Abordaje de la secreción vaginal: ciencias clínicas

El flujo vaginal es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. El flujo fisiológico normal suele ser asintomático, pero el flujo vaginal anormal puede causar molestias y dolor importantes, puede afectar negativamente a las actividades cotidianas y tiene un impacto considerable en el funcionamiento sexual y la autoimagen.

El flujo vaginal normal es el resultado de una combinación de secreciones endocervicales y vaginales, descamación de las células epiteliales vaginales y presencia de flora vaginal normal.

La alteración de estos componentes da lugar a un flujo vaginal anormal, que se asocia a irritación, dolor o prurito vaginal o vulvar.

Las causas más frecuentes de flujo vaginal anormal son la presencia de un cuerpo extraño en la vagina, la inflamación vaginal y la infección vaginal o cervical.El primer paso en la evaluación de una paciente que presenta flujo vaginal es una anamnesis y una exploración física específicas.

Empecemos con la evaluación de un cuerpo extraño. Durante la anamnesis, la paciente puede describir un aumento del flujo vaginal y, posiblemente, actividad sexual reciente o uso de tampones.

Las pacientes pueden expresar su preocupación por un cuerpo extraño retenido, como un tampón o un preservativo. Sin embargo, pueden no ser conscientes de la presencia de un objeto extraño o no estar dispuestos a revelar la información.

La exploración física revelará una secreción vaginal anormal, a menudo purulenta o incluso sanguinolenta, y, si hay un cuerpo extraño en el examen con espéculo, habrá hecho su diagnóstico.Información clínica: El flujo vaginal purulento maloliente suele estar causado por productos de higiene retenidos, como tampones, y en pacientes femeninas prepúberes, los fragmentos de papel higiénico son un culpable habitual.

Sin embargo, si el cuerpo extraño es un objeto inusual o inesperado, asegúrese de tener en cuenta y realizar pruebas de detección de abuso sexual.

Si no hay evidencia de cuerpo extraño, el siguiente paso es evaluar la presencia de inflamación o infección vaginal, conocida como vaginitis, empezando por estas tres primeras.

Hablemos del primer escenario posible, el flujo fisiológico, en el que en realidad estarías descartando una vaginitis. Las pacientes referirán una historia de aumento del flujo vaginal sin olor, así como ausencia de irritación vaginal o vulvar.

El examen físico revelará un flujo vaginal blanco o transparente. En este caso, considere el flujo fisiológico y obtenga muestras del flujo de las paredes vaginales y los fondos de saco.

Examine el flujo con microscopía salina y compruebe el pH vaginal. Si la microscopía salina revela células escamosas maduras y abundantes lactobacilos, y el pH es de 3,5 a 4,5, todos esos son hallazgos normales, por lo que puedes descartar la vaginitis y diagnosticar flujo fisiológico.Información clínica para recordar: La leucorrea fisiológica es una afección normal que suele preceder a la aparición de la menstruación entre 3 y 6 meses, y se asocia a un flujo vaginal claro a blanco, por lo demás asintomático e inodoro.

Un examen microscópico de una muestra de hisopo revelará una abundancia de células epiteliales, lo que apoya aún más el diagnóstico.Información clínica: La falta de higiene y los baños prolongados pueden provocar flujo vaginal e irritación, sobre todo en pacientes jóvenes.

Aconseje sobre buenas prácticas de higiene, como limpiarse de delante hacia atrás y llevar ropa interior de algodón; así como evitar productos de higiene perfumados y baños de burbujas.

Hablemos ahora de la vaginosis bacteriana, que es la causa más frecuente de flujo vaginal anormal. Tenga en cuenta que no se trata de una verdadera infección, sino de una disbiosis, es decir, de un desequilibrio de los microorganismos normales de la vagina.

Esto ocurre cuando las especies normales de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno y ácido láctico son sustituidas por un crecimiento excesivo de anaerobios.

Si la paciente refiere una secreción acuosa fina con olor desagradable, y el examen físico es positivo para una secreción vaginal fina de color blanco grisáceo con olor a amina o "a pescado", considere la vaginosis bacteriana.

Evalúe la presencia de vaginosis bacteriana tomando muestras del flujo vaginal. Realice una microscopía salina, buscando células clave y lactobacilos.

Compruebe el pH vaginal y realice una prueba de KOH. A continuación, evalúe los criterios de Amsel, que incluyen flujo vaginal fino de color gris-blanquecino en la exploración física; microscopía que revele más de un 20% de células clave; pH del flujo vaginal superior a 4,5; y una prueba KOH positiva.

Si se cumplen 3 de los 4 criterios, se puede diagnosticar vaginosis bacteriana. Nuestra siguiente posible fuente de vaginitis es la candidiasis vulvovaginal, que es la segunda forma más común de vaginitis, después de la vaginosis bacteriana.

Es el resultado de una inflamación de la vagina y la vulva debida a una infección por levaduras, más comúnmente por Candida albicans.

Las pacientes suelen referir flujo vaginal blanco y espeso y picor vaginal. También pueden referir síntomas asociados de picor, dolor, enrojecimiento o hinchazón vulvar.

El examen físico revelará una secreción vaginal espesa, blanca y cuajada. La vulva puede aparecer eritematosa, edematosa y puede haber excoriaciones por rascado que pueden desarrollar fisuras.

Con estos hallazgos, considere la candidiasis vulvovaginal. Tome una muestra del flujo vaginal, realice una microscopia con KOH al 10% y compruebe el pH vaginal.

También es posible enviar el flujo vaginal para realizar un cultivo o una prueba PCR de especies de Candida. Si la microscopía KOH muestra pseudohifas y esporas, así como la presencia de muchos lactobacilos, y el pH vaginal es de 3,5 a 4,5; o si el cultivo de cándida o la prueba PCR son positivos, el diagnóstico es candidiasis vulvovaginal.

Continuemos con otros tres tipos de vaginitis. Consideremos ahora otra posibilidad, como la tricomoniasis vaginal.

A diferencia de la vaginosis bacteriana y la candidiasis, ésta se considera una infección de transmisión sexual. Está causada por el parásito protozoario Trichomonas vaginalis.

Muchas pacientes con tricomoniasis serán asintomáticas, pero los hallazgos más comunes en la historia clínica incluyen flujo vaginal con olor, prurito vulvar, irritación y disuria en una paciente que ha sido sexualmente activa.

El examen físico puede revelan un flujo vaginal amarillo, espumoso, así como eritema vaginal o cervical con petequias, lo que se conoce como cuello uterino en fresa.

En este caso, considere la tricomoniasis vaginal. Una vez más, obtenga muestras del flujo vaginal de las paredes vaginales y los fondos de saco.

Realice una microscopía salina, compruebe el pH vaginal y considere la posibilidad de realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, o PAAN, para Trichomonas vaginalis.

Si la microscopía es positiva para tricomonas móviles y muchos polimorfonucleocitos, y el pH es superior a 4,5; o la PAAN es positiva, el diagnóstico es tricomoniasis vaginal.Información clínica: La evaluación del flujo vaginal es la misma en pacientes embarazadas y no embarazadas.

Sin embargo, durante el embarazo se produce un aumento del flujo vaginal normal, denominado comúnmente leucorrea. Y si una paciente embarazada presenta un flujo vaginal acuoso, considere y evalúe la posibilidad de rotura espontánea de membranas.

En la vaginitis inflamatoria descamativa, la paciente suele referir un flujo vaginal amarillo, marrón, con ardor vaginal y vulvar, y posible dispareunia.

La anamnesis puede revelar un estado hipoestrogénico, que puede darse en pacientes peri o posmenopáusicas, así como en las que están amamantando o toman medicamentos que suprimen la función ovárica.

La exploración física muestra eritema vulvar y vaginal y flujo vaginal abundante. En este caso, considere la vaginitis inflamatoria descamativa, o VID.

Para comprobar la presencia de VID, realice una microscopia con solución salina y compruebe el pH vaginal. Si la microscopía es positiva para muchas células parabasales, muchos glóbulos blancos y flora vaginal mixta normal, con un pH >4,5, el diagnóstico es vaginitis inflamatoria descamativa.Información clínica: Las células parabasales son células epiteliales inmaduras, redondeadas y con una gran proporción de núcleo y citoplasma.

Son poco frecuentes en el epitelio vaginal normalmente estrogénico, pero son comunes cuando los niveles de estrógenos en la vagina son bajos y son un marcador de un estado hipoestrogénico.

Pasemos a la vaginitis atrófica. La paciente referirá un flujo vaginal abundante, amarillo o acuoso, así como síntomas de sequedad vaginal, picor, ardor y dispareunia.

Al igual que la VID, estas pacientes experimentan un estado hipoestrogénico. El examen revela un flujo amarillo, acuoso o teñido de sangre, así como atrofia de la vagina y la vulva.

En este caso, considere la vaginitis atrófica. Para apoyar el diagnóstico, realice una microscopia con solución salina y compruebe el pH vaginal.

Si la microscopía muestra células parabasales, pocos glóbulos blancos y una flora vaginal mixta disminuida, y el pH es >4,5, esto apoya el diagnóstico de vaginitis atrófica.Tras completar la evaluación de la vaginitis, evalúe la cervicitis.

La paciente puede presentar antecedentes de flujo vaginal espeso, disuria, manchado no menstrual o poscoital y posible dolor pélvico, así como antecedentes de actividad sexual reciente.

El examen físico puede revelar una secreción cervical mucopurulenta, un cuello uterino friable y una posible sensibilidad pélvica o de los movimientos cervicales.

Considere un diagnóstico de gonorrea o clamidia, y realice pruebas para ambos con una PAAN. Si la prueba es positiva para gonorrea, diagnostique cervicitis gonocócica.

Si la prueba es positiva para clamidia, diagnostique cervicitis por clamidias. Por lo general, las pruebas de gonorrea y clamidia se realizan simultáneamente y no es inusual obtener un resultado positivo para ambas; sin embargo, muchas pacientes pueden estar infectadas por estos patógenos y siguen estando asintomáticas.Por último, tras evaluar las causas comunes del flujo vaginal, considere y evalúe diagnósticos alternativos como el flujo fisiológico del embarazo, las dermatosis vulvares, la fístula vesicovaginal y la fístula rectovaginal.Resumen rápido: el flujo vaginal puede ser un hallazgo normal, pero cuando se asocia con dolor, irritación o prurito, es anormal y justifica una evaluación.

Entre las causas más comunes del flujo vaginal se encuentran la presencia de un cuerpo extraño en la vagina o el flujo fisiológico.

Problemas como la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal, las tricomonas vaginales, la vaginitis inflamatoria descamativa y la vaginitis atrófica también son causas frecuentes de flujo vaginal, al igual que la cervicitis causada por gonorrea o clamidia.