Parto vaginal después de una cesárea (VBAC): ciencias clínicas

El parto vaginal tras cesárea, también conocido como PVDC, se refiere a un parto vaginal satisfactorio en una paciente con una cesárea previa. Mientras que muchas pacientes pueden optar por someterse a una prueba de parto tras cesárea, también conocida como TOLAC, para evitar los riesgos de una cirugía abdominal mayor, otras pueden optar por repetir la cesárea debido a los mayores riesgos quirúrgicos de una cesárea intraparto en comparación con una programada.

En última instancia, la decisión debe ser individualizada, pero es importante conocer los riesgos, los beneficios y las contraindicaciones, de modo que pueda proporcionar a su paciente la mejor información para tomar su decisión.

El primer paso cuando una paciente se presenta deseando una TOLAC es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas,

con especial atención a su historial obstétrico. Esto significa obtener la nota operatoria anterior para saber qué tipo de cesárea tuvieron. El tipo más común de cesárea es aquel en el que se realiza una incisión transversal baja en el segmento uterino inferior del útero para dar a luz al bebé.

Sin embargo, a veces se realiza una cesárea clásica, en la que se practica una incisión vertical en la porción contráctil del útero. Esto es importante porque la TOLAC no se recomienda en una paciente con una cesárea clásica previa, debido al mayor riesgo de rotura del útero durante el parto.

Las pacientes con antecedentes de un parto prematuro extremo, antecedentes de fibromas de tamaño considerable o antecedentes de una extracción difícil del bebé pueden haber tenido una cesárea clásica.

Información clínica: No se puede determinar el tipo de cicatriz uterina observando la dirección de la incisión cutánea. A veces se realizan incisiones cutáneas verticales mientras que la incisión uterina es transversal baja; alternativamente, una paciente puede tener una incisión cutánea transversal baja pero su incisión uterina es vertical, es decir, clásica. Además, algunos tipos de cirugía uterina deben tratarse como si la paciente hubiera tenido una cesárea clásica. Esto ocurre cuando se realizan incisiones en la porción contráctil del útero, como cuando se extirpan grandes leiomiomas intramurales durante una miomectomía.

Bien, volvamos a su paciente. También querrá saber el número de cesáreas anteriores. El riesgo de rotura uterina aumenta con cada cesárea previa. En general, la TOLAC se considera segura con una o dos cesáreas previas, aunque esto puede variar según la comodidad del médico.

También es útil conocer la indicación de la cesárea anterior. Las pacientes que han sufrido previamente una parada de la dilatación o del descenso tienen menos probabilidades de tener un PVDC satisfactorio. Por otra parte, una paciente a la que se le haya practicado una cesárea por presentación de nalgas o por una evaluación fetal no tranquilizadora podría tener más probabilidades de tener un PVDC satisfactorio, simplemente porque no ha podido tener un parto auténtico antes.

Pregunte también a su paciente sobre partos vaginales anteriores, porque un parto vaginal previo, ya sea antes o después de la cesárea, también aumentará las probabilidades de éxito del PVDC.

Asegúrese de averiguar cuándo se practicó la cesárea, ya que lo ideal es un intervalo de al menos 18 meses para permitir que la cicatriz uterina cicatrice por completo.

Otros aspectos que merece la pena tener en cuenta son la edad, la estatura, el peso previo al embarazo y los antecedentes de hipertensión, ya que influyen en las posibilidades de éxito del PVDC. Recuerde que estos factores históricos sólo pueden ayudar a proporcionar una estimación de las posibilidades de éxito si su paciente decide intentar un PVDC.

En última instancia, cada paciente tiene que tomar su propia decisión, pero proporcionar una estimación de sus probabilidades de una prueba de éxito en el parto ayudará a prevenir las complicaciones asociadas a una cesárea intraparto.

Ahora bien, si su paciente tiene una contraindicación para la TOLAC, como una cesárea clásica previa, más de dos cesáreas previas o cualquier contraindicación para el parto en general, repita la cesárea cuando el parto esté indicado.

Por otro lado, si no hay contraindicaciones para la TOLAC, hay muchas cosas que discutir a la hora de planificar el parto.

Debe revisar con su paciente los riesgos y beneficios tanto de la TOLAC como de la repetición programada de la cesárea. Una cesárea repetida programada conlleva todos los riesgos que conlleva una cirugía abdominal mayor.