Neoplasia intraepitelial (hiperplasia) y carcinoma de endometrio: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–1:01

La neoplasia intraepitelial endometrial, o simplemente NIE, también conocida como hiperplasia endometrial atípica compleja, es una lesión precursora del carcinoma endometrial de tipo I.
El carcinoma endometrial, o cáncer de útero, es la neoplasia maligna más frecuente del tracto genital, con una prevalencia a lo largo de la vida del 2-3% en mujeres biológicas.
Se clasifica en dos categorías en función de la histología. El tipo I representa el adenocarcinoma endometrial, mientras que el tipo II engloba el carcinoma no endometrioide con histologías de células claras y serosa papilar.
En general, el tipo I representa la gran mayoría de todos los casos de carcinoma endometrial, siendo la mayoría de ellos de bajo grado y confinados al útero en el momento del diagnóstico.
Los carcinomas de tipo II se consideran de alto grado con un mayor riesgo de enfermedades extrauterinas y tienen un peor pronóstico en comparación con la enfermedad de tipo I.

History and Physical 1:01–3:31

Al evaluar a una paciente con una preocupación principal que sugiera NIE o carcinoma endometrial, su primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, así como una prueba de embarazo con hCG si su paciente es premenopáusica.
El síntoma distintivo de una paciente con NIE o carcinoma endometrial es la hemorragia uterina anormal, o HUA, o la hemorragia posmenopáusica.
Su paciente también puede referir síntomas menos específicos, como dolor abdominal o pélvico y distensión abdominal. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de exposición a estrógenos sin oposición.
Esto puede ser endógeno, como en el caso de la anovulación crónica en enfermedades como el síndrome de ovario poliquístico, o de la conversión de andrógenos en estrona en el tejido adiposo, como ocurre en la obesidad.
La exposición a estrógenos sin oposición también puede ser exógena, como en las pacientes que utilizan terapia estrogénica sin progesterona, que no se recomienda en las que tienen útero.
Otros factores de riesgo son la diabetes de tipo 2, la edad igual o superior a 45 años, la nuliparidad, la edad temprana de la menarquia, la edad tardía de la menopausia y los antecedentes personales o familiares de síndrome de Lynch.
En la exploración física, puede encontrarse una hemorragia uterina y palparse un útero agrandado y globular, pero lo más frecuente es que el examen sea benigno.
Por último, la hCG es negativa. Basándose en estos hallazgos, debe sospechar un carcinoma endometrial y obtener una ecografía transvaginal, o ETV, que evalúa el útero, el cuello uterino y los ovarios.
En la ecografía, no habrá causas estructurales de HUA, pero es posible que se observe un endometrio anormalmente engrosado.
En una paciente posmenopáusica, un endometrio engrosado de más de 4 mm es anormal. Por otra parte, en una paciente premenopáusica no existe un grosor endometrial "normal" estandarizado, ya que el endometrio cambia constantemente con el ciclo menstrual.
Como tal, suele considerarse un hallazgo incidental. Información clínica: Si descubre incidentalmente un engrosamiento endometrial en pacientes posmenopáusicas, no es necesario que inicie de inmediato la evaluación de NIE o carcinoma endometrial.

Age less than 45 3:31–4:15

Asegúrese de evaluar individualmente la necesidad de realizar más pruebas en función de las características y los factores de riesgo de la paciente.
El siguiente paso es evaluar la edad de la paciente. Si su paciente tiene menos de 45 años y no presenta factores de riesgo de NIE o carcinoma endometrial, el tratamiento consiste en vigilar y evaluar otras causas de HUA.
Entre ellas se incluyen causas no estructurales como la coagulopatía o la disfunción ovulatoria. Si continúan teniendo HUA sin una causa identificable, considere una biopsia endometrial.

Age greater than 45 4:15–5:10

Por otro lado, si su paciente tiene menos de 45 años pero presenta factores de riesgo, O si ha fracasado el tratamiento médico, O si presenta una HUA persistente, su siguiente paso es obtener una biopsia endometrial.
Ahora bien, si su paciente tiene al menos 45 años o es posmenopáusica, con hallazgos ecográficos de grosor endometrial de más de 4 milímetros, también necesita una biopsia endometrial.
La biopsia endometrial se utiliza para evaluar el tejido endometrial en busca de células glandulares benignas, NIE o carcinoma endometrial.
Aunque existen diferentes formas de obtener una muestra del tejido endometrial, la más común es mediante el uso de una pipeta endometrial, que puede realizarse en la consulta.
En ocasiones, los resultados pueden ser insatisfactorios para el diagnóstico. Si este es el caso y su sospecha es alta para EIN o carcinoma endometrial, suele estar indicada la histeroscopia con toma directa de muestras endometriales.

Benign endometrium 5:10–5:58

Como alternativa, puede realizarse una histeroscopia con biopsia directa en lugar de una biopsia endometrial a ciegas. Si el informe anatomopatológico muestra un espaciado regular de las glándulas endometriales dentro del estroma, su diagnóstico es un endometrio benigno.
El tratamiento consiste en un seguimiento, sin embargo, si su paciente continúa teniendo HUA, considere una intervención diagnóstica adicional.
Información clínica: El hallazgo de un endometrio benigno en la patología incluye la hiperplasia simple con y sin atipia, así como la hiperplasia compleja con y sin atipia.

EIN (complex atypical hyperplasia) 5:58–8:41

El riesgo de progresión a cáncer es mucho menor cuando no se visualiza atipia. El riesgo de progresión es del 1% para la hiperplasia simple sin atipia, del 8% para la hiperplasia simple con atipia, del 3% para la hiperplasia compleja sin atipia y del 24% para la hiperplasia compleja con atipia.
Si el informe patológico muestra apiñamiento de glándulas endometriales dentro del estroma y atipia nuclear, se puede diagnosticar NIE.
Recuerde que la NIE también se conoce como hiperplasia compleja con atipia, que conlleva un riesgo del 24% de progresión a carcinoma endometrial.
El tratamiento de la NIE gira en torno al deseo de fertilidad futura de su paciente. Si su paciente es posmenopáusica o ha finalizado la maternidad, proceda con la histerectomía total, con o sin salpingooforectomía bilateral, o BSO.
La decisión de realizar una BSO depende de la edad de la paciente, así como de una conversación sobre los riesgos y beneficios de la extirpación frente a la conservación de los ovarios.
Si se conservan los ovarios, sigue siendo recomendable ofrecer una salpingectomía bilateral, para reducir el riesgo de carcinoma de las trompas de Falopio.
Si su paciente desea una fertilidad futura O no es candidata quirúrgica para la histerectomía, considere el muestreo endometrial guiado por histeroscopia para descartar un carcinoma endometrial.
A continuación, asesore a su paciente sobre el mayor riesgo de progresión de NIE a carcinoma endometrial. Puede ofrecer terapia con progestágenos para el tratamiento de la NIE.
La progesterona actúa para contrarrestar los efectos de los estrógenos sin oposición en el endometrio, y las tasas de regresión de quienes reciben tratamiento con progestágenos son elevadas.
Las opciones incluyen progestágeno oral, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel o una combinación. Si se utiliza un progestágeno oral, el uso continuo es más eficaz que el cíclico.
Los vómitos son los más frecuentes con los progestágenos orales y las hemorragias vaginales con el sistema intrauterino.
Tras el inicio de la terapia con progestágenos, asegúrese de repetir el muestreo endometrial en un plazo de 3 a 6 meses.
Si no hay respuesta o sólo una leve regresión de la NIE, repita el muestreo al cabo de otros 3 a 6 meses. Si no hay respuesta después de un total de 9 a 12 meses, comente otras opciones con su paciente, incluido el tratamiento quirúrgico definitivo con histerectomía.

Endometrial carcinoma 8:41–9:12

Si se produce una resolución de la NIE en el muestreo endometrial, el tratamiento con progestágenos suele continuarse durante 2 años, ya que pueden producirse recidivas.
No obstante, si los síntomas reaparecen tras la interrupción del tratamiento con progestágenos, repita la biopsia endometrial.

Age greater than 45, no endometrial thickening 9:12–9:27

Información clínica: El carcinoma endometrial se encuentra en el 30-50% de las muestras de histerectomía en pacientes que se sometieron a una histerectomía por NIE.

Review 9:27–10:37

Por último, si el informe patológico muestra glándulas endometriales apiñadas con poco estroma intermedio, atipia nuclear e irregularidad glandular significativa, se puede diagnosticar carcinoma endometrial.
El tratamiento implica una histerectomía total, normalmente con una BSO, y una estadificación quirúrgica, que debe ser completada por un ginecólogo oncólogo.
Tras la intervención quirúrgica, puede ser necesario administrar quimioterapia o radioterapia en función de la estadificación quirúrgica y el grado anatomopatológico del cáncer.
Demos un paso atrás para un hallazgo más. Si su paciente tiene 45 años o más y la ecografía mostró un grosor endometrial de 4 milímetros o menos, vigílela y considere la posibilidad de realizar una biopsia endometrial si el HUA continúa.
Resumen rápido: el estudio diagnóstico de la NIE y el carcinoma endometrial incluye una ETV y, a menudo biopsia endometrial.
Un endometrio patológicamente benigno se controla con seguimiento, mientras que el tratamiento de la NIE incluye histerectomía o terapia con progestágenos.
Por último, el carcinoma endometrial se trata con histerectomía y, en función de la estadificación quirúrgica, posible quimioterapia o radioterapia.
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