Parto vaginal después de una cesárea (VBAC): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:41

El parto vaginal tras cesárea, también conocido como PVDC, se refiere a un parto vaginal satisfactorio en una paciente con una cesárea previa.
Mientras que muchas pacientes pueden optar por someterse a una prueba de parto tras cesárea, también conocida como TOLAC, para evitar los riesgos de una cirugía abdominal mayor, otras pueden optar por repetir la cesárea debido a los mayores riesgos quirúrgicos de una cesárea intraparto en comparación con una programada.
En última instancia, la decisión debe ser individualizada, pero es importante conocer los riesgos, los beneficios y las contraindicaciones, de modo que pueda proporcionar a su paciente la mejor información para tomar su decisión.El primer paso cuando una paciente se presenta deseando una TOLAC es realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas,con especial atención a su historial obstétrico.

Focused History 0:41–3:39

Esto significa obtener la nota operatoria anterior para saber qué tipo de cesárea tuvieron. El tipo más común de cesárea es aquel en el que se realiza una incisión transversal baja en el segmento uterino inferior del útero para dar a luz al bebé.
Sin embargo, a veces se realiza una cesárea clásica, en la que se practica una incisión vertical en la porción contráctil del útero.
Esto es importante porque la TOLAC no se recomienda en una paciente con una cesárea clásica previa, debido al mayor riesgo de rotura del útero durante el parto.
Las pacientes con antecedentes de un parto prematuro extremo, antecedentes de fibromas de tamaño considerable o antecedentes de una extracción difícil del bebé pueden haber tenido una cesárea clásica.
Información clínica: No se puede determinar el tipo de cicatriz uterina observando la dirección de la incisión cutánea. A veces se realizan incisiones cutáneas verticales mientras que la incisión uterina es transversal baja; alternativamente, una paciente puede tener una incisión cutánea transversal baja pero su incisión uterina es vertical, es decir, clásica.
Además, algunos tipos de cirugía uterina deben tratarse como si la paciente hubiera tenido una cesárea clásica. Esto ocurre cuando se realizan incisiones en la porción contráctil del útero, como cuando se extirpan grandes leiomiomas intramurales durante una miomectomía.Bien, volvamos a su paciente.
También querrá saber el número de cesáreas anteriores. El riesgo de rotura uterina aumenta con cada cesárea previa.
En general, la TOLAC se considera segura con una o dos cesáreas previas, aunque esto puede variar según la comodidad del médico.
También es útil conocer la indicación de la cesárea anterior. Las pacientes que han sufrido previamente una parada de la dilatación o del descenso tienen menos probabilidades de tener un PVDC satisfactorio.
Por otra parte, una paciente a la que se le haya practicado una cesárea por presentación de nalgas o por una evaluación fetal no tranquilizadora podría tener más probabilidades de tener un PVDC satisfactorio, simplemente porque no ha podido tener un parto auténtico antes.
Pregunte también a su paciente sobre partos vaginales anteriores, porque un parto vaginal previo, ya sea antes o después de la cesárea, también aumentará las probabilidades de éxito del PVDC.
Asegúrese de averiguar cuándo se practicó la cesárea, ya que lo ideal es un intervalo de al menos 18 meses para permitir que la cicatriz uterina cicatrice por completo.
Otros aspectos que merece la pena tener en cuenta son la edad, la estatura, el peso previo al embarazo y los antecedentes de hipertensión, ya que influyen en las posibilidades de éxito del PVDC.
Recuerde que estos factores históricos sólo pueden ayudar a proporcionar una estimación de las posibilidades de éxito si su paciente decide intentar un PVDC.
En última instancia, cada paciente tiene que tomar su propia decisión, pero proporcionar una estimación de sus probabilidades de una prueba de éxito en el parto ayudará a prevenir las complicaciones asociadas a una cesárea intraparto.Ahora bien, si su paciente tiene una contraindicación para la TOLAC, como una cesárea clásica previa, más de dos cesáreas previas o cualquier contraindicación para el parto en general, repita la cesárea cuando el parto esté indicado.Por otro lado, si no hay contraindicaciones para la TOLAC, hay muchas cosas que discutir a la hora de planificar el parto.

Contradictions to TOLAC3:39–3:58

No Contraindications to TOLAC3:58–6:47

Debe revisar con su paciente los riesgos y beneficios tanto de la TOLAC como de la repetición programada de la cesárea. Una cesárea repetida programada conlleva todos los riesgos que conlleva una cirugía abdominal mayor.
Cada cesárea tiende a ser más difícil debido al aumento del tejido cicatricial. También debe informarse a las pacientes de que cada cesárea aumenta las probabilidades de placentación anormal en futuros embarazos, lo que conlleva una morbilidad significativa, como placenta previa y espectro de placenta acreta.
Por otro lado, un PVDC puede conllevar una estancia hospitalaria más corta, una menor tasa de hemorragias e infecciones y minimizar los riesgos de las consecuencias maternas de múltiples cesáreas, como la formación de adherencias que pueden dificultar la cirugía obstétrica y no obstétrica.
Recuerda que no hay garantías de que una TOLAC conduzca a un PVDC, y que las TOLAC conllevan sus propios riesgos, siendo el más temido la rotura uterina, que se produce cuando la cicatriz del útero se abre durante el parto.
La rotura uterina conlleva una importante morbilidad e incluso mortalidad tanto para la paciente como para el feto. Así que, aunque sea poco frecuente, siempre hay que hablar de ello.
Y recuerde que no podemos saber con seguridad quién tendrá un parto vaginal si opta por una TOLAC y quién no. Si se realiza la TOLAC y fracasa, entonces debe realizar una cesárea intraparto.
En general, se ha demostrado que las TOLAC conllevan potencialmente más morbilidad neonatal, probablemente debido a los riesgos cuando se produce la rotura uterina y a las cesáreas difíciles realizadas por indicaciones intraparto.
Las cesáreas intraparto conllevan un mayor riesgo de infección debido a la exposición a la flora vaginal, así como mayores riesgos de lesión quirúrgica y necesidad de transfusión por ser técnicamente más difíciles.
Los riesgos de la cesárea intraparto pueden minimizarse realizando una cesárea programada en lugar de intentar una prueba de parto.
Una cesárea programada tiene un menor riesgo de rotura uterina, ya que evita el estrés del parto, pero el riesgo no está ausente, ya que la rotura uterina puede producirse espontáneamente antes de la cesárea.
Además, si su paciente desea una esterilización quirúrgica, tiene la ventaja de poder realizarla en el momento de la cesárea.
Así pues, basándose en toda la historia previa de su paciente, puede proporcionar una estimación del éxito del PVDC, siendo la tasa media de éxito de entre el 60 y el 80%.

Delivery Planning6:47–8:04

Una vez que su paciente comprenda los riesgos y beneficios de la TOLAC, podrá tomar su decisión. Si rechaza la TOLAC, proceda a repetir la cesárea.
Alternativamente, si desean TOLAC, puede pasar a la planificación del parto.Es importante señalar que la TOLAC conlleva un poco más de riesgo que un parto sin cesárea previa.
Por lo tanto, es importante asegurarse de que tanto usted como su paciente están preparados para el parto. Ahora bien, la inducción del parto no está contraindicada en quienes tienen antecedentes de cesárea.
Sin embargo, deben evitarse las prostaglandinas, como el misoprostol, debido al mayor riesgo de taquisistolia y rotura uterina.
Aunque se puede utilizar oxitocina, conviene reducir al mínimo la cantidad y la duración, debido a la correlación entre la cantidad utilizada y la rotura uterina.
A continuación, se recomienda la monitorización fetal continua, ya que el primer signo de rotura suele ser una evaluación fetal no tranquilizadora.
También debe disponer de un acceso intravenoso por si fuera necesario realizar una cesárea de urgencia. De hecho, en general se acepta que un requisito para que un centro ofrezca la TOLAC es la capacidad de realizar una cesárea de urgencia.
Esto significa disponer de un equipo quirúrgico y de anestesia. Si un centro no puede proporcionar estos servicios, no se debe realizar un PVDC en él.

Review8:04–8:36

Por último, al igual que ocurre con otras pacientes en trabajo de parto, las indicaciones estándar para la cesárea y el parto vaginal quirúrgico, como los trastornos por parada o la malpresentación fetal, siguen siendo las mismas.Como breve resumen...
Cuando se presenta una paciente que desea una TOLAC, debe obtener una historia clínica y un examen físico y tener en cuenta las contraindicaciones.
Si su paciente tiene una contraindicación para la TOLAC, como una cesárea clásica previa, más de dos cesáreas previas o cualquier contraindicación para el parto en general, repita la cesárea.
Sin embargo, si no existe ninguna contraindicación, revise los riesgos y beneficios tanto de la repetición de la cesárea como de la TOLAC con su paciente.
Para cualquier TOLAC, realice una monitorización fetal continua, tenga colocada una vía intravenosa y evite las prostaglandinas si está médicamente indicada una inducción.
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