Diabetes mellitus (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

La diabetes mellitus, o DM, es una enfermedad caracterizada por una menor secreción de insulina o resistencia a la insulina, lo que acaba provocando diversos problemas en el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas.
En la actualidad, existen tres tipos principales de diabetes mellitus: la diabetes mellitus tipo 1, la diabetes mellitus tipo 2 y la diabetes monogénica, también llamada diabetes juvenil de inicio en la madurez.

Unstable Patient0:29–1:01

Ahora, si su paciente pediátrico se presenta con una preocupación principal que sugiere diabetes mellitus, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si es inestable o estable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, administre líquidos intravenosos y monitorice continuamente sus constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.
Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.Una vez que inicie el tratamiento agudo, obtenga una anamnesis y una exploración física centradas, y obtenga pruebas de laboratorio, incluyendo glucosa en sangre sérica, PMB, concentración sérica de beta-hidroxibutirato, análisis de orina y gasometría arterial.

H&P, Labs1:01–1:46

Su paciente o su cuidador suelen referir poliuria, polidipsia y polifagia, así como vómitos, dolor abdominal o confusión.
La exploración física puede revelar somnolencia, a menudo en combinación con taquicardia, hipotensión y respiraciones de Kussmaul, que se refieren a un patrón de respiración rápida y profunda.
Otros hallazgos importantes son el aliento afrutado y la sequedad de las mucosas En este punto, sospeche una cetoacidosis diabética o CAD y evalúe los criterios para el diagnóstico bioquímico.

DKA criteria1:46–2:16

Estos incluyen un nivel de glucosa en sangre superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L); un pH arterial inferior a 7,3 O un nivel de bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/L (15 mmol/L); una concentración de beta-hidroxibutirato igual o superior a 3 mg/dL (288,15 μmol/L), y cetonuria de moderada a grave.
Si su paciente cumple los criterios, diagnostique CAD. Ahora bien, hay que tener en cuenta que hasta el 25% de los niños con DM de nueva aparición presentan primero CAD, y muchos refieren un acontecimiento precipitante, como una infección o una enfermedad aguda.

DKA2:16–3:59

Sin embargo, la CAD también puede aparecer en pacientes con DM diagnosticada previamente como consecuencia de una interrupción del tratamiento con insulina.
Una vez diagnosticada la CAD, inicie la reanimación con líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y la hiperosmolalidad, e inicie un goteo de insulina intravenosa.
Además, comience la repleción de electrolitos y controle los niveles de sodio y potasio. Sin embargo, hay que tener cuidado porque la corrección agresiva de la hiperglucemia puede provocar fluctuaciones rápidas de la osmolalidad sérica, con el consiguiente edema cerebral y complicaciones posteriores, como convulsiones.
Si sospecha edema cerebral, administre manitol intravenoso. Por último, no olvide tratar cualquier causa subyacente.
Información clínica para recordar: Otra complicación importante de la diabetes mellitus es el síndrome hiperglucémico hiperosmolar.
Si los análisis revelan niveles de glucosa superiores a 600 mg/dL (33,3 mmol/L); pH superior a 7,3; niveles de bicarbonato superiores a 18 mEq/L (18 mmol/L) con brecha aniónica variable; osmolalidad sérica superior a 320 mOsm/kg (320 mmol/kg); con cetonas séricas y urinarias mínimas o inexistentes, diagnostique síndrome hiperglucémico hiperosmolar.

Stable Patients3:59–4:44

Tenga en cuenta que esta afección se observa normalmente en pacientes de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2.Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.
En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Los pacientes o sus cuidadores suelen referir las 3 P, que incluyen polidipsia, polifagia y poliuria.
Además, los niños que ya han aprendido a ir al baño pueden desarrollar enuresis secundaria. Algunos pacientes pueden referir pérdida de peso, así como antecedentes familiares de DM u otras afecciones autoinmunes, como la enfermedad tiroidea o celíaca.
La exploración física suele ser anodina, pero puede incluir aftas orales o perineales, así como sequedad de las mucosas.

Suspect DM4:44–5:36

En este punto, ya sospecha diabetes mellitus y pida análisis, incluyendo hemoglobina A1c, glucosa en sangre en ayunas y al azar, y considere la posibilidad de obtener una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
A continuación, evalúe los resultados utilizando los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus. Entre ellos se incluyen una hemoglobina A1C igual o superior al 6,5%; una glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L); una glucemia aleatoria igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L); o una glucemia durante una TTOG de 2 horas igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Sin embargo, recuerde que estos criterios sólo son útiles si su paciente presenta síntomas de DM. Si está asintomática, puede ser necesario repetir las pruebas para confirmar la diabetes.

DM5:36–6:18

Ahora, si su paciente cumple los criterios, diagnostique Diabetes Mellitus y solicite análisis adicionales para identificar el tipo.
Comience por obtener los niveles de péptido C y los autoanticuerpos de las células de los islotes, como la descarboxilasa del ácido glutámico, o GAD65.Información clínica para recordar: El péptido C es una porción de la molécula de proinsulina que se elimina durante la producción de insulina.
Aunque el péptido C y la insulina se secretan en la sangre en cantidades similares, la insulina se metaboliza más rápidamente, por lo que los niveles de péptido C proporcionan una mejor estimación de la secreción de insulina.Si los niveles de péptido C son bajos y cualquier autoanticuerpo de las células de los islotes es positivo, diagnostique diabetes mellitus tipo 1.

T1DM6:18–8:52

En este tipo, la destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos provoca una deficiencia grave de insulina y la consiguiente hiperglucemia.
A continuación, inicie el tratamiento con insulina.Comience con 0,5 a 1 unidad por kilogramo y día, con la mitad de la dosis diaria total administrada como insulina basal de acción prolongada, y la otra mitad administrada como dosis en bolo de insulina de acción rápida para comidas y tentempiés.
La dosificación en bolo se basa en la relación insulina-carbohidratos, en la que una unidad de insulina de acción rápida suele cubrir hasta 15 gramos de carbohidratos.
Además, la dosificación en bolo puede basarse en la corrección de la glucemia, en la que una unidad de insulina de acción rápida suele reducir los niveles de azúcar en sangre en unos 50 mg/dL (2,8 mmol/L).
Pero hay que tener en cuenta que la respuesta depende de muchos factores, como la pubertad y la sensibilidad a la insulina del paciente.
Del mismo modo, los objetivos de glucemia dependerán de varios factores, como la edad del paciente, su nivel de actividad y el nivel de supervisión necesario.A continuación, proporcione educación y apoyo para el control de la diabetes, incluyendo cómo administrar la insulina, cómo controlar e interpretar los niveles de glucosa en sangre y cómo controlar la hipo e hiperglucemia.
Su paciente también debe trabajar con un dietista para aprender a contar los carbohidratos, determinar la dosis de insulina antes de las comidas y ajustar la dosis de insulina a los cambios de rutina, como las enfermedades y el aumento de la actividad física.
Ahora bien, tenga en cuenta que la diabetes tipo 1 suele ir asociada a otras afecciones autoinmunitarias, como la celiaquía y el hipotiroidismo, así que asegúrate de detectarlas también Por último, siga la respuesta de su paciente al tratamiento para garantizar un control glucémico adecuado, que ayuda a prevenir complicaciones a largo plazo, como la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía diabéticas.
Muchos niños también se benefician de una evaluación psicosocial para recibir apoyo mientras se adaptan a un nuevo estilo de vida.Información clínica para recordar: Los pacientes que necesitan medirse la glucosa con frecuencia podrían necesitar un monitor continuo de glucosa.

Non-immune-mediated DM8:52–9:29

Del mismo modo, una bomba de insulina es un dispositivo portátil que proporciona una infusión continua de insulina, y algunos monitores de glucosa y bombas de insulina pueden comunicarse en tiempo real.
Consideremos a los pacientes con niveles normales o elevados de péptido C y anticuerpos negativos contra los islotes pancreáticos.
En este caso, diagnostique una diabetes mellitus no inmunomediada y evalúe las características de su paciente. Si su paciente es menor de 25 años y tiene antecedentes de diabetes neonatal o antecedentes familiares multigeneracionales de DM, con un progenitor afectado, sospeche una diabetes juvenil de inicio en la madurez del joven, o MODY.

MODY9:29–10:12

En este caso, el primer paso es someterse a pruebas genéticas.Si identifica una mutación de un solo gen, como GCK o HNF, diagnostique MODY, que es una afección autosómica dominante asociada a una alteración de la liberación de insulina.
La gravedad de la enfermedad depende de la mutación específica, pero la mayoría de los pacientes no necesitan insulina. A diferencia de la diabetes tipo 2, la MODY no se asocia a resistencia a la insulina ni a pérdida progresiva de secreción de insulina.
Una vez diagnosticada, eduque al paciente y anímelo a modificar su estilo de vida y su dieta. Por último, si es necesario, inicie el tratamiento con sulfonilureas orales para estimular la secreción de insulina y asegúrese de ofrecer asesoramiento genético.

T2DM10:12–11:13

Sin embargo, si las pruebas genéticas no revelan ninguna mutación, es probable que su paciente padezca diabetes mellitus tipo 2.Ahora, volvamos una vez más a las características del paciente.
Si su paciente tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y el examen físico revela un IMC elevado, hipertensión y acantosis pigmentaria, puede diagnosticar diabetes tipo 2 sin pruebas genéticas.
Esta enfermedad se caracteriza por la resistencia a la insulina y la pérdida progresiva de la secreción pancreática de insulina.
Lo más frecuente es que coincida con el síndrome metabólico, que consiste en obesidad abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión.
El tratamiento se basa principalmente en la educación sobre el control de la glucemia y los cambios en el estilo de vida, como el ejercicio y una alimentación sana.

Review11:13–11:52

Muchos pacientes necesitarán también medicamentos hipoglucemiantes orales, como la metformina, y algunos pueden requerir insulina.Si sospecha diabetes mellitus y su paciente cumple los criterios de CAD, inicie la reanimación con líquidos intravenosos, insulina intravenosa y reposición y monitorización de electrolitos.
Por otro lado, si su paciente está estable y cumple los criterios de la diabetes mellitus, obtenga los niveles de péptido C y los autoanticuerpos de las células de los islotes.
Los niveles bajos de péptido C y los autoanticuerpos positivos son diagnósticos de diabetes tipo 1. Sin embargo, unos niveles normales o elevados de péptido C y unos anticuerpos negativos indican una diabetes mellitus no inmunomediada, como la MODY y la diabetes mellitus tipo 2.
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