pueden regular los patrones de sangrado y mejorar los síntomas vasomotores.
Por otro lado, un DIU con progestágeno puede controlar las hemorragias anormales, pero no aborda los síntomas sistémicos.
La estrogenoterapia vaginal tópica puede utilizarse para tratar los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia.
Considere también una terapia no hormonal, incluidos los inhibidores selectivos de la captación de serotonina, ISRS, que tratan los sofocos así como los síntomas de ansiedad o depresión.
La gabapentina también puede ayudar a controlar los sofocos. Por último, la ablación endometrial es una opción quirúrgica para tratar las hemorragias uterinas anómalas, pero tampoco ayudará con los síntomas sistémicos.

Menses absent - under age 404:36–5:16

Cambiemos de marcha y hablemos de las pacientes cuya menstruación ha estado ausente durante más de 12 meses. En primer lugar, si la paciente tiene menos de 40 años, sospeche una insuficiencia ovárica primaria.
A continuación, obtenga un análisis que incluya FSH, estradiol, TSH, prolactina y hCG. Si la FSH es inferior o igual a 20 mU/mL (20 U/L) y los niveles séricos de estradiol son normales, es poco probable que la paciente padezca insuficiencia ovárica primaria.
El resto de tus análisis pueden ser normales, pero cualquier valor anormal puede orientarte hacia un diagnóstico alternativo de amenorrea secundaria.

Primary ovarian insufficiency5:16–7:31

Por otro lado, si la FSH es superior a 20 mU/mL (20 U/L), el estradiol es bajo, la TSH y la prolactina son normales y la hCG es negativa, el diagnóstico es insuficiencia ovárica primaria o IOP.
Para confirmar este diagnóstico, repita la FSH y el estradiol 4 semanas después. El tratamiento comienza con el consejo.
Hable de las modificaciones del estilo de vida, como el ejercicio, la higiene del sueño y la gestión del estrés. En función de la edad en el momento del diagnóstico, las pacientes pueden necesitar apoyo psicosocial para abordar cuestiones relacionadas con la fertilidad y la imagen de sí mismas.
Cabe destacar que algunas pacientes pueden ovular tras el diagnóstico, y un pequeño porcentaje de ellas puede concebir espontáneamente.
Si no se desea el embarazo, está indicado el consejo anticonceptivo.Además, cuando se diagnostica antes de los 30 años, debe ofrecerse asesoramiento genético, ya que la IOP puede ser una característica de afecciones genéticas como el síndrome de Turner o el síndrome X frágil.
Revise los mayores riesgos de osteoporosis y enfermedad cardiovascular causados por la disminución de los niveles de estrógenos.
Por último, comente el mayor riesgo de hipotiroidismo entre las pacientes con IOP y recomiende pruebas tiroideas periódicas.
El tratamiento médico incluye terapia hormonal sistémica que puede administrarse en forma de anticonceptivos orales combinados o terapia hormonal menopáusica.
La terapia hormonal sistémica preserva la densidad ósea, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y trata los síntomas vasomotores y el SGUM.
En pacientes con SGUM persistente puede añadirse terapia tópica vaginal con estrógenos. Por último, considere opciones terapéuticas no hormonales, como los ISRS para los síntomas vasomotores y del estado de ánimo, o la gabapentina para los síntomas vasomotores.Información clínica: Las tres causas principales de la IOP son genéticas, como el síndrome de Turner o el síndrome del cromosoma X frágil; autoinmunitarias, en cuyo caso puede asociarse a otras afecciones autoinmunitarias, como la diabetes mellitus de tipo I o la enfermedad tiroidea autoinmunitaria; e iatrogénicas, como la insuficiencia ovárica inducida por la quimioterapia.

Menses absent - 40 to 45 (Early menopause)7:31–8:23

Ahora veamos a las pacientes de entre 40 y 45 años sin menstruación durante 12 meses. Si sospecha una menopausia precoz, considere la posibilidad de obtener una FSH y estradiol, pero tenga en cuenta que los niveles fluctúan significativamente en este grupo de edad, por lo que los resultados pueden ser engañosos o no concluyentes.
Compruebe los niveles de TSH, prolactina y hCG para descartar otras causas de amenorrea. Si la FSH es menor o igual a 20 mU/mL (20 U/L), es poco probable que la paciente sea menopáusica, por lo que debe considerar diagnósticos alternativos para la amenorrea secundaria.Por otro lado, valores de FSH superiores a 20 mU/mL (20 U/L) y de estradiol bajos; TSH y la prolactina normales; y hCG negativa, harán sospechar una menopausia precoz.

Menses absent - over 45 (Menopause)8:23–9:12

Recuerde repetir los niveles de FSH y estradiol en cuatro semanas para confirmar el diagnóstico. Ahora, veamos rápidamente cómo diagnosticamos a las pacientes mayores de 45 años con 12 meses de amenorrea.
En este caso, sospeche primero de la menopausia. Es posible establecer un diagnóstico únicamente mediante la historia clínica y la exploración física.
Considere una evaluación de laboratorio si el diagnóstico no está claro, o si sospecha una disfunción tiroidea o un embarazo.
Los análisis incluyen FSH, estradiol, TSH, prolactina y hCG. Como antes, con FSH menor o igual a 20 y otra analítica son variables, considere un diagnóstico alternativo para amenorrea secundaria.

Management of early menopause and menopause9:12–11:04

Sin embargo, si la FSH es superior a 20 mU/mL (20 U/L), el estradiol es bajo, la TSH y la prolactina son normales y la hCG es negativa, se confirma la menopausia.
El tratamiento tanto de la menopausia como de la menopausia precoz requiere un enfoque individualizado que tenga en cuenta el tipo y la gravedad de los síntomas, el deseo de intervención de la paciente y los riesgos y beneficios del tratamiento.
Aconsejar a todas las pacientes sobre modificaciones del estilo de vida y control del estrés. Repase los riesgos de la osteoporosis y hable de la administración de suplementos de vitamina D, así como de las directrices para las pruebas de densidad mineral ósea.
Por último, discuta los riesgos y beneficios de la terapia hormonal sistémica de la menopausia, que puede administrarse por vía oral o transdérmica.
Recuerde que las pacientes con útero intacto no deben recibir estrógenos sistémicos sin oposición, por lo que debe incluir un progestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial.
Además, considere la terapia tópica vaginal con estrógenos para el tratamiento del SGUM. Los tratamientos no hormonales, como los ISRS, la gabapentina y la clonidina, también pueden proporcionar alivio sintomático a muchas pacientes.
Por último, pueden recomendarse lubricantes vaginales para la sequedad y la dispareunia, y algunas pacientes se benefician de terapias alternativas como la acupuntura, la reflexología y los suplementos.Un último dato de alto rendimiento: El tratamiento hormonal de la menopausia se asocia a un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y cáncer de mama.
Realice una evaluación del riesgo de las pacientes teniendo en cuenta sus antecedentes personales y familiares. La edad de la paciente también es un factor importante.
Las pacientes más jóvenes tienen menor riesgo de enfermedad tromboembólica y cáncer de mama, pero mayor riesgo de sufrir los efectos a largo plazo de la carencia de estrógenos, como osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.

Review11:04–11:47

Cabe destacar que la vía de administración también es importante, ya que los estrógenos transdérmicos presentan un menor riesgo tromboembólico que los regímenes orales.Resumen rápido: la menopausia suele producirse en torno a los 51 años; mientras que la menopausia precoz tiene lugar entre los 40 y los 45 años; y el fallo ovárico prematuro se refiere al cese de la menstruación antes de los 40 años.
La perimenopausia es el periodo de tiempo comprendido entre la aparición de los síntomas menopáusicos y un año después del cese de la menstruación, independientemente de la edad.
Ahora bien, el diagnóstico y el tratamiento dependen de la edad y de la gravedad de los síntomas. Las opciones de tratamiento incluyen modificaciones del estilo de vida, asesoramiento, terapia hormonal, control de la hemorragia uterina anormal y medicamentos no hormonales como los ISRS, la gabapentina y la clonidina.