Abordaje de la incontinencia urinaria: ciencias clínicas

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La incontinencia urinaria se refiere a la pérdida involuntaria de orina. Se trata de un problema frecuente que afecta tanto al bienestar físico como al psicológico.
A menudo, los pacientes no revelan los síntomas de incontinencia urinaria debido a sentimientos de vergüenza, pero estos síntomas pueden afectar negativamente a las actividades diarias y disminuir la calidad de vida.
Entre las causas subyacentes de la incontinencia se incluyen el embarazo, el parto, las infecciones del tracto urinario, los cambios en el suelo pélvico o la disfunción de la vejiga.
También se asocia a afecciones médicas como la diabetes o ciertos trastornos neurológicos, así como a inmovilidad física o deterioro cognitivo.
Existen varias categorías de incontinencia urinaria: de esfuerzo, de urgencia, mixta, por rebosamiento y funcional.Cuando una paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere incontinencia urinaria, el primer paso es realizar una historia clínica y una exploración física dirigidas y obtener una hCG para evaluar si hay embarazo.
Si la hCG es positiva ya tiene un diagnóstico. La incontinencia urinaria es frecuente en el embarazo, sobre todo durante el segundo y tercer trimestres, debido al aumento de la presión sobre la vejiga y el suelo pélvico.
Además, las pacientes embarazadas corren un mayor riesgo de padecer bacteriuria asintomática e infecciones urinarias, que pueden causar pérdidas de orina.
Tras evaluar si hay embarazo, el siguiente paso es evaluar si hay infección del tracto urinario mediante un análisis de orina.
Ahora, podría dar positivo para nitritos y esterasa leucocitaria, y posiblemente hemo o sangre. En este caso, es probable que la paciente refiera un inicio agudo de la incontinencia.
También pueden referir síntomas asociados de disuria, polaquiuria o tenesmo vesical y hematuria macroscópica. La exploración física puede revelar sensibilidad suprapúbica.
Por lo tanto, considere una infección del tracto urinario inferior y envíe la orina para cultivo. Si el cultivo es positivo, se habrá diagnosticado una infección del tracto urinario inferior.Información clínica: Si las pérdidas de orina persisten tras el tratamiento satisfactorio de una infección urinaria, evalúe al paciente para detectar otros tipos de incontinencia urinaria.
Por otro lado, si el análisis de orina es negativo para nitritos, esterasa leucocitaria y hemo o sangre, evalúe las causas comunes de incontinencia urinaria.Empecemos por la incontinencia urinaria de esfuerzo.
El paciente referirá pérdidas de orina con el esfuerzo físico, los estornudos o la tos. Pueden tener factores de riesgo de incontinencia de esfuerzo, como un embarazo anterior, estreñimiento u obesidad.
La exploración física puede mostrar un prolapso de órganos pélvicos, como un cistocele, o debilidad muscular pélvica. En este caso, considere la posibilidad de incontinencia urinaria de esfuerzo y realice una prueba de esfuerzo con tos, un residuo posmiccional o RPM y una prueba de hipermovilidad uretral.
Dediquemos un momento a analizar estas pruebas. La prueba de esfuerzo con tos consiste simplemente en la observación de la salida de orina por la uretra cuando el paciente tose.
Puede realizarse en posición supina o de pie y puede requerir que la vejiga esté llena. El RPM implica la medición de la orina residual en la vejiga tras la micción del paciente.
Esto puede hacerse con ecografía de la vejiga o sondaje. En general, se considera que un RPM normal es inferior a 150 mililitros.
Por último, se realiza una prueba de hipermovilidad uretral midiendo el desplazamiento del ángulo del cuello uretra-vejiga desde la posición horizontal cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.
En el pasado, esto se hacía colocando un bastoncillo de algodón en la uretra, lo que se conoce como prueba del Q-tip; pero en realidad el bastoncillo de algodón no es necesario, y además puede resultar incómodo para el paciente.
En cambio, la medición puede realizarse mediante visualización directa o palpación. Existe hipermovilidad uretral si el ángulo es superior a 30 grados con respecto a la horizontal.
Ahora bien, si hay pérdidas de orina con la prueba de esfuerzo de la tos, un RPM normal y posibles indicios de hipermovilidad uretral, las pruebas apoyan el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo.Información clínica: A menudo, una simple evaluación en consulta es suficiente para realizar el diagnóstico de incontinencia urinaria.
Un diario miccional o un cuestionario validado sobre incontinencia urinaria son herramientas útiles para confirmar los resultados.
Además, las pruebas urodinámicas complejas y la cistouretroscopia son útiles si el diagnóstico no está claro, un plan de tratamiento no tiene éxito o se necesita una evaluación preoperatoria.A continuación, hablemos de la incontinencia urinaria de urgencia.
El síntoma principal en este caso es la fuerte necesidad repentina de orinar que provoca una pérdida involuntaria de orina.
El historial también puede revelar el consumo de irritantes de la vejiga, como la cafeína o el alcohol; de medicamentos, como los diuréticos; o de afecciones médicas que causan disfunción vesical, como la esclerosis múltiple y ciertos tipos de lesiones medulares.
El examen físico puede revelar debilidad muscular pélvica o atrofia vulvovaginal. Si observa estos hallazgos, considere la posibilidad de incontinencia urinaria de urgencia y realice una prueba de esfuerzo con tos y un RPM.
Si la prueba de esfuerzo con tos es negativa para fugas y el RPM es normal, el diagnóstico es incontinencia urinaria de urgencia.
Dato de alto rendimiento a tener en cuenta: La vejiga hiperactiva, o VH, también se caracteriza por una fuerte necesidad de orinar, pero puede presentarse con o sin incontinencia.
Por lo tanto, toda incontinencia de urgencia es una forma de VH, pero no toda VH es incontinencia de urgencia.Es hora de pasar a la incontinencia urinaria mixta.
Muchas pacientes presentan síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia, y refieren una fuerte necesidad repentina de orinar, así como pérdidas de orina con el esfuerzo físico, los estornudos o la tos.
El examen físico puede demostrar prolapso de órganos pélvicos, debilidad muscular pélvica o atrofia vaginal o vulvar. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de incontinencia urinaria mixta y realice una prueba de esfuerzo con tos, un RPM y una prueba de hipermovilidad uretral.
La prueba de esfuerzo puede ser positiva, el RPM será normal y podría haber hipermovilidad uretral. Estos hallazgos apoyan su diagnóstico de incontinencia urinaria mixta.Información clínica: Muchas pacientes con incontinencia urinaria también padecen prolapso de órganos pélvicos.
Ambos diagnósticos se asocian a embarazos previos, debilidad muscular del suelo pélvico y disminución del estado estrogénico.
Ten en cuenta que el prolapso puede no ser necesariamente el origen de la incontinencia. A veces, el prolapso de órganos pélvicos puede provocar un pliegue en la uretra, lo que puede enmascarar la incontinencia urinaria de esfuerzo subyacente o causar incontinencia por rebosamiento.
Al evaluar la incontinencia en una paciente con prolapso de órganos pélvicos, asegúrese de reducir el prolapso manualmente durante la exploración.
A continuación, consideremos la incontinencia urinaria por rebosamiento. El paciente puede referir pérdidas o goteo de orina, vaciado incompleto de la vejiga y nicturia, así como polaquiuria o un chorro débil.
Pueden tener antecedentes de diabetes, un trastorno neurológico, cirugía pélvica o radiación pélvica. El examen físico puede mostrar prolapso de órganos pélvicos o hallazgos neurológicos que reflejen daños en los segmentos sacros dos a cuatro.
Estos hallazgos incluyen el deterioro de la función motora y sensorial de las extremidades inferiores o la ausencia de guiño anal (o reflejo anal superficial).
En este caso, la prueba de esfuerzo con tos puede ser positiva o negativa, pero el RPM estará elevado. El RPM elevado confirma el diagnóstico de incontinencia por rebosamiento.Información clínica: La incontinencia urinaria por rebosamiento es el resultado de la hipoactividad del músculo detrusor o de la obstrucción de la salida de la vejiga.
La hipoactividad del detrusor suele estar relacionada con una lesión nerviosa subyacente o una afección neurológica, como ocurre con la diabetes, un accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson.
La obstrucción de la salida de la vejiga puede ser secundaria a un prolapso de órganos pélvicos, a una intervención quirúrgica o radioterapia pélvica previa o a un tumor.Por último, repasemos la incontinencia urinaria funcional.
Muchos pacientes pueden presentar deficiencias físicas, inmovilidad o trastornos cognitivos o psiquiátricos que repercuten en su capacidad para permanecer continentes.
En estos casos, los pacientes tienen la función urinaria intacta pero son incapaces de llegar al retrete a tiempo. Se trata de una incontinencia urinaria funcional; por lo tanto, al evaluar a un paciente por incontinencia, recuerde tener en cuenta tanto la función física como la cognitiva.Tras evaluar las causas comunes de la incontinencia urinaria, considere y evalúe diagnósticos alternativos.
Entre los posibles diagnósticos se incluyen una fístula, como una fístula vesicovaginal en la que existe una comunicación entre la vejiga y la vagina; determinados medicamentos; prolapso de órganos pélvicos; y divertículo uretral.
Resumen rápido: la incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina, es un problema frecuente que puede afectar al bienestar físico y emocional del paciente.
Los tipos más comunes de incontinencia son la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia urinaria de urgencia, la incontinencia urinaria mixta, la incontinencia urinaria por rebosamiento y la incontinencia urinaria funcional.
Considere también otros posibles diagnósticos, como una fístula, medicamentos, prolapso de órganos pélvicos o un divertículo uretral.