Candidiasis vulvovaginal: ciencias clínicas

La candidiasis vulvovaginal, o CVV, es la segunda forma más frecuente de vaginitis, después de la vaginosis bacteriana. Es el resultado de una inflamación de la vagina y la vulva debida a una infección por levaduras, más comúnmente por Candida albicans.

Ahora bien, la colonización asintomática de la vagina por especies de Candida es frecuente. Sin embargo, cuando estas especies crecen en exceso e invaden las células epiteliales de la vagina, se produce una inflamación.

El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con un motivo de consulta que sugiere candidiasis vulvovaginal es una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Las pacientes suelen referir un flujo vaginal anormal, así como picor vaginal. También pueden describir síntomas vulvares, como picor, dolor, enrojecimiento o hinchazón.

Otros síntomas pueden ser disuria o dispareunia, es decir, dolor durante las relaciones sexuales. Al hacer el historial, asegúrese de preguntar sobre cualquier factor de riesgo.

En primer lugar, está el uso reciente de medicamentos como los antibióticos de amplio espectro, que pueden alterar la flora vaginal y permitir el crecimiento excesivo de Candida.

A continuación, pregúntele si ha tratado recientemente sus síntomas con medicamentos sin receta. Muchas pacientes tratan con éxito la CVV con antifúngicos de venta libre.

Sin embargo, cuando las pacientes se presentan con un tratamiento incompleto o parcial, puede ser más difícil hacer un diagnóstico clínico.

Por último, la historia clínica también debe incluir preguntas sobre factores de riesgo médicos subyacentes para la CVV, como antecedentes de diabetes o inmunosupresión, que puede incluir afecciones como el VIH, o pacientes con corticosteroides sistémicos.

Información clínica: La CVV es infrecuente, antes de la pubertad y en pacientes posmenopáusicas que no utilizan terapia hormonal sustitutiva, porque es poco probable que las especies de Candida proliferen en la vagina en ausencia de estrógenos.Ahora un examen físico dirigido.

Observará que el flujo vaginal suele ser espeso, blanco y cuajado. La vulva puede aparecer eritematosa con edema y excoriaciones por rascado, y puede desarrollar fisuras.

Basándose en estos hallazgos, debe sospechar CVV.El siguiente paso lógico es confirmar su diagnóstico.Para ello, obtenga muestras de la secreción de las paredes vaginales y los fondos de saco.

Evalúe primero la secreción untándola en un portaobjetos y aplicando una gota de hidróxido potásico al 10%, o KOH, a la preparación.

El KOH descompone las células epiteliales y los glóbulos blancos de la muestra, pero no afecta a las pseudohifas ni a las esporas, lo que permite una mejor visualización microscópica de la levadura.

Además de la microscopia, también debes evaluar el pH vaginal y considerar la posibilidad de enviar frotis del flujo para realizar un cultivo vaginal.

También podría considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección de Candida mediante la reacción en cadena de la polimerasa, o PCR; o utilizando una prueba molecular.Información clínica: La elección de las pruebas diagnósticas puede variar en función del coste y la disponibilidad.

La microscopia es barata, fácil de usar y proporciona resultados rápidos, por lo que sigue siendo la prueba más recomendada, pero en ocasiones puede presentar una gran variabilidad interobservador.

En segunda línea a la microscopía están las pruebas PCR; son más precisas que la microscopía. Las nuevas pruebas moleculares basadas en el ADN pueden proporcionar información sobre las especies con una precisión reproducible; pero son las más caras y a menudo no están disponibles en entornos con pocos recursos.

Por último, rara vez se realizan cultivos vaginales, ya que también son caros y llevan más tiempo, pero son útiles si no se dispone de microscopía o se desea tipificar Candida y la susceptibilidad a los antifúngicos.Repasemos ahora los resultados de nuestras pruebas.

Si la microscopía con KOH es negativa para pseudohifas y esporas, y el pH vaginal es superior a 4,5; o si el cultivo vaginal, la PCR o las pruebas moleculares son negativos, considere un diagnóstico alternativo.

Por otro lado, si la microscopía con KOH revela pseudohifas y esporas, así como muchos lactobacilos; mientras que el pH vaginal es de 3,5 a 4,5; o si el cultivo vaginal, la PCR o las pruebas moleculares son positivos, se tiene un diagnóstico de candidiasis vulvovaginal.

Una vez hecho el diagnóstico de CVV, veamos si se trata de un caso sin complicaciones o complicado. Es importante evaluar si la enfermedad se complica.

Para ello se tiene en cuenta el número de episodios, los síntomas y las comorbilidades que pueda tener el paciente y que provoquen inmunocompromiso.

Esto incluye a las pacientes con diabetes mellitus, infección por VIH o aquellos que utilizan medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, como los corticosteroides sistémicos.

En primer lugar, consideremos la CVV sin complicaciones. Si la paciente ha tenido menos de tres episodios de candidiasis vulvovaginal en un año, los síntomas son de leves a moderados y no está inmunodeprimida, se le diagnostica candidiasis vulvovaginal no complicada.

En cuanto al tratamiento, los preparados antifúngicos son eficaces para la CVV no complicada. Por lo tanto, puede prescribir un azol vaginal, como el miconazol o el clotrimazol, o un azol oral, como el fluconazol.

La terapia vaginal con azoles se presenta en preparados para 1, 3 y 7 días, todos ellos con una potencia de medicación variable.

Cuando aconseje a las pacientes sobre la elección de su opción de tratamiento, asegúrese de mencionar que los preparados de 1 día pueden tener peores efectos secundarios debido a la mayor potencia de la medicación y considere que los tratamientos de 3 o 7 días podrían tolerarse mejor.

Además, asegúrese de advertir a todas las pacientes de que algunos preparados vaginales pueden debilitar el látex de los preservativos o diafragmas.

Cuando les ofrezca consejo, asegúrese de informarles sobre las medidas de higiene y comportamiento que pueden reducir el riesgo de CVV, como evitar las duchas vaginales y los productos de higiene perfumados, así como cambiarse rápidamente la ropa mojada, como los trajes de baño o la ropa de gimnasia.

Tenga en cuenta que las parejas sexuales no necesitarán tratamiento, ya que la CVV no es una infección de transmisión sexual.Pasemos ahora a la candidiasis vulvovaginal complicada.

Si la paciente presenta uno de los siguientes síntomas: más de 3 episodios distintos de CVV en un año; síntomas graves con hallazgos como eritema vulvar extenso, edema, excoriaciones y fisuras; o está inmunodeprimida; se le diagnostica candidiasis vulvovaginal complicada.

El primer paso en el tratamiento de las CVV complicadas es obtener un cultivo vaginal de hongos para determinar la especie de Candida.

Esto puede identificar cándidas no albicans, como Candida glabrata, y también permite realizar pruebas de susceptibilidad.

La Candida no albicans es naturalmente resistente a la terapia con azoles, pero tenga en cuenta que se ha producido un aumento de la resistencia a los azoles entre las especies albicans.Si se identifica una especie de Candida no albicans, tiene algunas opciones.

Empieza administrando un azol oral o vaginal durante 7 a 14 días, pero no utilices fluconazol, ya que será ineficaz. Si esto no funciona, prueba con cápsulas vaginales de ácido bórico durante 3 semanas.

Como antes, aconseje a las pacientes que eviten las duchas vaginales y los productos de higiene perfumados, y que se cambien rápidamente la ropa mojada, como los bañadores o la ropa de gimnasia.

Si los síntomas continúan a pesar de seguir estas indicaciones, considere la posibilidad de consultar a un especialista en enfermedades infecciosas o dermatología vulvar, que podría considerar el uso de agentes antifúngicos no azólicos más nuevos, aunque más caros.

Bien, hablemos de los diferentes resultados del cultivo vaginal de hongos. Si el cultivo identifica Candida albicans, significa que el paciente tiene una infección recurrente.

En este caso, inicie un régimen de tratamiento prolongado, como 7-14 días de terapia vaginal con azoles, como el clotrimazol, o hasta 3 dosis de fluconazol oral.

Tras este tratamiento inicial, considere una terapia supresora con azoles orales o vaginales semanales durante un máximo de 6 meses.

Las pacientes diabéticos o inmunodeprimidos suelen responder bien a estos regímenes más prolongados, pero hay que asegurarse de optimizar también el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente.

Por último, aconseje a las pacientes sobre las medidas de higiene y comportamiento que pueden reducir el riesgo de CVV, como evitar las duchas vaginales y los productos de higiene perfumados, así como evitar llevar trajes de baño y ropa de gimnasia mojados.Información clínica: Si la paciente está embarazada, puede utilizar con seguridad azoles vaginales, pero debe evitar el uso de fluconazol oral, sobre todo en el primer trimestre, ya que se ha asociado con aborto espontáneo y anomalías congénitas en quienes toman dosis más altas.Resumen rápido: la candidiasis vulvovaginal se diagnostica comúnmente con microscopía con KOH y evaluando el pH vaginal, pero también se pueden realizar cultivos vaginales y PCR o pruebas moleculares.

La CVV no complicada puede tratarse con regímenes cortos de antifúngicos vaginales u orales, normalmente azoles. En los casos complicados, es necesario realizar un cultivo vaginal de hongos para determinar la especie de Candida que está causando la infección.

Si la infección está causada por especies de Candida no albicans, trátelos con un azol no fluconazol oral o vaginal, y considere el ácido bórico vaginal si es necesario.

Por otro lado, si la infección está causada por Candida albicans, inicie un régimen de tratamiento prolongado o terapia supresiva.

Asegúrese también de tratar cualquier enfermedad subyacente. Por último, se debe aconsejar a todos las pacientes con CVV que eviten ciertas prácticas higiénicas como las duchas vaginales o los productos de higiene perfumados, y que se cambien rápidamente la ropa mojada, como los bañadores o la ropa de gimnasia.

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