Enfermedad renal crónica: ciencias clínicas

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La enfermedad renal crónica, o ERC, se refiere a una alteración de la función renal que persiste durante 3 o más meses. Este deterioro funcional se produce con mayor frecuencia cuando las afecciones comórbidas, como la hipertensión o la diabetes mellitus, causan una esclerosis progresiva de las nefronas.
Por lo general, la ERC se clasifica en función de la causa subyacente, el grado de albuminuria y la tasa de filtración glomerular estimada (FGe), que puede ayudar a determinar el tratamiento adecuado y evaluar el pronóstico.Si sospecha ERC, primero debe evaluar el ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable patient0:32–1:56

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v.
y proporcione oxígeno suplementario para mantener una oxigenación adecuada. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y, si es necesario, obtenga también un acceso vascular para diálisis.
Información clínica para recordar: Los pacientes con ERC que se presentan como inestables a menudo padecen una enfermedad renal terminal y pueden haber faltado a la diálisis programada.
En ese caso, pueden presentar hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de líquidos, así como uremia. Además, en la uremia, su paciente podría desarrollar escarcha urémica, que se produce cuando el BUN sérico se eleva hasta el punto de que la urea se filtra a través de la piel en el sudor y se cristaliza, dando un aspecto escarchado.
Además, pueden presentar roce pericárdico por fricción, lo que sugiere el desarrollo de pericarditis urémica; o pueden desarrollar confusión y asterixis, lo que indica encefalopatía urémica.
Por último, tenga en cuenta que tras la estabilización inicial, estos pacientes requerirán diálisis urgente como tratamiento definitivo.Bien, ahora volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de pacientes estables.
En individuos estables, primero debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicitar análisis de laboratorio, incluido el PMC.

Stable patient1:56–2:54

La anamnesis suele revelar síntomas inespecíficos, como fatiga o anorexia, mientras que los antecedentes médicos suelen incluir diabetes, hipertensión, afecciones familiares como la poliquistosis renal o el uso frecuente de medicamentos nefrotóxicos como los AINE.
Por otra parte, la exploración física puede revelar una elevación de la tensión arterial e hinchazón de pies y tobillos, mientras que las pruebas de laboratorio suelen mostrar una elevación de la creatinina sérica, o al menos una elevación con respecto a su valor basal previo.
En este punto, debe sospechar que padece una ERC, por lo que el siguiente paso es calcular la FGe. Si la FGe es inferior a 60 y se ha mantenido por debajo de 60 durante 3 meses o más, se puede diagnosticar con seguridad una ERC.
Ahora que ha diagnosticado la ERC, lo siguiente que hay que hacer es evaluar la causa subyacente, primero midiendo la tensión arterial, y luego solicitando análisis de laboratorio, incluida una hemoglobina A1C, y un análisis de orina con sedimento.

Assess underlying cause2:54–4:29

En algunos casos, pueden ser necesarios estudios de imagen, como una ecografía renal, o incluso estudios invasivos, como una biopsia renal, para identificar la causa subyacente.Una tensión arterial superior a 140/90 mmHg sugiere el diagnóstico de hipertensión, mientras que una hemoglobina A1C superior al 6,5% es diagnóstica de diabetes.
Por otro lado, si el análisis de orina con sedimento revela proteinuria, cilindros celulares e incluso hematuria, debe sospecharse la presencia de una enfermedad glomerular.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta El estudio de la enfermedad glomerular en el contexto de la ERC puede ser bastante extenso, e incluye anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, como c-ANCA y p-ANCA; electroforesis de proteínas, como SPEP y UPEP; autoanticuerpos, como anticuerpos antinucleares y factor reumatoide; así como agentes infecciosos, como VIH, hepatitis B y hepatitis C.
A continuación, la ecografía renal puede ayudarle a identificar las causas estructurales de la ERC, como los quistes en el caso de la poliquistosis renal; mientras que una biopsia renal ayudará a identificar histopatológicamente la causa específica de la glomerulonefritis, como la presencia de un patrón semilunar en el síndrome de Goodpasture.Ahora que ha identificado la causa subyacente, el objetivo es tratarla, si es posible, para ralentizar la progresión de la ERC.Una vez identificada la causa, hay que evaluar la función renal.

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Albuminuria4:29–6:20

Evalúe la función renal determinando el grado de albuminuria o estadio A, así como la gravedad de la disminución de la FGe o estadio G, ya que estos factores influyen de forma independiente en el pronóstico.
El trazado de estas medidas en un "mapa de calor" le permite determinar el riesgo de progresión de la ERC de la persona, así como su riesgo de eventos cardiovasculares, lo que guiará sus consideraciones de gestión y tratamiento.
Comience con la evaluación de la albuminuria, que se conoce como estadio A, utilizando el cociente albúmina/creatinina en orina o uACR para abreviar.
Un uACR inferior a 30 es el estadio A1, que corresponde a una albuminuria leve, mientras que un uACR entre 30 y 299 es el estadio A2, que se considera moderado.
Por último, un uACR de 300 o más es el estadio A3, que se considera grave. En las personas con albuminuria leve, deben iniciarse inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o SRAA si el paciente tiene hipertensión, e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 o SGLT2 si el paciente tiene diabetes.
Por otra parte, en el caso de los pacientes con albuminuria moderada y grave, deben iniciarse tanto los inhibidores del SRAA como los inhibidores de SGLT2, independientemente de la presencia de estas enfermedades.
Los pacientes con albuminuria grave también suelen presentar edemas, por lo que debe asegurarse de detectarlos y tratarlos como corresponda.
Dado que un uACR elevado aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares, todos los pacientes con ERC y albuminuria deben someterse a un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la comprobación periódica del perfil lipídico y el inicio de una estatina si el LDL está elevado.
Ahora que ha terminado de evaluar la albuminuria, evalúe la tasa de filtración glomerular, o el estadio G, que se basa en el grado de reducción de la FGe.
Una FGe igual o superior a 90 es el estadio G1, que indica una función renal normal; mientras que un FGe entre 60 y 89 es el estadio G2, que se considera una función renal ligeramente disminuida.

eGFR6:20–9:00

Información clínica: Dado que ni el estadio G1 ni el G2 cumplen los criterios para diagnosticar una ERC, no es necesario realizar ninguna otra evaluación o tratamiento.
Sin embargo, hay que vigilar de cerca la FGe y los niveles de albúmina en individuos con una FGe dentro del rango G2 que tengan factores de riesgo como diabetes e hipertensión, ya que estas comorbilidades pueden hacer que la FGe disminuya con el tiempo.
Ahora bien, una FGe de 30 a 59 corresponde al estadio G3, o ERC de leve a moderada; mientras que un FGe entre 15 y 29 se considera estadio G4 o ERC grave.
Para estas personas, es importante tratar sus comorbilidades, como la diabetes y la hipertensión, para prevenir o al menos retrasar la progresión de la disfunción renal, así como detectar y tratar las enfermedades asociadas a la ERC.
Esto incluye solicitar un nivel periódico de hemoglobina para detectar anemia de enfermedad crónica, o niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea para detectar enfermedad ósea metabólica, también conocida como osteodistrofia renal.
Por otra parte, se considera que una persona con un FGe inferior a 15 padece un estadio G5 o una enfermedad renal terminal, abreviado ERT.
En este caso, hay que detectar y tratar las enfermedades asociadas a la ERC y preparar al paciente para el tratamiento renal sustitutivo, como la hemodiálisis o la diálisis peritoneal.
En cualquier caso, su paciente necesita un acceso de diálisis, así que consulte al equipo quirúrgico. Si se prevé realizar hemodiálisis, también deberá asegurarse la vacunación contra la hepatitis B y C, ya que existe un mayor riesgo de transmisión de estas infecciones por vía hematógena.
Por último, en algunos pacientes, el trasplante renal puede ser la única opción, por lo que se debe consultar al equipo quirúrgico para una evaluación más exhaustiva.Información clínica para recordar: Es importante aconsejar a todas las personas con ERC que modifiquen su estilo de vida, incluyendo una dieta baja en proteínas y aumentando el ejercicio de bajo impacto, así como dejar de fumar y evitar o limitar los agentes nefrotóxicos como los AINE y el contraste intravenoso.
Además, se recomiendan vacunas anuales contra la gripe y la neumonía, ya que la ERC se asocia a un compromiso inmunitario.
Por último, en todos los pacientes con ERC, es necesario dosificar todos los medicamentos según la función renal, que se basa en su FGe.
Resumen rápido: si sospecha ERC, primero realice la evaluación ABCDE para determinar si su paciente es inestable o estable.
Los pacientes inestables, tras el tratamiento inicial, suelen requerir diálisis urgente como tratamiento definitivo. Por otro lado, en individuos estables, una vez que se sospecha de ERC, se debe calcular la FGe.
Si la FGe es inferior a 60 durante 3 meses o más, se puede diagnosticar con seguridad una ERC. A continuación, debe evaluar la causa subyacente de la ERC y tratarla.

Review9:00–11:00

A continuación, hay que evaluar la función renal valorando el grado de reducción de la albuminuria y de la FGe. Comienza con la albuminuria, o fase A.
Una uACR inferior a 30 es el estadio A1, considerado leve; entre 30 y 299 es el estadio A2, considerado moderado; y una uACR igual o superior a 300 es el estadio A3, considerado grave.
Para la albuminuria leve, deben iniciarse inhibidores del RAAS si el paciente tiene hipertensión, y un inhibidor de SGLT2 si el paciente tiene diabetes; mientras que para la albuminuria moderada y grave, deben iniciarse ambos medicamentos independientemente de la presencia de estas enfermedades.
Además, no olvide detectar y controlar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. A continuación, evalúe la FGe, o el estadio G.
Una FGe igual o superior a 90 corresponde al estadio G1 o normal, mientras que un FGe entre 60 y 89 corresponde al estadio G2 o ligeramente disminuido; estos dos estadios no se consideran ERC, por lo que la mayoría de los pacientes no necesitarán más evaluaciones ni tratamiento.
Una FGe de 30 a 59 corresponde al estadio G3, que corresponde a una ERC de leve a moderada, mientras que una FGe de 15 a 29 corresponde al estadio G4, que se considera grave.
En estas personas, es importante controlar comorbilidades como la diabetes o la hipertensión, pero también detectar y tratar posibles afecciones asociadas a la ERC, como la anemia de la enfermedad crónica o la osteodistrofia renal.
Por último, una FGe inferior a 15 es un estadio G5 o una ERT. Estos pacientes requieren revisiones periódicas y tratamiento de las enfermedades asociadas a la ERC, así como terapia renal sustitutiva, como hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Por último, en algunos pacientes, el trasplante renal podría ser la única opción, por lo que se debe consultar al equipo quirúrgico para una evaluación más exhaustiva.
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