Hipertensión crónica en el embarazo: ciencias clínicas

La hipertensión crónica en el embarazo se define como una presión arterial elevada presente antes de la concepción o identificada por primera vez antes de las 20 semanas de gestación. Esta afección requiere una mayor vigilancia debido a los importantes riesgos que entraña para la paciente, como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, preeclampsia superpuesta con o sin características graves, desprendimiento de la placenta y hemorragia posparto; así como los riesgos para el feto, como anomalías congénitas, retraso del crecimiento y parto prematuro.

Su primer paso es realizar una evaluación CABCDE y llevar a cabo una encuesta obstétrica primaria.

Si la paciente está inestable, compruebe si hay hemorragias incontroladas y controle cualquier hemorragia, ya que las presiones arteriales muy elevadas pueden causar un desprendimiento de placenta.

A continuación, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación cuando sea apropiado. Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales maternas, especialmente la tensión arterial.

Realice el reconocimiento obstétrico primario, que incluye la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, así como la posible prueba de rotura de membranas amnióticas y la comprobación de la dilatación cervical.

Hablemos de pacientes estables. Empiece por obtener un historial y un examen físico dirigidos, y mida la tensión arterial. La anamnesis puede revelar hipertensión preexistente, y es posible que su paciente ya esté tomando medicamentos antihipertensivos. En cuanto a la tensión arterial, mídala en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas. Si ambas mediciones muestran una presión arterial sistólica de 140 mmHg o más, una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más, o ambas, se trata de hipertensión.

Por lo tanto, si su paciente tiene hipertensión preexistente o desarrolla una nueva elevación de la presión arterial antes de las 20 semanas de gestación, puede diagnosticar hipertensión crónica en el embarazo.

Información clínica: Los cambios fisiológicos normales del embarazo hacen que, por lo general, la tensión arterial de la paciente disminuya en la primera mitad del embarazo y luego aumente hasta alcanzar los niveles previos a la concepción en torno a las 36 semanas de gestación. Por ello, algunas pacientes que inicialmente cumplen los criterios de hipertensión crónica pueden no presentar otra elevación de la tensión arterial hasta más avanzado el embarazo; sin embargo, es importante seguir tratándolas por hipertensión crónica debido al alto riesgo de resultados adversos del embarazo.

El tratamiento varía en función de la fase de atención obstétrica; empecemos por las pacientes preparto.

En primer lugar, evalúe la edad gestacional estimada, o EGE para abreviar. Si su paciente está de menos de 20 semanas de gestación, obtenga la analítica inicial, incluidos un hemograma para evaluar la anemia y la trombocitopenia; un PMC para evaluar la función renal y hepática; una proteína-creatinina en orina para evaluar la proteinuria; y, posiblemente, una orina de 24 horas para evaluar la proteína total en orina.

Información clínica: Los riñones suelen ser el primer órgano afectado por la hipertensión crónica. Por lo tanto, si la creatinina o el cociente proteína/creatinina son anormales, solicite una recogida de orina de 24 horas para evaluar con más detalle la proteinuria basal. Esto es útil tanto para el seguimiento de una elevación conocida de las proteínas en orina durante todo el embarazo como para ayudar a distinguir la proteinuria de nueva aparición más adelante.

Además, hágase una ecografía al principio del embarazo para determinar la fecha exacta del parto y planifique un estudio anatómico del feto a las 20 semanas de gestación para detectar anomalías estructurales. Por último, haga un electrocardiograma. Si es anormal o su paciente presenta factores de riesgo adicionales de miocardiopatía, como obesidad o antecedentes de hipertensión de larga duración, considere también la posibilidad de realizar un ecocardiograma.

A continuación, empiece a administrar a su paciente ácido acetilsalicílico diariamente en dosis bajas, de forma óptima entre las semanas 12 y 16, aunque podría ser beneficiosa hasta las 28 semanas, y continúe con ella hasta el parto para ayudar a prevenir la progresión a una preeclampsia sobreañadida. Además, considere la posibilidad de iniciar una medicación antihipertensiva si su paciente tiene una presión arterial persistentemente elevada, igual o superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas. Los antihipertensivos preferidos son el labetalol o el nifedipino, mientras que la hidroclorotiazida se considera un agente de segunda línea.

Dato de alto rendimiento: Asegúrese de que su paciente embarazada no esté tomando un inhibidor de la ECA, un antagonista de los receptores de la angiotensina 2, un inhibidor de la renina o un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, ya que podrían provocar malformaciones fetales.

Volvamos a la evaluación de la EGE y hablemos de pacientes que están de al menos 20 semanas de gestación.

En este caso, el primer paso es evaluar la necesidad de medicación antihipertensiva. Mientras la presión arterial sea sistemáticamente inferior a 140 sistólica e inferior a 90 diastólica, no se necesitan antihipertensivos. Recuerde que estos pacientes ya han sido diagnosticados de hipertensión crónica, pero en este momento tienen presiones normotensas o ligeramente elevadas que no requieren medicación. Para estas pacientes, hay que hacer análisis prenatales rutinarios y una ecografía fetal en el tercer trimestre, para asegurarse de que no hay complicaciones como retraso del crecimiento fetal u oligohidramnios. El parto está indicado entre las 38 y 39 semanas y 6 días de gestación.

Hablemos de los pacientes con EGE de al menos 20 semanas que tienen presiones sanguíneas persistentemente elevadas de al menos 140 sistólica, 90 diastólica, o ambas. Estas pacientes requieren una evaluación de la preeclampsia superpuesta mediante análisis de laboratorio, como un hemograma, una PCR, un cociente proteína/creatinina en orina y, posiblemente, una proteinuria en orina de 24 horas para comprobar si hay proteinuria, que se define como un cociente proteína/creatinina en orina mayor o igual a 0,3, o una recogida de orina de 24 horas con al menos 300 mg de proteínas.