Abordaje del dolor de rodilla: ciencias clínicas

El dolor de rodilla es un síntoma musculoesquelético común que puede estar causado por daños en cualquiera de las estructuras ligamentosas, musculares u óseas que componen la articulación. La mayoría de las veces, el dolor de rodilla se asocia a traumatismos y afecciones como fracturas y lesiones de ligamentos o meniscos.

Por otro lado, las causas no traumáticas pueden clasificarse en función de la presencia de derrame articular. La ausencia de derrame articular es frecuente en afecciones como el síndrome de dolor patelofemoral, la bursitis prerrotuliana y la artrosis; mientras que el derrame articular suele observarse en la artritis séptica, la artropatía inducida por cristales y la artritis inflamatoria no infecciosa.

Si un paciente presenta dolor de rodilla, el primer paso es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Comience por evaluar los antecedentes de traumatismo del paciente que preceden a la aparición del dolor de rodilla.

Si el paciente refiere un traumatismo en la rodilla, considere las causas traumáticas del dolor de rodilla y evalúe su riesgo de fractura utilizando las reglas de Ottawa para la rodilla.

Las reglas de Ottawa para la rodilla incluyen la edad de 55 años o más, sensibilidad puntual en la cabeza del peroné, sensibilidad puntual aislada de la rótula, incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados o incapacidad para soportar peso sobre la rodilla afectada.

Si el paciente no presenta ninguna de estas características, su paciente tiene un riesgo bajo de fractura, por lo que no es necesario realizar más evaluaciones.

Por otro lado, si el paciente cumple alguno de los criterios, entonces tiene un alto riesgo de fractura, por lo que debe solicitar radiografías. Si se realiza una radiografía, puede revelar una fractura, por ejemplo una fractura de tibia, rótula u otros huesos circundantes.

Veamos qué sucede cuándo los hallazgos radiográficos son normales. Si las radiografías no muestran ninguna fractura, hay que pensar en una lesión ligamentosa o meniscal. El mecanismo de la lesión y el examen físico pueden ayudar a distinguir entre lesiones de los ligamentos cruzado anterior, cruzado posterior y colateral.

En primer lugar, empecemos por la lesión del ligamento cruzado anterior o lesión del LCA. Digamos que el dolor de rodilla del paciente se desarrolló tras pivotar repentinamente la rodilla con el pie firmemente plantado en el suelo. Además, el paciente puede referir un chasquido audible durante la lesión, seguido de inestabilidad de la rodilla y un derrame que se desarrolla rápidamente.

Además, el examen físico revela una prueba de cajón anterior positiva. Puede realizar la prueba del cajón anterior haciendo que el paciente se tumbe en decúbito supino con la rodilla afectada flexionada y el pie plano sobre la mesa. Siéntese directamente delante de la pierna e intente llevar la tibia hacia delante. Si se puede tirar de la tibia demasiado hacia delante, la prueba del cajón anterior es positiva, lo que confirma el diagnóstico de lesión del LCA.

Ahora echemos un vistazo a la lesión del ligamento cruzado posterior o lesión del LCP para abreviar. En este caso, los antecedentes suelen revelar dolor de rodilla tras un traumatismo de alto impacto en la parte anterior de la tibia, como durante un accidente de tráfico, o tras una lesión por hiperflexión; mientras que la exploración física revela una prueba de cajón posterior positiva.

La prueba del cajón posterior se realiza tumbando al paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la camilla. Siéntese directamente delante de la pierna e intente llevar la tibia hacia atrás. Si la tibia se puede empujar demasiado hacia atrás, usted tiene una prueba positiva del cajón posterior, que confirma la lesión del LCP.

Pasemos a las lesiones de ligamentos colaterales. El paciente suele referir una lesión de rodilla por una fuerza en valgo o en varo, así como dolor articular medial o lateral. La exploración física revela sensibilidad puntual a lo largo de la línea articular y laxitud o separación con la prueba de esfuerzo en valgo o en varo.

Realice la prueba de esfuerzo en valgo y en varo pidiendo al paciente que se tumbe con la pierna extendida. Coloque una mano en el fémur y otra en la tibia, y aplique presión opuesta, moviendo la tibia medialmente y el fémur lateralmente, y viceversa. Si hay un movimiento excesivo o laxitud, es una prueba positiva, que indica lesión del ligamento colateral lateral o medial.

Por último, no olvide la rotura de menisco como causa de dolor de rodilla. La historia suele revelar dolor de rodilla que se desarrolla tras una lesión por torsión, y el paciente suele experimentar episodios en los que la rodilla afectada se bloquea o cede. Además, los hallazgos importantes de la exploración física incluyen la sensibilidad de la línea articular y una prueba de McMurray positiva.

Realice la prueba de McMurray haciendo que el paciente se tumbe en decúbito supino con la rodilla afectada flexionada. Coloque una mano en la línea de la articulación de la rodilla y sujete el pie del paciente con la otra. A continuación, extienda la rodilla del paciente mientras rota internamente la tibia y aplica tensión en varo. Este movimiento pone a prueba el menisco lateral. A continuación, extienda la rodilla del paciente mientras rota externamente la tibia y aplica tensión en valgo. Si la maniobra reproduce el dolor del paciente, o hay bloqueo o chasquido en la articulación, es una prueba positiva, e indica una lesión meniscal.

Ahora volvamos atrás y echemos un vistazo a los individuos sin antecedentes de traumatismo que preceden al dolor de rodilla. En estos pacientes, debe considerar causas no traumáticas y evaluar si hay o no derrame de rodilla. Puede hacerlo mediante la prueba de la protuberancia o del desplazamiento.

Realice la prueba pidiendo al paciente que se tumbe en decúbito supino con la rodilla extendida. A continuación, "ordeñe" la rodilla barriendo el líquido desde la cara medial de la rodilla, por encima de la parte superior de la rótula y hacia el compartimento lateral. A continuación, aplique presión lateralmente. Si la piel del lado medial de la rodilla se abomba a medida que el líquido retrocede hacia el compartimento medial, la prueba es positiva para derrame.

Pero, si la prueba es negativa y no hay derrame, evalúe la localización del dolor de rodilla del paciente. Si el dolor es en la parte anterior de la rodilla, hay que pensar en el síndrome de dolor patelofemoral y en la bursitis prerrotuliana.