Abordaje del trauma de parto (pediatría): ciencias clínicas

Por lesión en el parto se entiende cualquier daño físico que sufra un recién nacido durante el parto. Muchas lesiones en el parto son consecuencia de un trabajo de parto prolongado o un parto precipitado; un parto difícil o instrumental; macrosomía; o distocia fetal. Entre las lesiones más comunes relacionadas con el parto se encuentran las lesiones craneales, las lesiones nerviosas, las fracturas óseas y las lesiones de tejidos blandos.

Cuando un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una lesión de parto, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considere la intubación en caso de respiración ineficaz o apnea. A continuación, obtenga un acceso intravenoso o realice un cateterismo venoso umbilical, y considere la posibilidad de empezar a administrar líquidos intravenosos o transfundir concentrado de hematíes. A continuación, ponga una monitorización continua de las constantes vitales al paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.

Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas. La historia clínica puede revelar factores de riesgo como parto prematuro, parto prolongado o parto instrumental. En cuanto al examen físico, a menudo notará un nivel alterado de conciencia y taquicardia. Estos hallazgos deberían hacerle considerar la posibilidad de una hemorragia. Proceda a su evaluación evaluando el cuero cabelludo en busca de edema progresivo.

Si hay edema progresivo, considere una hemorragia subgaleal. En este caso, el historial del parto suele revelar que el parto requirió asistencia con ventosa. El examen físico revelará un cuero cabelludo empastado con edema que atraviesa las líneas de sutura, que se manifiesta en las primeras horas tras el nacimiento y se desplaza posteriormente hasta el nivel de las orejas, a menudo empujándolas hacia fuera y extendiéndose hasta la nuca. El perímetro cefálico occipito-frontal también aumentará.

Ahora bien, debido a la posibilidad de pérdida masiva de sangre, además de taquicardia, estos pacientes suelen desarrollar taquipnea e hipotensión, así como palidez y, finalmente, ictericia. Para confirmar el diagnóstico, obtenga un hemograma y una ecografía craneal. Si la hemoglobina y el hematocrito son bajos, y las imágenes revelan hemorragia entre el periostio y la aponeurosis del cuero cabelludo, diagnostique hemorragia subgaleal.

Por otro lado, si no hay edema progresivo del cuero cabelludo, considere la posibilidad de una hemorragia intracraneal. En este caso, los antecedentes suelen revelar factores de riesgo como parto prolongado y parto instrumental; y el neonato puede presentar convulsiones, apnea o irritabilidad.

Mientras tanto, el examen físico puede revelar una concavidad del cráneo que se asemeja a una pelota de ping-pong indentada, lo que es altamente sugestivo de una fractura craneal deprimida. Con menor frecuencia, puede haber signos que sugieran una fractura basilar, como secreción sanguinolenta por la nariz o los oídos. Con estos hallazgos, el siguiente paso es obtener una ecografía craneal o una TC para buscar una hemorragia intracraneal.

Veamos ahora los resultados de las imágenes. Si la ecografía o la TC revelan una lesión hiperdensa en forma de media luna en el espacio subdural, hay que diagnosticar un hematoma subdural, que es la lesión intracraneal más frecuente en los recién nacidos.

Información clínica: Tenga en cuenta que cualquier hematoma subdural más allá del periodo neonatal inmediato debe hacerle sospechar de un traumatismo craneoencefálico abusivo

Sin embargo, si las imágenes identifican una estratificación hiperdensa a lo largo de las convexidades de la corteza cerebral, diagnostique hemorragia subaracnoidea. Aunque los lactantes con hemorragia subaracnoidea no suelen presentar síntomas clínicos, en raras ocasiones, aquellos con una malformación arteriovenosa subyacente pueden desarrollar una hemorragia intracraneal catastrófica.

Información clínica: Otros tipos de hemorragia intracraneal que pueden producirse en los recién nacidos son el hematoma epidural, la hemorragia retiniana y la hemorragia intraventricular. Sin embargo, la hemorragia intraventricular está más estrechamente asociada a la prematuridad y al muy bajo peso al nacer, y no suele estar causada por un traumatismo en el parto.

Volvamos ahora a la evaluación ABCDE y hablemos de los pacientes estables. Comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. La historia suele revelar factores de riesgo de lesión en el parto, como parto prolongado, parto instrumental, distocia, macrosomía, distocia de hombros y parto prematuro.

El examen físico puede mostrar edema del cuero cabelludo o déficits neurológicos focales, mientras que el examen cutáneo puede revelar equimosis o abrasiones. Busque también signos que sugieran una fractura, como crepitación palpable, deformidad o hinchazón.

En primer lugar, evaluemos el cuero cabelludo para detectar la presencia de edema. Si hay edema del cuero cabelludo, evalúe su relación con las líneas de sutura.

Veamos el edema del cuero cabelludo que no cruza las líneas de sutura. Si observa una zona fluctuante bien delimitada de equimosis y edema que se desarrolla en las primeras horas de vida, diagnostique un cefalohematoma, que se produce cuando se rompen los vasos sanguíneos situados bajo el periostio. La hemorragia no cruza las líneas de sutura, ya que la hemorragia se limita a una sola placa craneal.

Ahora veamos el edema del cuero cabelludo que cruza las líneas de sutura. En este caso, normalmente verá equimosis y edema difusos y fluctuantes en el momento del parto. Esto indica caput succedaneum o tumor de parto, donde el edema, compuesto de sangre y suero, se acumula por encima del periostio, justo debajo de la piel.

Información clínica: Aunque tanto el caput succedaneum como la hemorragia subgaleal cursan con edema del cuero cabelludo que atraviesa las líneas de sutura, los recién nacidos con caput succedaneum suelen tener buen aspecto y están hemodinámicamente estables. Por el contrario, los pacientes con hemorragia subgaleal pierden una cantidad sustancial de sangre en el espacio subgaleal, lo que puede provocar un shock hipovolémico. Debido a la elevada mortalidad asociada a esta afección, su reconocimiento precoz es crucial.

Una vez completada la evaluación del cuero cabelludo, pase a evaluar los déficits nerviosos focales.