Abordaje de la exposición prenatal a teratógenos: ciencias clínicas

Los teratógenos prenatales son sustancias o condiciones que alteran el crecimiento y desarrollo normales del feto. Dependiendo del momento, la dosis y la duración de la exposición, los teratógenos pueden aumentar el riesgo de pérdida precoz del embarazo, mortinatalidad, retraso del crecimiento fetal, anomalías congénitas y retrasos del desarrollo. Entre los teratógenos potenciales se encuentran las sustancias recreativas, las afecciones maternas como la diabetes y los medicamentos con receta.

Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere la exposición a un teratógeno prenatal. primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario.

Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables.

En primer lugar, obtener una historia centrada y el examen físico, y ordenar un hemograma y un PMC.

Los antecedentes suelen revelar una exposición prenatal conocida a sustancias o medicamentos recreativos, o antecedentes maternos de una afección médica subyacente asociada a la teratogenicidad. El paciente también puede tener antecedentes de retraso del crecimiento fetal, parto prematuro, retraso del desarrollo o anomalías congénitas, como defectos cardíacos o del tubo neural.

Además, el examen físico a menudo demuestra un crecimiento deficiente y ciertos rasgos faciales característicos, ocasionalmente con otras anomalías como labio leporino y paladar hendido o anomalías en extremidades y dedos.

En este punto, considere la exposición prenatal a teratógenos. Mientras que algunas sustancias, como el alcohol, son directamente teratógenas, otras, como los opiáceos, suelen causar complicaciones debido al síndrome de abstinencia. Así que, como siguiente paso, evalúe si hay antecedentes maternos de consumo de sustancias durante el embarazo.

Si hay antecedentes de consumo de sustancias, evalúe a su paciente para detectar signos y síntomas de abstinencia de opiáceos.

El historial suele revelar irritabilidad, nerviosismo y llanto agudo; así como hipo o arcadas; mala alimentación y crecimiento deficiente. Algunos pacientes también pueden presentar vómitos, diarrea, temblores o convulsiones. Con estos signos y síntomas de abstinencia, es de esperar que los antecedentes maternos incluyan el consumo de opiáceos, ya sean recreativos o terapéuticos, como la metadona.

En cuanto al examen, puede observar temperatura elevada, taquipnea o hipertonicidad. Estos hallazgos son altamente sugestivos de abstinencia de opiáceos tras la exposición prenatal.

Sin embargo, si no identifica signos o síntomas de abstinencia de opiáceos, considere la exposición al alcohol.

Cualquier consumo de alcohol durante el embarazo puede afectar negativamente al feto en desarrollo, por lo que los antecedentes suelen revelar un crecimiento prenatal y postnatal deficiente, posiblemente en combinación con defectos cardíacos como comunicación interauricular o interventricular; anomalías renales como riñones hipoplásicos o en herradura; defectos esqueléticos como pectus carinatum o sinostosis radiocubital; y anomalías oculares u óticas. Más adelante, estos niños suelen mostrar una escasa capacidad de atención, retraso cognitivo y problemas de comportamiento.

Los hallazgos del examen suelen incluir rasgos faciales característicos como fisuras palpebrales cortas, un borde bermellón fino y un surco nasolabial liso. También podría apreciar pliegues epicánticos; hipoplasia del tercio medio facial; orejas en forma de vía de tren; o uñas hipoplásicas. Además, el perímetro cefálico, la longitud y el peso suelen ser inferiores al décimo percentil. Estos hallazgos son compatibles con el trastorno del espectro alcohólico fetal.

Información clínica: Otras sustancias recreativas asociadas al bajo peso al nacer y al retraso del desarrollo son el tabaco, la marihuana y la cocaína. El consumo de cocaína también puede causar problemas como desprendimiento de la placenta y parto prematuro.

Cambiando de tema, veamos cuándo no hay antecedentes de consumo de sustancias.

En este caso, debe evaluar al neonato en busca de hipoglucemia y, si está presente, considere la diabetes materna.

Los lactantes afectados pueden presentar macrosomía o retraso del crecimiento, así como dificultades de alimentación, y en los primeros días de vida pueden mostrarse nerviosos, hiperexcitables o irritables. La ecografía prenatal podría haber identificado un defecto cardíaco o del tubo neural o un síndrome neonatal de colon izquierdo pequeño.

Durante el período neonatal inmediato, es probable que el examen demuestre taquipnea, respiración dificultosa e incluso dificultad respiratoria; y podría encontrar pruebas de regresión caudal, como un hoyuelo sacro.

Los hallazgos de laboratorio significativos incluyen una hemoglobina y un hematocrito elevados, lo que indica policitemia, y una disminución de los niveles séricos de calcio. Estos hallazgos sugieren diabetes materna. Recuerde que la diabetes pregestacional y un mal control de la glucosa durante el embarazo aumentan significativamente el riesgo de estas complicaciones.

Información clínica: Otras afecciones médicas maternas asociadas a la teratogenicidad son la enfermedad de Cushing, los trastornos tiroideos y la fenilcetonuria no tratada.

Sigamos con un dato de alto rendimiento Durante el embarazo, algunas infecciones pueden atravesar la placenta y causar secuelas teratogénicas, como retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, pérdida de audición o anomalías oculares.

Tradicionalmente, las infecciones congénitas se han agrupado bajo el mnemotécnico TORCH, que significa Toxoplasma, Otros, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes simple. La categoría Otros sigue evolucionando e incluye patógenos como el virus de Zika, el virus varicela-zóster, la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana.

Ahora, veamos a los pacientes sin hipoglucemia.

A continuación, evalúe a su paciente en busca de hemorragias o hematomas anormales y, si los presenta, considere la exposición prenatal a la fenitoína o la warfarina, que antagonizan la vitamina K, aumentando así el riesgo de deficiencia de vitamina K y hemorragia en el recién nacido.

Información clínica: Los efectos teratogénicos de la fenitoína y la warfarina incluyen alteraciones del desarrollo y anomalías craneofaciales. Aunque el mecanismo teratogénico de la fenitoína no está claro, podría estar relacionado con el deterioro de la absorción del folato. Por otra parte, los efectos de la warfarina parecen deberse a una deficiencia de proteínas dependientes de la vitamina K necesarias para la formación de huesos y cartílagos.

A continuación, evalúe los rasgos faciales de su paciente.

Si observa una fontanela anterior ancha; puente nasal ancho y deprimido; nariz corta; y labio superior arqueado, posiblemente con labio leporino o paladar hendido; considere la exposición a la fenitoína.

Los antecedentes suelen revelar defectos cardíacos congénitos, retraso del desarrollo y estrabismo.

Otros hallazgos de la exploración suelen incluir dedos rígidos y ahusados, dedos y uñas hipoplásicos, un pliegue palmar anormal y, posiblemente, luxación de cadera. Estos hallazgos concuerdan con la exposición prenatal a la fenitoína, anteriormente denominada síndrome fetal de hidantoína.