Abordaje de la exposición prenatal a teratógenos: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:36

Los teratógenos prenatales son sustancias o condiciones que alteran el crecimiento y desarrollo normales del feto. Dependiendo del momento, la dosis y la duración de la exposición, los teratógenos pueden aumentar el riesgo de pérdida precoz del embarazo, mortinatalidad, retraso del crecimiento fetal, anomalías congénitas y retrasos del desarrollo.
Entre los teratógenos potenciales se encuentran las sustancias recreativas, las afecciones maternas como la diabetes y los medicamentos con receta.
Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere la exposición a un teratógeno prenatal. primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable.

Unstable patient 0:36–1:08

Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales del paciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría.

Stable patient 1:08–2:01

Por último, si es necesario, proporcione oxígeno suplementario. Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables.
En primer lugar, obtener una historia centrada y el examen físico, y ordenar un hemograma y un PMC. Los antecedentes suelen revelar una exposición prenatal conocida a sustancias o medicamentos recreativos, o antecedentes maternos de una afección médica subyacente asociada a la teratogenicidad.
El paciente también puede tener antecedentes de retraso del crecimiento fetal, parto prematuro, retraso del desarrollo o anomalías congénitas, como defectos cardíacos o del tubo neural.
Además, el examen físico a menudo demuestra un crecimiento deficiente y ciertos rasgos faciales característicos, ocasionalmente con otras anomalías como labio leporino y paladar hendido o anomalías en extremidades y dedos.

Teratogen exposure 2:01–2:23

En este punto, considere la exposición prenatal a teratógenos. Mientras que algunas sustancias, como el alcohol, son directamente teratógenas, otras, como los opiáceos, suelen causar complicaciones debido al síndrome de abstinencia.

Opioid exposure 2:23–3:12

Así que, como siguiente paso, evalúe si hay antecedentes maternos de consumo de sustancias durante el embarazo. Si hay antecedentes de consumo de sustancias, evalúe a su paciente para detectar signos y síntomas de abstinencia de opiáceos.
El historial suele revelar irritabilidad, nerviosismo y llanto agudo; así como hipo o arcadas; mala alimentación y crecimiento deficiente.
Algunos pacientes también pueden presentar vómitos, diarrea, temblores o convulsiones. Con estos signos y síntomas de abstinencia, es de esperar que los antecedentes maternos incluyan el consumo de opiáceos, ya sean recreativos o terapéuticos, como la metadona.

Fetal alcohol spectrum disorder 3:12–4:47

En cuanto al examen, puede observar temperatura elevada, taquipnea o hipertonicidad. Estos hallazgos son altamente sugestivos de abstinencia de opiáceos tras la exposición prenatal.
Sin embargo, si no identifica signos o síntomas de abstinencia de opiáceos, considere la exposición al alcohol. Cualquier consumo de alcohol durante el embarazo puede afectar negativamente al feto en desarrollo, por lo que los antecedentes suelen revelar un crecimiento prenatal y postnatal deficiente, posiblemente en combinación con defectos cardíacos como comunicación interauricular o interventricular; anomalías renales como riñones hipoplásicos o en herradura; defectos esqueléticos como pectus carinatum o sinostosis radiocubital; y anomalías oculares u óticas.
Más adelante, estos niños suelen mostrar una escasa capacidad de atención, retraso cognitivo y problemas de comportamiento.
Los hallazgos del examen suelen incluir rasgos faciales característicos como fisuras palpebrales cortas, un borde bermellón fino y un surco nasolabial liso.
También podría apreciar pliegues epicánticos; hipoplasia del tercio medio facial; orejas en forma de vía de tren; o uñas hipoplásicas.
Además, el perímetro cefálico, la longitud y el peso suelen ser inferiores al décimo percentil. Estos hallazgos son compatibles con el trastorno del espectro alcohólico fetal.

Diabetes 4:47–6:54

Información clínica: Otras sustancias recreativas asociadas al bajo peso al nacer y al retraso del desarrollo son el tabaco, la marihuana y la cocaína.
El consumo de cocaína también puede causar problemas como desprendimiento de la placenta y parto prematuro. Cambiando de tema, veamos cuándo no hay antecedentes de consumo de sustancias.
En este caso, debe evaluar al neonato en busca de hipoglucemia y, si está presente, considere la diabetes materna. Los lactantes afectados pueden presentar macrosomía o retraso del crecimiento, así como dificultades de alimentación, y en los primeros días de vida pueden mostrarse nerviosos, hiperexcitables o irritables.
La ecografía prenatal podría haber identificado un defecto cardíaco o del tubo neural o un síndrome neonatal de colon izquierdo pequeño.
Durante el período neonatal inmediato, es probable que el examen demuestre taquipnea, respiración dificultosa e incluso dificultad respiratoria; y podría encontrar pruebas de regresión caudal, como un hoyuelo sacro.
Los hallazgos de laboratorio significativos incluyen una hemoglobina y un hematocrito elevados, lo que indica policitemia, y una disminución de los niveles séricos de calcio.
Estos hallazgos sugieren diabetes materna. Recuerde que la diabetes pregestacional y un mal control de la glucosa durante el embarazo aumentan significativamente el riesgo de estas complicaciones.
Información clínica: Otras afecciones médicas maternas asociadas a la teratogenicidad son la enfermedad de Cushing, los trastornos tiroideos y la fenilcetonuria no tratada.
Sigamos con un dato de alto rendimiento Durante el embarazo, algunas infecciones pueden atravesar la placenta y causar secuelas teratogénicas, como retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, pérdida de audición o anomalías oculares.

Phenytoin exposure 6:54–8:29

Tradicionalmente, las infecciones congénitas se han agrupado bajo el mnemotécnico TORCH, que significa Toxoplasma, Otros, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes simple.
La categoría Otros sigue evolucionando e incluye patógenos como el virus de Zika, el virus varicela-zóster, la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana.
Ahora, veamos a los pacientes sin hipoglucemia. A continuación, evalúe a su paciente en busca de hemorragias o hematomas anormales y, si los presenta, considere la exposición prenatal a la fenitoína o la warfarina, que antagonizan la vitamina K, aumentando así el riesgo de deficiencia de vitamina K y hemorragia en el recién nacido.
Información clínica: Los efectos teratogénicos de la fenitoína y la warfarina incluyen alteraciones del desarrollo y anomalías craneofaciales.
Aunque el mecanismo teratogénico de la fenitoína no está claro, podría estar relacionado con el deterioro de la absorción del folato.
Por otra parte, los efectos de la warfarina parecen deberse a una deficiencia de proteínas dependientes de la vitamina K necesarias para la formación de huesos y cartílagos.
A continuación, evalúe los rasgos faciales de su paciente. Si observa una fontanela anterior ancha; puente nasal ancho y deprimido; nariz corta; y labio superior arqueado, posiblemente con labio leporino o paladar hendido; considere la exposición a la fenitoína.

Warfarin exposure 8:29–9:37

Los antecedentes suelen revelar defectos cardíacos congénitos, retraso del desarrollo y estrabismo. Otros hallazgos de la exploración suelen incluir dedos rígidos y ahusados, dedos y uñas hipoplásicos, un pliegue palmar anormal y, posiblemente, luxación de cadera.
Estos hallazgos concuerdan con la exposición prenatal a la fenitoína, anteriormente denominada síndrome fetal de hidantoína.
Por otro lado, si su paciente tiene hipoplasia nasal y un puente nasal deprimido, considere la exposición a la warfarina.
En este caso, la exposición se produjo probablemente durante las primeras etapas del embarazo, entre las semanas 6 y 9 de gestación.
Los pacientes afectados suelen tener antecedentes de restricción del crecimiento fetal y retraso del desarrollo, mientras que el examen físico suele revelar dedos hipoplásicos.

Valproic acid exposure 9:37–10:23

A continuación, pida una radiografía del esqueleto y, si muestra epífisis punteadas o punteadas, diagnostique síndrome de warfarina fetal.
Dato de alto rendimiento: La talidomida es un medicamento conocido por causar graves defectos en las extremidades, como amelia o focomelia.
Los pacientes con amelia presentan ausencia completa de una extremidad, mientras que los que padecen focomelia carecen de segmentos proximales de la extremidad, y la mano o el pie están directamente unidos al torso.
El uso de talidomida durante el embarazo también se asocia a anomalías oculares y del oído, defectos cardiacos y malformaciones urinarias y genitales.

Mon (375)10:23–11:38

Volvamos a los pacientes sin hemorragias ni hematomas anormales. En este caso, evalúe si hay un defecto del tubo neural, como mielomeningocele, anencefalia o encefalocele.
Si está presente, considere una deficiencia de folato. Dato de alto rendimiento: Durante las cuatro primeras semanas de embarazo, el folato es esencial para el desarrollo y cierre normales del tubo neural.
La carencia de folato es una de las principales causas de defectos del tubo neural, y el riesgo de estos defectos aumenta significativamente cuando una persona embarazada toma medicamentos que interfieren con la actividad del ácido fólico, como los anticonvulsivos.
Ahora bien, una vez que se ha identificado un defecto del tubo neural, también debe evaluarse si hay defectos en las extremidades.
Si su paciente tiene pie zambo, considere la exposición al ácido valproico, un medicamento anticonvulsivo que altera el transporte y el metabolismo del folato.

Methotrexate exposure 11:38–12:41

Estos pacientes también suelen presentar retrasos cognitivos y del desarrollo y, en ocasiones, trastorno del espectro autista o anomalías cardiacas.
El examen físico suele revelar rasgos característicos, como un cráneo ancho, una frente alta y un puente nasal ancho y bajo, así como hipoplasia del tercio medio facial, un surco nasolabial liso y un borde bermellón fino.
Algunos pacientes también tienen labio leporino y paladar hendido o hipospadias. Estos hallazgos son coherentes con la exposición prenatal al ácido valproico.
Información clínica: El consumo de litio durante el embarazo se asocia a un ligero aumento del riesgo de anomalía de Ebstein, un defecto cardíaco que afecta a la válvula tricúspide y al ventrículo derecho.
Asimismo, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la paroxetina, también pueden causar defectos cardíacos congénitos si se toman durante el primer trimestre del embarazo.

ACE inhibitor exposure 12:41–13:44

Por otro lado, si su paciente tiene extremidades cortas, hipodactilia o sindactilia, considere la exposición prenatal al metotrexato, un antagonista del folato.
La anamnesis suele revelar una restricción del crecimiento fetal y, ocasionalmente, anomalías cardiacas. Mientras tanto, el examen suele mostrar microcefalia y rasgos faciales característicos, como puente nasal ancho, ojos prominentes, orejas de implantación baja y micrognatia.
También puede observar labio leporino o paladar hendido. Estos hallazgos sugieren una exposición prenatal al metotrexato.
Información clínica: Además del metotrexato, otros agentes quimioterapéuticos tienen potencial teratogénico. Por ejemplo, los agentes alquilantes como la ciclofosfamida se asocian a retraso del crecimiento, microftalmia, paladar hendido, reducción de las extremidades y malformaciones genitales.

Isotretinoin exposure 13:44–14:23

Si no identifica un defecto del tubo neural, el siguiente paso es evaluar una historia de oligohidramnios o evidencia de disfunción renal.
Si alguno de los dos está presente, considere la exposición prenatal a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o ECA.
Cuando se toman durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, estos medicamentos pueden provocar retraso del crecimiento fetal, oligohidramnios, insuficiencia renal y conducto arterioso persistente o CAP.

Tetracycline exposure 14:23–15:11

En los casos graves, los lactantes afectados presentan la secuencia de Potter, una combinación de displasia renal, hipoplasia pulmonar y compresión fetal.
El examen físico suele revelar una posición anormal de manos y pies, y anomalías craneofaciales. Estos resultados son coherentes con la exposición a inhibidores de la ECA.
Cabe señalar que los antagonistas de los receptores de angiotensina tienen efectos similares en el feto. Si no hay evidencia de oligohidramnios o disfunción renal, evalúe las anomalías craneofaciales.
Si las orejas de su paciente son pequeñas o están ausentes, considere la exposición a la isotretinoína. Los pacientes afectados suelen tener antecedentes conocidos de hidrocefalia, anomalías cardíacas y, ocasionalmente, hipoplasia tímica o ceguera.

Review 15:11–16:13

El examen suele revelar parálisis del nervio facial, microcefalia y, en algunos casos, micrognatia y paladar hendido. Este cuadro clínico es compatible con la exposición a la isotretinoína.
Por último, si su paciente tiene los dientes marrones o manchados de amarillo, considere la exposición a la tetraciclina.
La tetraciclina puede unirse a los iones de calcio de los dientes y huesos en desarrollo, desde los 4 meses de gestación hasta la infancia.
En este caso, los antecedentes pueden revelar un crecimiento inhibido de los huesos largos. Estos hallazgos son altamente sugestivos de exposición a la tetraciclina.
Información clínica: Otros teratógenos son las exposiciones ambientales, como el plomo o el mercurio, la hipertermia materna y la radiación, así como los medicamentos de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroideos, que pueden asociarse a anomalías cardiacas o pérdida fetal.
Como resumen rápido... Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una exposición teratogénica prenatal, obtenga una historia clínica y un examen físico centrados, así como un hemograma y un PMC.
Si hay antecedentes maternos de consumo recreativo de sustancias, considere la exposición a opiáceos y el trastorno del espectro alcohólico fetal.
Sin embargo, si no sospecha el uso recreativo de sustancias, evalúe la hipoglucemia y, si está presente, considere la diabetes materna.
Si su paciente presenta hemorragias y hematomas anormales, considere la exposición prenatal a fenitoína o warfarina. Los defectos del tubo neural se asocian a la deficiencia de ácido fólico causada por la exposición al ácido valproico o al metotrexato; mientras que las anomalías renales se asocian a la exposición a inhibidores de la ECA.
Por último, las orejas pequeñas o ausentes sugieren exposición a isotretinoína, mientras que los dientes marrones o manchados de amarillo sugieren exposición a tetraciclina.