Abordaje del dolor de la cadera: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:24

El dolor de cadera es una presentación frecuente en el ámbito de la atención primaria. Es importante identificar primero si el dolor de pies de su paciente se debe a un traumatismo o a una infección.
Otros posibles tipos de dolor de cadera se evalúan en función de la localización anatómica e incluyen el dolor de cadera anterior, lateral o posterior.
Si su paciente presenta dolor de cadera, comience con una anamnesis y una exploración física específicas. Los pacientes refieren dolor en la cadera, mientras que la exploración puede revelar edema, eritema, calor, sensibilidad en la cadera, anomalías en la marcha y limitación de la amplitud de movimiento articular.

Focused H&P0:24–0:43

Fracture/dislocation0:43–1:28

El siguiente paso es evaluar si hay un traumatismo. Esto incluye un mecanismo obvio de lesión, como una colisión automovilística o una lesión deportiva, o si hay una deformidad articular o laxitud ligamentosa.
Si hay traumatismo, piense en fractura, luxación o desgarro del rodete. Es probable que los pacientes con fracturas o luxaciones sean mayores y padezcan osteoporosis.
El examen físico revela una incapacidad para caminar sobre la extremidad afectada y una pierna acortada en rotación externa en abducción.
Con estos hallazgos, considere fractura o luxación y obtenga una radiografía de cadera. Si muestra una fractura o luxación, ese es su diagnóstico.

Labral tear1:28–2:11

En la actualidad, los pacientes con desgarros del rodete suelen ser adultos jóvenes deportistas con un dolor de aparición brusca que puede deberse a una lesión deportiva o a movimientos repetitivos.
También pueden referir un sonido de estallido, enganche o chasquido. El examen suele revelar una prueba FADIR positiva, que es cuando se reproduce dolor en la ingle al realizar la flexión, aducción y rotación interna de la cadera.
También pueden tener una prueba FABER positiva, que es cuando se obtiene dolor de cadera con flexión, abducción y rotación externa de la cadera.
Con estos hallazgos, considere un desgarro del rodete y obtenga una resonancia magnética de la cadera. Si muestra un defecto del rodete, diagnostique un desgarro de este.

Septic arthritis2:11–3:30

Por otro lado, si no hay traumatismo, evalúe si hay signos de infección como fiebre, escalofríos, mialgias y sensibilidad localizada.
Si hay signos de infección, el paciente puede tener dificultades para mover la articulación de la cadera debido al dolor y la hinchazón.
La exploración física revelará calor, eritema y sensibilidad a la palpación en la cadera, así como una amplitud de movimiento limitada y dolorosa.
Basándose en estos hallazgos, considere una artritis séptica y aspire líquido sinovial para analizar el recuento celular y diferencial, la tinción de Gram, el cultivo y la presencia de cristales.
Si el líquido sinovial tiene un aspecto turbio o purulento, un recuento de leucocitos de 50.000 o más, la tinción de Gram y el cultivo son positivos para bacterias y la muestra es negativa para cristales, diagnostique artritis séptica.
Información clínica: La ecografía de cadera y la resonancia magnética no son necesarias para el diagnóstico, pero pueden ayudar en la evaluación y el tratamiento de la artritis séptica.
La ecografía determina el tamaño y la localización del derrame articular y suele utilizarse para guiar la colocación óptima de la aguja para la aspiración articular, mientras que la RM ayuda a caracterizar el derrame e identificar la inflamación de las estructuras circundantes.

Hip flexor tendonitis3:30–4:20

Si no hay signos de infección, evalúe la localización del dolor. Si el dolor es en la parte anterior de la cadera, evalúe la causa subyacente.
Empecemos por la tendinitis del flexor de la cadera. La anamnesis suele revelar un uso excesivo de los flexores de la cadera, frecuente en deportes de alta intensidad que requieren movimientos repetitivos en la cadera, como correr o montar en bicicleta.
En algunos casos, el paciente puede describir un chasquido o encaje en la cadera. En la exploración, hay dolor con la flexión de la cadera, especialmente contra resistencia, y sensibilidad a la palpación sobre la espina ilíaca anterosuperior, o EIAS, la espina ilíaca anteroinferior, o EIAI, o la sínfisis púbica.

Femoroacetabular Impingement4:20–5:23

Con estos hallazgos, diagnostique una tendinitis del flexor de la cadera. El siguiente es el pinzamiento femoroacetabular.
Estos pacientes refieren una aparición gradual de dolor exacerbado por la flexión y la rotación interna, mientras que el examen físico revela pruebas FADIR y FABER positivas.
En este caso, considere la posibilidad de un pinzamiento femoroacetabular y obtenga radiografías de cadera y pelvis. Las imágenes revelarán una deformidad en leva, que es una prominencia ósea anormal en la unión de la cabeza y el cuello femorales, y una deformidad en pinza, que implica un recubrimiento óseo excesivo del acetábulo sobre la cabeza femoral.
Con estos hallazgos, diagnostique un pinzamiento femoroacetabular. Información clínica: Los trastornos pediátricos de la cadera, como el deslizamiento de la epífisis femoral, la displasia del desarrollo y la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, pueden provocar cambios óseos en el fémur y el acetábulo que contribuyen al desarrollo del pinzamiento femoroacetabular.

Osteoarthritis5:23–5:53

Pasemos a la artrosis. Su paciente suele ser mayor y refiere una aparición gradual del dolor al soportar peso de forma prolongada.
La exploración revela una marcha antálgica, dolor con la flexión y la rotación, y una amplitud de movimiento limitada. Con estos hallazgos, considere la artrosis y obtenga radiografías de cadera y pelvis.

Meralgia Paresthetica5:53–7:07

Si las imágenes muestran estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral, eso es artrosis.
Retrocedamos un paso. Si el dolor de cadera de su paciente está localizado en la parte lateral de la cadera, evalúe la causa subyacente.
En primer lugar está la meralgia parestésica, que se produce cuando el nervio cutáneo femoral lateral se pinza en o cerca de su punto de paso a través del ligamento inguinal.
La anamnesis puede revelar ardor o entumecimiento en la parte lateral superior del muslo que empeora con la extensión prolongada de la cadera, incluso al caminar y estar de pie.
Los pacientes también pueden referir el uso de ropa ajustada en la cintura, traumatismos recientes en la región de la cadera, aumento de peso o embarazo.
La exploración física puede revelar entumecimiento y alodinia de la cara anterior del muslo, así como una prueba de Tinel positiva con dolor al golpear el ligamento inguinal cerca de la EIAS.
Por último, realice la prueba de compresión pélvica colocando al paciente en decúbito lateral con el lado sintomático hacia arriba.

Greater Trochanteric Pain Syndrome7:07–7:57

Aplique una fuerza de compresión hacia abajo en la pelvis, que afloje el ligamento inguinal, y manténgala durante 45 segundos.
Si el paciente refiere alivio de los síntomas, se diagnostica meralgia parestésica. El siguiente es el síndrome de dolor del trocánter mayor, que incluye la bursitis del trocánter mayor, la disfunción de la banda iliotibial y los desgarros de las inserciones de los músculos glúteo medio o menor en el trocánter mayor.
Su paciente es probablemente una mujer biológica y obesa. Refiere dolor en la cara lateral del muslo que se agrava al permanecer mucho tiempo sentada, subir escaleras o tumbarse sobre el lado afectado.
La exploración física suele revelar sensibilidad a la palpación sobre el trocánter mayor con abducción y aducción dolorosas de la cadera.

Lumbar Radiculopathy7:57–9:24

Puede haber resultados positivos en las pruebas de FABER y FADIR, o puede observarse el signo de Trendelenburg, que indica debilidad en los músculos glúteos medio y menor.
Con estos hallazgos, diagnostique síndrome de dolor del trocánter mayor. Ahora que hemos revisado las afecciones que causan dolor anterior y lateral de cadera, pasemos a la cadera posterior y evaluemos si existe una causa subyacente.
La primera es la radiculopatía lumbar. Su paciente referirá un inicio insidioso de dolor ardiente o lancinante que irradia desde la parte baja de la espalda hacia la nalga, la cadera y baja por la pierna en una distribución dermatomérica.
La exploración puede revelar una prueba de elevación de la pierna recta positiva, debilidad miotómica, déficit sensorial dermatomérico y disminución de los reflejos rotuliano o aquíleo.
Con estos hallazgos, diagnostique radiculopatía lumbar. Información clínica: La radiculopatía se refiere a un patrón dermatológico de irradiación del dolor con hallazgos neurológicos acompañantes en el examen, generalmente causado por la compresión de la raíz nerviosa espinal.
La radiculitis se debe a una raíz nerviosa espinal inflamada que causa dolor radicular dermatomérico, generalmente sin hallazgos neurológicos.
Por otro lado, el dolor referido tiene una distribución que no sigue una distribución dermatomérica. Por ejemplo, la pseudorradiculitis es un dolor referido característico de distribución no dermatomérica que desciende por el muslo y que rara vez se irradia más allá de la rodilla, normalmente asociado a estructuras posteriores de la cadera.

Piriformis Syndrome9:24–10:05

El siguiente es el síndrome piriforme. La anamnesis suele revelar dolor en la nalga que empeora con la rotación externa de la cadera, la sedestación prolongada o al levantarse de la cama.
Los pacientes también pueden describir dolor en la parte posterolateral del muslo, lo que concuerda con el dolor pseudorradicular.
La exploración física puede revelar sensibilidad a la palpación alrededor de la escotadura ciática, una prueba de elevación de la pierna recta positiva y una prueba FADIR positiva, en la que la flexión, la aducción y la rotación interna estiran el músculo piriforme, irritando el nervio ciático y reproduciendo los síntomas del paciente.

Sacroiliac Dysfunction10:05–10:49

Con estos hallazgos, diagnostique el síndrome piriforme. Pasemos a la disfunción de la articulación sacroilíaca.
Estos pacientes refieren dolor en la región lumbar y glútea que se agrava al sentarse o subir escaleras. También pueden describir dolor en la cara posterolateral del muslo, compatible con dolor pseudorradicular.
A menudo hay episodios desencadenantes como una caída, el ejercicio repetitivo o el embarazo. El examen físico puede revelar una prueba de FABER positiva con reproducción del dolor en la articulación sacroilíaca afectada.

Hamstring Injury10:49–11:24

Además, su paciente podría tener una prueba de empuje sacro positiva, en la que se aplica fuerza hacia abajo en el sacro, reproduciendo el dolor.
Con estos hallazgos, diagnostique una disfunción sacroilíaca. La última es una lesión en los isquiotibiales.
En este caso, los pacientes refieren una aparición brusca de dolor en la parte posterior del muslo que suele estar relacionado con el deporte debido al uso excesivo y a los cambios rápidos entre aceleración y desaceleración.

Review11:24–12:07

La exploración física revela sensibilidad a la palpación en la parte posterior del muslo a lo largo del tendón isquiotibial, especialmente en su unión proximal a la tuberosidad isquiática.
Puede haber debilidad en los isquiotibiales, limitación de la amplitud de movimiento doloroso, edema y equimosis. Si observa estos hallazgos, diagnostique una lesión en los isquiotibiales.
Como breve resumen... Cuando su paciente presente dolor de cadera, evalúe en primer lugar si ha sufrido un traumatismo que haya causado una fractura, una luxación o un desgarro del rodete.
A continuación, evalúe si hay una infección en la cadera para descartar una artritis séptica. Si no hay infección, evalúe la localización anatómica del dolor.
Entre las causas del dolor anterior de cadera se encuentran la tendinitis del flexor de la cadera, el pinzamiento femoroacetabular y la artrosis.
El dolor lateral procede de la meralgia parestésica y del síndrome de dolor del trocánter mayor. Por último, entre las causas de dolor posterior de cadera se incluyen la radiculopatía lumbar, el síndrome piriforme, la disfunción sacroilíaca y la lesión de los isquiotibiales.