Abordaje del trauma de parto (pediatría): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:29

Por lesión en el parto se entiende cualquier daño físico que sufra un recién nacido durante el parto. Muchas lesiones en el parto son consecuencia de un trabajo de parto prolongado o un parto precipitado; un parto difícil o instrumental; macrosomía; o distocia fetal.
Entre las lesiones más comunes relacionadas con el parto se encuentran las lesiones craneales, las lesiones nerviosas, las fracturas óseas y las lesiones de tejidos blandos.

Unstable0:29–1:33

Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una lesión de parto, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considere la intubación en caso de respiración ineficaz o apnea.
A continuación, obtenga un acceso intravenoso o realice un cateterismo venoso umbilical, y considere la posibilidad de empezar a administrar líquidos intravenosos o transfundir concentrado de hematíes.
A continuación, ponga una monitorización continua de las constantes vitales al paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.
Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. La historia clínica puede revelar factores de riesgo como parto prematuro, parto prolongado o parto instrumental.
En cuanto al examen físico, a menudo notará un nivel alterado de conciencia y taquicardia. Estos hallazgos deberían hacerle considerar la posibilidad de una hemorragia.
Proceda a su evaluación evaluando el cuero cabelludo en busca de edema progresivo. Si hay edema progresivo, considere una hemorragia subgaleal.

Subgaleal hemorrhage1:33–2:28

En este caso, el historial del parto suele revelar que el parto requirió asistencia con ventosa. El examen físico revelará un cuero cabelludo empastado con edema que atraviesa las líneas de sutura, que se manifiesta en las primeras horas tras el nacimiento y se desplaza posteriormente hasta el nivel de las orejas, a menudo empujándolas hacia fuera y extendiéndose hasta la nuca.
El perímetro cefálico occipito-frontal también aumentará. Ahora bien, debido a la posibilidad de pérdida masiva de sangre, además de taquicardia, estos pacientes suelen desarrollar taquipnea e hipotensión, así como palidez y, finalmente, ictericia.
Para confirmar el diagnóstico, obtenga un hemograma y una ecografía craneal. Si la hemoglobina y el hematocrito son bajos, y las imágenes revelan hemorragia entre el periostio y la aponeurosis del cuero cabelludo, diagnostique hemorragia subgaleal.

Intracranial hemorrhage2:28–3:10

Por otro lado, si no hay edema progresivo del cuero cabelludo, considere la posibilidad de una hemorragia intracraneal. En este caso, los antecedentes suelen revelar factores de riesgo como parto prolongado y parto instrumental; y el neonato puede presentar convulsiones, apnea o irritabilidad.
Mientras tanto, el examen físico puede revelar una concavidad del cráneo que se asemeja a una pelota de ping-pong indentada, lo que es altamente sugestivo de una fractura craneal deprimida.
Con menor frecuencia, puede haber signos que sugieran una fractura basilar, como secreción sanguinolenta por la nariz o los oídos.
Con estos hallazgos, el siguiente paso es obtener una ecografía craneal o una TC para buscar una hemorragia intracraneal.

Subdural3:10–3:34

Veamos ahora los resultados de las imágenes. Si la ecografía o la TC revelan una lesión hiperdensa en forma de media luna en el espacio subdural, hay que diagnosticar un hematoma subdural, que es la lesión intracraneal más frecuente en los recién nacidos.
Información clínica: Tenga en cuenta que cualquier hematoma subdural más allá del periodo neonatal inmediato debe hacerle sospechar de un traumatismo craneoencefálico abusivo Sin embargo, si las imágenes identifican una estratificación hiperdensa a lo largo de las convexidades de la corteza cerebral, diagnostique hemorragia subaracnoidea.

Subarachnoid3:34–4:15

Aunque los lactantes con hemorragia subaracnoidea no suelen presentar síntomas clínicos, en raras ocasiones, aquellos con una malformación arteriovenosa subyacente pueden desarrollar una hemorragia intracraneal catastrófica.
Información clínica: Otros tipos de hemorragia intracraneal que pueden producirse en los recién nacidos son el hematoma epidural, la hemorragia retiniana y la hemorragia intraventricular.
Sin embargo, la hemorragia intraventricular está más estrechamente asociada a la prematuridad y al muy bajo peso al nacer, y no suele estar causada por un traumatismo en el parto.

Stable4:15–4:54

Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. Comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas.
La historia suele revelar factores de riesgo de lesión en el parto, como parto prolongado, parto instrumental, distocia, macrosomía, distocia de hombros y parto prematuro.
El examen físico puede mostrar edema del cuero cabelludo o déficits neurológicos focales, mientras que el examen cutáneo puede revelar equimosis o abrasiones.

Scalp edema4:54–5:02

Busque también signos que sugieran una fractura, como crepitación palpable, deformidad o hinchazón. En primer lugar, evaluemos el cuero cabelludo para detectar la presencia de edema.

Does not cross suture lines5:02–5:24

Si hay edema del cuero cabelludo, evalúe su relación con las líneas de sutura. Veamos el edema del cuero cabelludo que no cruza las líneas de sutura.
Si observa una zona fluctuante bien delimitada de equimosis y edema que se desarrolla en las primeras horas de vida, diagnostique un cefalohematoma, que se produce cuando se rompen los vasos sanguíneos situados bajo el periostio.

Crosses suture lines5:24–6:12

La hemorragia no cruza las líneas de sutura, ya que la hemorragia se limita a una sola placa craneal. Ahora veamos el edema del cuero cabelludo que cruza las líneas de sutura.
En este caso, normalmente verá equimosis y edema difusos y fluctuantes en el momento del parto. Esto indica caput succedaneum o tumor de parto, donde el edema, compuesto de sangre y suero, se acumula por encima del periostio, justo debajo de la piel.
Información clínica: Aunque tanto el caput succedaneum como la hemorragia subgaleal cursan con edema del cuero cabelludo que atraviesa las líneas de sutura, los recién nacidos con caput succedaneum suelen tener buen aspecto y están hemodinámicamente estables.

Focal nerve deficit6:12–6:18

Por el contrario, los pacientes con hemorragia subgaleal pierden una cantidad sustancial de sangre en el espacio subgaleal, lo que puede provocar un shock hipovolémico.

Face6:18–6:41

Debido a la elevada mortalidad asociada a esta afección, su reconocimiento precoz es crucial. Una vez completada la evaluación del cuero cabelludo, pase a evaluar los déficits nerviosos focales.
Empecemos por el déficit del nervio facial. Es más evidente cuando el recién nacido llora.
En este caso, el examen puede mostrar ptosis, disminución de la contractilidad de un lado de la cara, pérdida del surco nasogeniano o caída de la boca.

Upper arm6:41–7:59

Cualquiera de estos hallazgos confirma una lesión del nervio facial, que suele estar causada por un traumatismo del nervio facial durante el parto con fórceps.
Hablemos de los déficits nerviosos de la parte superior del brazo. En este caso, el examen revelará debilidad unilateral del brazo, y pueden mantener el brazo en una sola posición.
Con estos hallazgos, puede hacer un diagnóstico clínico de lesión del plexo braquial. El tipo más frecuente de lesión del plexo braquial es la parálisis de Erb-Duchenne, que afecta a las raíces nerviosas C5 y C6.
Estos recién nacidos sostienen el brazo en posición de aducción y rotación interna y mantienen el codo en pronación y la muñeca flexionada, mientras que el reflejo de prensión permanece intacto.
Por el contrario, la parálisis de Klumpke está causada por una lesión de las raíces nerviosas C8 y T1, que provoca una parálisis de la parte inferior del brazo y la ausencia del reflejo de prensión.
Los pacientes con parálisis de Klumpke suelen presentar síndrome de Horner ipsilateral debido a la afectación de los nervios simpáticos cervicales dentro de la primera raíz torácica.
Estos pacientes también presentan ptosis, miosis y enoftalmos. Dato de alto rendimiento: En raras ocasiones, las lesiones del plexo braquial que afectan a las raíces nerviosas C3 a C5 provocan daños en el nervio frénico.

Skeletal abnormalities7:59–8:04

Clavicle8:04–9:02

Estos lactantes tienen alterado el movimiento del diafragma en el lado afectado y presentan episodios intermitentes de cianosis y dificultad respiratoria.
Veamos el caso cuando la evaluación del nervio esté completa. El siguiente paso es evaluar si hay anomalías esqueléticas.
Hablemos primero de las anomalías que afectan a la clavícula, que es el lugar más frecuente de lesión esquelética en el recién nacido.
En este caso, el examen físico suele revelar crepitación táctil, sensibilidad y petequias sobre la clavícula, así como una disminución del movimiento del brazo en el lado afectado.
Además, puede formarse un callo óseo a los 7 o 10 días de vida. Con estos hallazgos, considere una fractura de clavícula.
Luego obtenga una radiografía. Si el diagnóstico por imagen muestra una fractura de clavícula, con o sin desplazamiento, habrá confirmado una fractura de clavícula.

Skull9:02–9:32

Dato de alto rendimiento: La macrosomía, la distocia de hombros y el parto de nalgas son factores de riesgo significativos de fracturas de clavícula y lesiones del plexo braquial.
En estos casos, la lesión se produce por la tracción de la cabeza y el cuello, o por la manipulación de los brazos o la clavícula durante el parto.
A continuación, veamos las anomalías craneales. Estos pacientes pueden presentar inquietud, y normalmente encontrará crepitación o hinchazón leve sobre el cráneo.

Extremities9:32–10:19

Estos hallazgos deberían llevarle a considerar una fractura de cráneo. A continuación, obtenga una tomografía computarizada de la cabeza.
Si las imágenes demuestran líneas y franjas de densidad disminuida, diagnostique una fractura lineal de cráneo. Es importante señalar que esta forma de fractura craneal no suele asociarse a una hemorragia intracraneal subyacente.
Ahora pasemos a las anomalías que afectan a las extremidades. En este caso, puede notar una deformidad de los huesos largos con sensibilidad o hinchazón, así como una disminución del movimiento de las extremidades.
Entre los 7 y 10 días de vida, puede aparecer un callo óseo en el lugar de la lesión. Estos hallazgos deberían hacerle pensar en una fractura de huesos largos y obtenga una radiografía.
Si las radiografías muestran una fractura de un hueso largo, como el húmero o el fémur, posiblemente con fragmentos óseos superpuestos, diagnostique una fractura de hueso largo.

Soft tissue injury10:19–11:16

Información clínica: Siempre que identifique una fractura de hueso largo tras un parto sin complicaciones, considere la posibilidad de una osteogénesis imperfecta o cualquier afección caracterizada por una fragilidad ósea subyacente.
Por último, una vez finalizada la evaluación de las anomalías esqueléticas, el siguiente paso es evaluar los cambios en los tejidos blandos.
Busque abrasiones o hinchazón de orejas, labios y nariz; así como laceraciones, petequias o equimosis. En algunos casos, puede observarse un parche bien circunscrito, indurado y eritematoso de necrosis grasa.
Cualquiera de estos hallazgos indica una lesión de los tejidos blandos. Estas lesiones pueden ser el resultado de un parto normal, pero se observan con más frecuencia tras una presentación de cara; un parto instrumental; o una lesión causada por un bisturí, un electrodo en el cuero cabelludo fetal o una toma de muestras de sangre del cuero cabelludo fetal.

Review11:16–12:01

Un último dato de alto rendimiento. Los recién nacidos con presentación facial pueden desarrollar un edema importante y hematomas faciales, especialmente en los párpados y los labios.
Los hematomas faciales graves pueden incluso confundirse con una cianosis central. Resumen rápido: cuando se evalúa una lesión de parto en un paciente inestable, hay que proporcionar un tratamiento agudo y evaluar si hay lesiones potencialmente mortales.
El edema progresivo del cuero cabelludo sugiere una hemorragia subgaleal, mientras que los recién nacidos inestables sin edema progresivo del cuero cabelludo podrían tener una hemorragia intracraneal, como un hematoma subdural o una hemorragia subaracnoidea.
Por otra parte, la mayoría de los recién nacidos estables con edema del cuero cabelludo presentan cefalohematoma o caput succedaneum.
Los déficits nerviosos focales suelen deberse a lesiones del nervio facial o del plexo braquial, mientras que las lesiones esqueléticas comunes incluyen fracturas de clavícula, cráneo y huesos largos.
Por último, entre las lesiones habituales de los tejidos blandos se encuentran las abrasiones, las equimosis y la necrosis grasa.