Abordaje de la leucocoria: ciencias clínicas

La leucocoria se refiere a un reflejo pupilar blanco o pálido, y su presencia sugiere una anomalía estructural dentro del eje visual. Es importante identificar rápidamente las causas subyacentes de la leucocoria, ya que estas afecciones pueden ser letales o provocar una discapacidad visual profunda si no se tratan. Un examen oftalmológico completo puede distinguir las masas intraoculares de otras anomalías que afectan al cristalino, la retina o el vítreo.

Cuando un paciente pediátrico presenta leucocoria, lo primero que hay que hacer es una anamnesis y una exploración física específica, que incluya un examen visual y una oftalmoscopia directa.

Información clínica para recordar: Puede buscar leucocoria comprobando el reflejo rojo de su paciente. Para ello, atenúe las luces para asegurarse de que las pupilas están dilatadas. A continuación, mire a través de un oftalmoscopio mientras se sitúa a unos 60 cm de su paciente. Visualice cada ojo por separado y ambos ojos juntos. Durante esta prueba, la luz del oftalmoscopio se refleja normalmente en la retina iluminada, produciendo un resplandor rojizo-anaranjado. Un reflejo rojo bilateral sugiere la ausencia de patología estructural en el eje visual, pero un reflejo blanco, pálido o ausente requiere un examen más detallado.

Volvamos a nuestro paciente.

Los antecedentes suelen revelar alteraciones visuales y, en algunos casos, hay antecedentes familiares de retinoblastoma. Durante el examen visual, puede identificar una pérdida de visión y el examen revelará un reflejo pupilar blanco unilateral o bilateral. Esto confirma la leucocoria, por lo que, para averiguar cuál es su causa, remita urgentemente a su paciente para que se someta a un examen oftalmológico completo, que incluya un examen fundoscópico dilatado con oftalmoscopia indirecta y un examen con lámpara de hendidura. Tenga en cuenta que los pacientes que no toleran una evaluación en consulta pueden requerir un examen bajo anestesia.

Información clínica: Aunque un reflejo blanco suscita preocupación por patología grave, también puede representar un hallazgo benigno y transitorio denominado pseudoleucocoria, a menudo observado en una fotografía flash, con oftalmoscopia directa o en niños con refracción asimétrica. Puede ser difícil distinguir la pseudoleucocoria de la leucocoria verdadera, por lo que es mejor hacer un seguimiento con una evaluación oftalmológica completa.

Ahora bien, siempre que un niño presenta leucocoria, lo primero que hay que pensar es en un retinoblastoma, por lo que hay que evaluar inmediatamente si hay una masa intraocular.

El retinoblastoma es el tumor ocular más frecuente en los niños, pero el examen por sí solo no siempre permite distinguir este tumor de otras masas intraoculares, como un granuloma causado por la larva migratoria ocular. Se trata de una manifestación de la toxocariasis, que se produce cuando un paciente ingiere huevos del ascáride Toxocara canis o Toxocara cati, que se eliminan en las heces de perros y gatos, y pueden encontrarse en el suelo. Cuando los huevos ingeridos maduran y se convierten en larvas, se desplazan a varios órganos, incluido el ojo.

Así pues, si se identifica una masa, debe evaluarse si el paciente ha estado expuesto a gatos o perros y si tiene antecedentes de un tipo de pica llamado geofagia, o comer tierra, ya que esto aumenta el riesgo de toxocariasis y la consiguiente larva migrans ocular.

Si no hay exposición conocida, considera el retinoblastoma. Estos pacientes suelen tener menos de 5 años, y la mayoría son menores de 3. La historia también puede revelar estrabismo, cambios visuales o antecedentes familiares de retinoblastoma. El examen visual puede demostrar una disminución de la agudeza visual. Los hallazgos oculares pueden ser unilaterales o bilaterales, y pueden incluir inflamación orbitaria, sangre en la cámara anterior, desprendimiento de retina o inflamación vítrea. A menudo se observan una o varias masas retinianas de color gris blanquecino o crema.

Estos hallazgos son altamente sugestivos de retinoblastoma, por lo que es necesaria una ecografía orbitaria o una resonancia magnética para su confirmación. El diagnóstico por imagen mostrará una masa intraocular con calcificaciones, posiblemente con diseminación extraocular o afectación del nervio óptico. Estos hallazgos confirman el retinoblastoma.

Dato de alto rendimiento: El retinoblastoma se produce cuando el gen supresor de tumores RB1 se altera de forma esporádica o a través de una mutación de la línea germinal. En comparación con los niños con retinoblastoma esporádico, los que padecen retinoblastoma hereditario tienen más probabilidades de ser diagnosticados antes, presentar enfermedad bilateral y desarrollar neoplasias malignas secundarias, como sarcoma o melanoma.

Si su paciente tiene una exposición conocida a gatos o perros, considere la larva migrans ocular causada por la toxocariasis.

Los pacientes afectados suelen ser niños pequeños con un gato o un perro en casa, y pueden jugar con frecuencia en un arenero. Ocasionalmente, la historia revela pica. Algunos pacientes refieren cambios visuales, dolor ocular, enrojecimiento o estrabismo de nueva aparición.

El examen físico suele revelar una afectación unilateral del ojo; el examen visual puede mostrar una disminución de la agudeza visual; y la fundoscopia puede demostrar un desprendimiento de retina por tracción. Si el paciente presenta larva migrans visceral con afectación de otros órganos, como hepatitis o neumonitis, también puede presentar lesiones cutáneas o signos que sugieran enfermedad sistémica, como fiebre, sibilancias o hepatomegalia.