Abordaje a los movimientos involuntarios: ciencias clínicas

Los movimientos involuntarios son movimientos corporales no intencionados que pueden producirse debido a diversas afecciones, como alteraciones metabólicas, efectos de la medicación y enfermedades neurodegenerativas. Existen varios tipos distintos de movimientos involuntarios, como temblores, distonía, mioclonía y corea, y la patología subyacente es diferente en cada caso.

Entre las afecciones importantes asociadas a los movimientos involuntarios se incluyen las secundarias a medicamentos antidopaminérgicos y las afecciones neurológicas, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el síndrome de Tourette y la enfermedad de Huntington.

Ahora bien, si un paciente presenta movimientos involuntarios, primero hay que obtener una anamnesis y una exploración física dirigidas, y solicitar un panel metabólico completo. La historia revela movimientos corporales que el paciente no puede controlar. El examen físico muestra movimientos anormales que persisten incluso si se distrae al paciente, mientras que el panel metabólico completo es normal. Estos hallazgos sugieren un trastorno del movimiento.

Información clínica: Las alteraciones metabólicas pueden causar diferentes movimientos anormales. Por ejemplo, la hipocalcemia puede aumentar la excitabilidad de la membrana de los nervios periféricos y provocar fasciculaciones musculares y tetania. Con menor frecuencia, la hipomagnesemia y la hipopotasemia también pueden causar fasciculaciones y tetania. Por último, la insuficiencia renal o hepática puede provocar asterixis, que es el aleteo de las manos cuando se extienden los brazos.

Su siguiente paso es evaluar el uso de medicamentos antidopaminérgicos, incluidos los antipsicóticos, especialmente los de primera generación, y los antieméticos, como la metoclopramida. Si su paciente está tomando una medicación antidopaminérgica, diagnostique el trastorno del movimiento inducido por la medicación y determine el tipo de reacción a la medicación que está teniendo el paciente.

Empecemos por la distonía inducida por medicación. Estos pacientes informan de tensión muscular sostenida, torsión del cuerpo que suele afectar a la cara y el cuello, y uso reciente de un agente antidopaminérgico en las últimas horas o días. En la exploración física, se observan contracciones musculares sostenidas, como tortícolis, torsión de la lengua, trismo (contracción de los músculos de la masticación que provoca trismo) u opistótono (arqueamiento extremo del cuello y la espalda). Con estos hallazgos, diagnostique distonía inducida por medicación.

Bien, hablemos del parkinsonismo inducido por medicación. En este caso, los pacientes refieren lentitud, rigidez de movimientos y, posiblemente, manos temblorosas en reposo y caídas frecuentes. Además, han utilizado un agente antidopaminérgico en las últimas semanas o meses. En la exploración física, observará bradicinesia, rigidez y, a veces, temblor en reposo. En este caso, diagnostique parkinsonismo inducido por medicación. Recuerde que los pacientes con parkinsonismo inducido por medicación tienen menos probabilidades de presentar un temblor que los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática, y es más probable que los síntomas sean simétricos.

Por último, veamos la discinesia tardía. En este caso, la historia revela frecuentes muecas, chasquidos de labios, parpadeo de ojos o protrusión y torsión de la lengua. Los pacientes también pueden referir torsiones o posturas anormales de las extremidades o del cuerpo. Este tipo de movimiento involuntario se produce cuando se han utilizado medicamentos antidopaminérgicos durante meses o años. A continuación, el examen físico revela movimientos estereotipados repetitivos de la región perioral, las extremidades o el tronco. En esta situación, se puede diagnosticar una discinesia tardía.

Información clínica: El tratamiento de los trastornos del movimiento inducidos por la medicación implica el cese del agente agresor y de la benzodiacepina. Tenga en cuenta que, a diferencia de la distonía inducida por medicación y el parkinsonismo, la discinesia tardía puede no resolverse tras dejar de tomar la medicación.

Muy bien, cambiemos de marcha y hablemos de situaciones en las que no se utilizó un agente antidopaminérgico. En este caso, el siguiente paso es evaluar si el principal movimiento involuntario es un temblor. Si es así, una historia clínica y un examen físico detallados le darán pistas sobre la causa subyacente, que con mayor frecuencia incluye la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson informan de manos temblorosas en reposo, lentitud de movimientos, a veces en combinación con caídas frecuentes, y pérdida del olfato. El examen físico revela bradicinesia, que es lentitud de movimiento y disminución de la amplitud o velocidad con el movimiento continuado. Además, notará un temblor de pastillas en reposo y rigidez.

Además, si mueve pasivamente la extremidad del paciente, puede notar una serie de paradas o estancamientos, lo que se conoce como rigidez de rueda dentada. Algunos pacientes también pueden presentar enmascaramiento facial, que se refiere a una expresión facial alterada en respuesta a la emoción, una longitud de zancada más corta y una postura encorvada. En este punto, considere la enfermedad de Parkinson e inicie un ensayo de terapia dopaminérgica con levodopa y carbidopa.

A continuación, evalúe los criterios de apoyo para la enfermedad de Parkinson, que incluyen una respuesta adecuada a la terapia dopaminérgica, discinesia inducida por levodopa, la presencia de un temblor de reposo de una extremidad y pérdida olfatoria o denervación simpática cardiaca. Si encuentra al menos dos de los cuatro criterios de apoyo, diagnostique la enfermedad de Parkinson.