Abordaje del dolor de rodilla: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:02

Introduction0:02–0:44

El dolor de rodilla es un síntoma musculoesquelético común que puede estar causado por daños en cualquiera de las estructuras ligamentosas, musculares u óseas que componen la articulación.
La mayoría de las veces, el dolor de rodilla se asocia a traumatismos y afecciones como fracturas y lesiones de ligamentos o meniscos.
Por otro lado, las causas no traumáticas pueden clasificarse en función de la presencia de derrame articular. La ausencia de derrame articular es frecuente en afecciones como el síndrome de dolor patelofemoral, la bursitis prerrotuliana y la artrosis; mientras que el derrame articular suele observarse en la artritis séptica, la artropatía inducida por cristales y la artritis inflamatoria no infecciosa.Si un paciente presenta dolor de rodilla, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

History and physical exam0:44–0:57

Comience por evaluar los antecedentes de traumatismo del paciente que preceden a la aparición del dolor de rodilla.Si el paciente refiere un traumatismo en la rodilla, considere las causas traumáticas del dolor de rodilla y evalúe su riesgo de fractura utilizando las reglas de Ottawa para la rodilla.

Traumatic knee pain - Fracture0:57–1:45

Las reglas de Ottawa para la rodilla incluyen la edad de 55 años o más, sensibilidad puntual en la cabeza del peroné, sensibilidad puntual aislada de la rótula, incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados o incapacidad para soportar peso sobre la rodilla afectada.
Si el paciente no presenta ninguna de estas características, su paciente tiene un riesgo bajo de fractura, por lo que no es necesario realizar más evaluaciones.
Por otro lado, si el paciente cumple alguno de los criterios, entonces tiene un alto riesgo de fractura, por lo que debe solicitar radiografías.

ACL1:45–2:51

Si se realiza una radiografía, puede revelar una fractura, por ejemplo una fractura de tibia, rótula u otros huesos circundantes.
Veamos qué sucede cuándo los hallazgos radiográficos son normales. Si las radiografías no muestran ninguna fractura, hay que pensar en una lesión ligamentosa o meniscal.
El mecanismo de la lesión y el examen físico pueden ayudar a distinguir entre lesiones de los ligamentos cruzado anterior, cruzado posterior y colateral.
En primer lugar, empecemos por la lesión del ligamento cruzado anterior o lesión del LCA. Digamos que el dolor de rodilla del paciente se desarrolló tras pivotar repentinamente la rodilla con el pie firmemente plantado en el suelo.
Además, el paciente puede referir un chasquido audible durante la lesión, seguido de inestabilidad de la rodilla y un derrame que se desarrolla rápidamente.
Además, el examen físico revela una prueba de cajón anterior positiva. Puede realizar la prueba del cajón anterior haciendo que el paciente se tumbe en decúbito supino con la rodilla afectada flexionada y el pie plano sobre la mesa.

PCL2:51–3:34

Siéntese directamente delante de la pierna e intente llevar la tibia hacia delante. Si se puede tirar de la tibia demasiado hacia delante, la prueba del cajón anterior es positiva, lo que confirma el diagnóstico de lesión del LCA.Ahora echemos un vistazo a la lesión del ligamento cruzado posterior o lesión del LCP para abreviar.
En este caso, los antecedentes suelen revelar dolor de rodilla tras un traumatismo de alto impacto en la parte anterior de la tibia, como durante un accidente de tráfico, o tras una lesión por hiperflexión; mientras que la exploración física revela una prueba de cajón posterior positiva.
La prueba del cajón posterior se realiza tumbando al paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la camilla.

Collateral ligament injury3:34–4:17

Siéntese directamente delante de la pierna e intente llevar la tibia hacia atrás. Si la tibia se puede empujar demasiado hacia atrás, usted tiene una prueba positiva del cajón posterior, que confirma la lesión del LCP.Pasemos a las lesiones de ligamentos colaterales.
El paciente suele referir una lesión de rodilla por una fuerza en valgo o en varo, así como dolor articular medial o lateral.
La exploración física revela sensibilidad puntual a lo largo de la línea articular y laxitud o separación con la prueba de esfuerzo en valgo o en varo.
Realice la prueba de esfuerzo en valgo y en varo pidiendo al paciente que se tumbe con la pierna extendida. Coloque una mano en el fémur y otra en la tibia, y aplique presión opuesta, moviendo la tibia medialmente y el fémur lateralmente, y viceversa.

Meniscal injury4:17–5:10

Si hay un movimiento excesivo o laxitud, es una prueba positiva, que indica lesión del ligamento colateral lateral o medial.
Por último, no olvide la rotura de menisco como causa de dolor de rodilla. La historia suele revelar dolor de rodilla que se desarrolla tras una lesión por torsión, y el paciente suele experimentar episodios en los que la rodilla afectada se bloquea o cede.
Además, los hallazgos importantes de la exploración física incluyen la sensibilidad de la línea articular y una prueba de McMurray positiva.
Realice la prueba de McMurray haciendo que el paciente se tumbe en decúbito supino con la rodilla afectada flexionada. Coloque una mano en la línea de la articulación de la rodilla y sujete el pie del paciente con la otra.
A continuación, extienda la rodilla del paciente mientras rota internamente la tibia y aplica tensión en varo. Este movimiento pone a prueba el menisco lateral.

Assess for effusion5:10–5:50

A continuación, extienda la rodilla del paciente mientras rota externamente la tibia y aplica tensión en valgo. Si la maniobra reproduce el dolor del paciente, o hay bloqueo o chasquido en la articulación, es una prueba positiva, e indica una lesión meniscal.Ahora volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos sin antecedentes de traumatismo que preceden al dolor de rodilla.
En estos pacientes, debe considerar causas no traumáticas y evaluar si hay o no derrame de rodilla. Puede hacerlo mediante la prueba de la protuberancia o del desplazamiento.
Realice la prueba pidiendo al paciente que se tumbe en decúbito supino con la rodilla extendida. A continuación, "ordeñe" la rodilla barriendo el líquido desde la cara medial de la rodilla, por encima de la parte superior de la rótula y hacia el compartimento lateral.

Patellofemoral pain syndrome & prepatellar bursitis5:50–6:50

A continuación, aplique presión lateralmente. Si la piel del lado medial de la rodilla se abomba a medida que el líquido retrocede hacia el compartimento medial, la prueba es positiva para derrame.
Pero, si la prueba es negativa y no hay derrame, evalúe la localización del dolor de rodilla del paciente. Si el dolor es en la parte anterior de la rodilla, hay que pensar en el síndrome de dolor patelofemoral y en la bursitis prerrotuliana.En primer lugar, centrémonos en el síndrome de dolor patelofemoral.
El síndrome de dolor patelofermoral suele asociarse a dolor que empeora con la flexión durante actividades en las que se soporta peso, como subir escaleras, o tras levantarse después de estar sentado mucho tiempo.
La persona puede tener antecedentes de uso excesivo, como carreras de larga distancia, o puede informar de un aumento reciente de la actividad física.
El examen físico revela un dolor reproducible al ponerse en cuclillas. Estos hallazgos concuerdan con el síndrome de dolor patelofemoral.

Pes anserine bursitis6:50–7:18

Por otro lado, digamos que el paciente tiene dolor anterior de rodilla y antecedentes de arrodillamiento frecuente; mientras que el examen físico revela una inflamación sensible anterior a la rótula.
En este caso, es probable que el paciente padezca una bursitis prerrotuliana.Ahora echemos un vistazo a un paciente que presenta dolor medial de rodilla.

Iliotibial band syndrome7:18–7:44

En este caso, los antecedentes suelen revelar un dolor que empeora al subir escaleras o al levantarse de una posición sentada.
Además, pueden tener factores de riesgo como ser una mujer biológica y la obesidad. En la exploración, puede haber sensibilidad en la parte superior medial de la tibia.
Estos hallazgos son compatibles con una bursitis de la pata de ganso. Digamos que una persona presenta dolor lateral de rodilla.

Bakers cyst7:44–8:04

Esta persona suele tener antecedentes de uso excesivo y refiere que el dolor empeora durante la extensión de la rodilla, como cuando pisa el pedal de una bicicleta o cuando el pie golpea el suelo al correr.
La exploración física puede revelar sensibilidad sobre el epicóndilo femoral lateral. Estos hallazgos son altamente sugestivos del síndrome de la banda iliotibial.

Osteoarthritis8:04–8:41

El siguiente es el dolor posterior de rodilla. Si una persona tiene dolor en la parte posterior de la rodilla que empeora con la bipedestación prolongada o la hiperflexión de la rodilla, y la exploración física muestra sensibilidad e hinchazón del hueco poplíteo, es probable que el paciente tenga un quiste de Baker.
Por último, el dolor de rodilla puede ser difuso. En este caso, los antecedentes suelen incluir rigidez articular y dolor que empeora con la actividad física.

Effusion present8:41–9:02

Pueden tener factores de riesgo como una edad avanzada o una lesión articular previa. La exploración física puede revelar crepitación, así como deformidad ósea de la articulación.
En este caso, considere la posibilidad de una artrosis y solicite una radiografía de la rodilla con carga. Si la radiografía muestra estrechamiento del espacio articular, osteofitos y esclerosis subcondral, entonces se puede diagnosticar artrosis.Muy bien, ahora que hemos terminado con las causas asociadas a la ausencia de derrame articular, volvamos a echar un vistazo a los individuos que presentan derrame articular.

Septic arthritis9:02–9:50

En este caso, realice una artrocentesis y envíe líquido sinovial para su análisis, incluidos recuento celular y diferencial, cristales y tinción de Gram y cultivo.En primer lugar, centrémonos en la artritis séptica Estos pacientes suelen presentar una historia de aparición brusca de dolor de rodilla, calor, hinchazón y restricción de movimientos; así como síntomas sistémicos como fiebre, que está presente en la mayoría de los pacientes, pero hay que tener en cuenta que los pacientes de más edad pueden estar afebriles.
La historia también puede revelar factores de riesgo como la inmunosupresión o una enfermedad articular preexistente. Por otra parte, la exploración física puede revelar un paciente de aspecto enfermizo, con eritema y calor en la piel que recubre la rodilla afectada, y una amplitud de movimiento limitada en la articulación afectada.

Crystal-induced arthropathy9:50–10:35

Si el líquido sinovial es turbio y purulento, con un recuento de leucocitos superior a 50.000 y tinción de Gram y cultivos positivos, se puede diagnosticar artritis séptica.
La siguiente es la artropatía inducida por cristales. Digamos que un paciente tiene episodios de dolor articular, hinchazón y calor.
Puede tener antecedentes de medicamentos como diuréticos, consumo de alcohol o una dieta rica en purinas. El examen muestra sensibilidad a la palpación articular y amplitud de movimiento limitada; mientras que el líquido sinovial es positivo para cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico o cristales de CCPD.

Non-infectious Inflammatory arthritis10:35–11:41

El recuento de glóbulos blancos oscila entre 2.000 y 50.000, y la tinción de Gram y los cultivos son negativos. Estos hallazgos concuerdan con una artropatía inducida por cristales, como la gota o la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico.
Ahora, cambiemos de marcha y pasemos a la artritis inflamatoria no infecciosa. Considere esta afección en un paciente con dolor e inflamación en múltiples articulaciones y rigidez matutina prolongada.
La exploración física suele revelar oligo o poliartritis y engrosamiento sinovial. El análisis del líquido sinovial revela cristales negativos, recuento de glóbulos blancos entre 2.000 y 50.000 y tinción de Gram y cultivos negativos.
Esto concuerda con una artritis inflamatoria no infecciosa, como la artritis psoriásica o el lupus eritematoso sistémico.
Información clínica para recordar: En raras ocasiones, la artritis no inflamatoria también puede causar un derrame leve, pero en este caso, el líquido sinovial muestra un recuento de glóbulos blancos inferior a 2.000 y una tinción de Gram y cultivos negativos.

Review11:41–12:20

Esto es frecuente en afecciones como la artrosis o las lesiones crónicas de menisco. Aunque estas afecciones son principalmente no inflamatorias, los pacientes pueden experimentar brotes de empeoramiento del dolor y derrame articular leve.
Resumen rápido: cuando un paciente presenta dolor de rodilla, lo primero es evaluar si hay antecedentes de traumatismo. Algunas causas importantes de dolor de rodilla asociado a traumatismos son las fracturas, así como las lesiones de ligamentos y meniscos.
Si descarta un traumatismo, debe evaluar la rodilla del paciente en busca de derrame. Si no hay derrame, piense en afecciones como el síndrome patelofemoral, la bursitis prerrotuliana y la artrosis.
Por otro lado, si hay derrame, hay que considerar la artritis séptica, la artropatía inducida por cristales, la artritis inflamatoria no infecciosa y la artritis no inflamatoria.