Candidiasis vulvovaginal: ciencias clínicas

La candidiasis vulvovaginal, o CVV, es la segunda forma más frecuente de vaginitis, después de la vaginosis bacteriana. Es el resultado de una inflamación de la vagina y la vulva debida a una infección por levaduras, más comúnmente por Candida albicans. Ahora bien, la colonización asintomática de la vagina por especies de Candida es frecuente. Sin embargo, cuando estas especies crecen en exceso e invaden las células epiteliales de la vagina, se produce una inflamación.

El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con un motivo de consulta que sugiere candidiasis vulvovaginal es una historia clínica y un examen físico dirigidos. Las pacientes suelen referir un flujo vaginal anormal, así como picor vaginal. También pueden describir síntomas vulvares, como picor, dolor, enrojecimiento o hinchazón. Otros síntomas pueden ser disuria o dispareunia, es decir, dolor durante las relaciones sexuales.

Al hacer el historial, asegúrese de preguntar sobre cualquier factor de riesgo. En primer lugar, está el uso reciente de medicamentos como los antibióticos de amplio espectro, que pueden alterar la flora vaginal y permitir el crecimiento excesivo de Candida. A continuación, pregúntele si ha tratado recientemente sus síntomas con medicamentos sin receta. Muchas pacientes tratan con éxito la CVV con antifúngicos de venta libre. Sin embargo, cuando las pacientes se presentan con un tratamiento incompleto o parcial, puede ser más difícil hacer un diagnóstico clínico. Por último, la historia clínica también debe incluir preguntas sobre factores de riesgo médicos subyacentes para la CVV, como antecedentes de diabetes o inmunosupresión, que puede incluir afecciones como el VIH, o pacientes con corticosteroides sistémicos.

Información clínica: La CVV es infrecuente, antes de la pubertad y en pacientes posmenopáusicas que no utilizan terapia hormonal sustitutiva, porque es poco probable que las especies de Candida proliferen en la vagina en ausencia de estrógenos.

Ahora un examen físico dirigido. Observará que el flujo vaginal suele ser espeso, blanco y cuajado. La vulva puede aparecer eritematosa con edema y excoriaciones por rascado, y puede desarrollar fisuras. Basándose en estos hallazgos, debe sospechar CVV.

El siguiente paso lógico es confirmar su diagnóstico.

Para ello, obtenga muestras de la secreción de las paredes vaginales y los fondos de saco. Evalúe primero la secreción untándola en un portaobjetos y aplicando una gota de hidróxido potásico al 10%, o KOH, a la preparación. El KOH descompone las células epiteliales y los glóbulos blancos de la muestra, pero no afecta a las pseudohifas ni a las esporas, lo que permite una mejor visualización microscópica de la levadura. Además de la microscopia, también debes evaluar el pH vaginal y considerar la posibilidad de enviar frotis del flujo para realizar un cultivo vaginal. También podría considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección de Candida mediante la reacción en cadena de la polimerasa, o PCR; o utilizando una prueba molecular.

Información clínica: La elección de las pruebas diagnósticas puede variar en función del coste y la disponibilidad. La microscopia es barata, fácil de usar y proporciona resultados rápidos, por lo que sigue siendo la prueba más recomendada, pero en ocasiones puede presentar una gran variabilidad interobservador. En segunda línea a la microscopía están las pruebas PCR; son más precisas que la microscopía. Las nuevas pruebas moleculares basadas en el ADN pueden proporcionar información sobre las especies con una precisión reproducible; pero son las más caras y a menudo no están disponibles en entornos con pocos recursos. Por último, rara vez se realizan cultivos vaginales, ya que también son caros y llevan más tiempo, pero son útiles si no se dispone de microscopía o se desea tipificar Candida y la susceptibilidad a los antifúngicos.

Repasemos ahora los resultados de nuestras pruebas. Si la microscopía con KOH es negativa para pseudohifas y esporas, y el pH vaginal es superior a 4,5; o si el cultivo vaginal, la PCR o las pruebas moleculares son negativos, considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si la microscopía con KOH revela pseudohifas y esporas, así como muchos lactobacilos; mientras que el pH vaginal es de 3,5 a 4,5; o si el cultivo vaginal, la PCR o las pruebas moleculares son positivos, se tiene un diagnóstico de candidiasis vulvovaginal.

Una vez hecho el diagnóstico de CVV, veamos si se trata de un caso sin complicaciones o complicado.

Es importante evaluar si la enfermedad se complica. Para ello se tiene en cuenta el número de episodios, los síntomas y las comorbilidades que pueda tener el paciente y que provoquen inmunocompromiso. Esto incluye a las pacientes con diabetes mellitus, infección por VIH o aquellos que utilizan medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, como los corticosteroides sistémicos.

En primer lugar, consideremos la CVV sin complicaciones.

Si la paciente ha tenido menos de tres episodios de candidiasis vulvovaginal en un año, los síntomas son de leves a moderados y no está inmunodeprimida, se le diagnostica candidiasis vulvovaginal no complicada.