Hipertensión crónica en el embarazo: ciencias clínicas

La hipertensión crónica en el embarazo se define como una presión arterial elevada presente antes de la concepción o identificada por primera vez antes de las 20 semanas de gestación.

Esta afección requiere una mayor vigilancia debido a los importantes riesgos que entraña para la paciente, como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, preeclampsia superpuesta con o sin características graves, desprendimiento de la placenta y hemorragia posparto; así como los riesgos para el feto, como anomalías congénitas, retraso del crecimiento y parto prematuro.

Su primer paso es realizar una evaluación CABCDE y llevar a cabo una encuesta obstétrica primaria. Si la paciente está inestable, compruebe si hay hemorragias incontroladas y controle cualquier hemorragia, ya que las presiones arteriales muy elevadas pueden causar un desprendimiento de placenta.

A continuación, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y considerar la intubación cuando sea apropiado.

Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente las constantes vitales maternas, especialmente la tensión arterial.

Realice el reconocimiento obstétrico primario, que incluye la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, así como la posible prueba de rotura de membranas amnióticas y la comprobación de la dilatación cervical.Hablemos de pacientes estables.

Empiece por obtener un historial y un examen físico dirigidos, y mida la tensión arterial. La anamnesis puede revelar hipertensión preexistente, y es posible que su paciente ya esté tomando medicamentos antihipertensivos.

En cuanto a la tensión arterial, mídala en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas. Si ambas mediciones muestran una presión arterial sistólica de 140 mmHg o más, una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más, o ambas, se trata de hipertensión.

Por lo tanto, si su paciente tiene hipertensión preexistente o desarrolla una nueva elevación de la presión arterial antes de las 20 semanas de gestación, puede diagnosticar hipertensión crónica en el embarazo.

Información clínica: Los cambios fisiológicos normales del embarazo hacen que, por lo general, la tensión arterial de la paciente disminuya en la primera mitad del embarazo y luego aumente hasta alcanzar los niveles previos a la concepción en torno a las 36 semanas de gestación.

Por ello, algunas pacientes que inicialmente cumplen los criterios de hipertensión crónica pueden no presentar otra elevación de la tensión arterial hasta más avanzado el embarazo; sin embargo, es importante seguir tratándolas por hipertensión crónica debido al alto riesgo de resultados adversos del embarazo.

El tratamiento varía en función de la fase de atención obstétrica; empecemos por las pacientes preparto. En primer lugar, evalúe la edad gestacional estimada, o EGE para abreviar.

Si su paciente está de menos de 20 semanas de gestación, obtenga la analítica inicial, incluidos un hemograma para evaluar la anemia y la trombocitopenia; un PMC para evaluar la función renal y hepática; una proteína-creatinina en orina para evaluar la proteinuria; y, posiblemente, una orina de 24 horas para evaluar la proteína total en orina.Información clínica: Los riñones suelen ser el primer órgano afectado por la hipertensión crónica.

Por lo tanto, si la creatinina o el cociente proteína/creatinina son anormales, solicite una recogida de orina de 24 horas para evaluar con más detalle la proteinuria basal.

Esto es útil tanto para el seguimiento de una elevación conocida de las proteínas en orina durante todo el embarazo como para ayudar a distinguir la proteinuria de nueva aparición más adelante.Además, hágase una ecografía al principio del embarazo para determinar la fecha exacta del parto y planifique un estudio anatómico del feto a las 20 semanas de gestación para detectar anomalías estructurales.

Por último, haga un electrocardiograma. Si es anormal o su paciente presenta factores de riesgo adicionales de miocardiopatía, como obesidad o antecedentes de hipertensión de larga duración, considere también la posibilidad de realizar un ecocardiograma.

A continuación, empiece a administrar a su paciente ácido acetilsalicílico diariamente en dosis bajas, de forma óptima entre las semanas 12 y 16, aunque podría ser beneficiosa hasta las 28 semanas, y continúe con ella hasta el parto para ayudar a prevenir la progresión a una preeclampsia sobreañadida.

Además, considere la posibilidad de iniciar una medicación antihipertensiva si su paciente tiene una presión arterial persistentemente elevada, igual o superior a 140 sistólica, 90 diastólica o ambas.

Los antihipertensivos preferidos son el labetalol o el nifedipino, mientras que la hidroclorotiazida se considera un agente de segunda línea.

Dato de alto rendimiento: Asegúrese de que su paciente embarazada no esté tomando un inhibidor de la ECA, un antagonista de los receptores de la angiotensina 2, un inhibidor de la renina o un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, ya que podrían provocar malformaciones fetales.Volvamos a la evaluación de la EGE y hablemos de pacientes que están de al menos 20 semanas de gestación.

En este caso, el primer paso es evaluar la necesidad de medicación antihipertensiva. Mientras la presión arterial sea sistemáticamente inferior a 140 sistólica e inferior a 90 diastólica, no se necesitan antihipertensivos.

Recuerde que estos pacientes ya han sido diagnosticados de hipertensión crónica, pero en este momento tienen presiones normotensas o ligeramente elevadas que no requieren medicación.

Para estas pacientes, hay que hacer análisis prenatales rutinarios y una ecografía fetal en el tercer trimestre, para asegurarse de que no hay complicaciones como retraso del crecimiento fetal u oligohidramnios.

El parto está indicado entre las 38 y 39 semanas y 6 días de gestación. Hablemos de los pacientes con EGE de al menos 20 semanas que tienen presiones sanguíneas persistentemente elevadas de al menos 140 sistólica, 90 diastólica, o ambas.

Estas pacientes requieren una evaluación de la preeclampsia superpuesta mediante análisis de laboratorio, como un hemograma, una PCR, un cociente proteína/creatinina en orina y, posiblemente, una proteinuria en orina de 24 horas para comprobar si hay proteinuria, que se define como un cociente proteína/creatinina en orina mayor o igual a 0,3, o una recogida de orina de 24 horas con al menos 300 mg de proteínas.

Si no tienen proteinuria o si su proteína en orina está en su valor basal, cumplen criterios de hipertensión crónica que requiere medicación.

Además de iniciar la medicación antihipertensiva, hay que monitorizar la tensión arterial y realizar análisis seriados, como un hemograma, una PCR y un cociente proteínas/creatinina en orina, para evaluar si hay preeclampsia superpuesta con o sin características graves.

Además, inicie la vigilancia fetal prenatal con pruebas no estresantes y controles del volumen de líquido amniótico, así como exploraciones seriadas del crecimiento fetal cada 3 o 4 semanas.

Si el estado materno y fetal permanecen estables, el parto puede realizarse entre las 37 y 39 semanas y 6 días de gestación.

Por otro lado, si las pacientes con presión arterial elevada persistente presentan proteinuria nueva o que empeora, se diagnostica preeclampsia sobreañadida.

Antes de pasar al tratamiento, primero hay que evaluar las características graves. Entre ellos se incluyen presión arterial de al menos 160 sistólica, 110 diastólica, o ambas, en dos ocasiones con un intervalo de al menos 4 horas; anomalías de laboratorio como trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100.000; insuficiencia renal con una creatinina superior a 1,1 mg/dL (97,2 μmol/L); pruebas de función hepática elevadas más de dos veces el límite superior de la normalidad; y signos o síntomas como edema pulmonar; dolor de cabeza de nueva aparición que no mejora con la medicación; síntomas visuales como manchas o visión borrosa; y dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho intenso y persistente.

Si no se presentan rasgos graves, su diagnóstico sigue siendo preeclampsia sobreañadida. El tratamiento incluye un estrecho seguimiento ambulatorio, antihipertensivos, vigilancia fetal prenatal y exploraciones seriadas del crecimiento fetal.

También debe vigilar cualquier signo o síntoma de características graves. Planificar el parto a las 37 semanas a menos que se diagnostique preeclampsia superpuesta después de las 37 semanas, en cuyo caso el parto está indicado en ese momento.

Por otro lado, si al menos una característica grave está presente, su paciente tiene preeclampsia superpuesta con características graves.

Estas pacientes requieren una estrecha vigilancia y permanecen ingresadas durante el resto del embarazo para vigilancia materna y fetal.

Controle inmediatamente la presión arterial de rango grave con labetalol i.v., hidralazina i.v. o nifedipino v.o.

de liberación inmediata, y comience con sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones. Si su paciente tiene menos de 34 semanas de gestación y tanto el estado materno como el fetal son tranquilizadores, puede considerar la conducta expectante.

Pide análisis diarios y controla el estado del feto con pruebas diarias sin estrés, controles periódicos del volumen de líquido amniótico y exploraciones seriadas del crecimiento.

El sulfato de magnesio puede suspenderse al cabo de 24 a 48 horas si el parto no es inminente. Por último, si es prematuro, administrar corticoesteroides para favorecer la madurez pulmonar del feto.

El tratamiento expectante puede continuar hasta las 34 semanas, momento en el que dará a luz su paciente. Si su paciente está de más de 34 semanas, el parto está indicado en ese momento.

Pasemos al tratamiento intraparto y postparto. Con el tratamiento intraparto, vigile estrechamente a estas pacientes, ya que su estado clínico puede empeorar durante el estrés del parto.

Si no está tomando antihipertensivos, considere la monitorización fetal intermitente; pero si no, se recomienda la monitorización fetal continua.

Obtenga pruebas de laboratorio para controlar el empeoramiento de la enfermedad. Controle la presión arterial de rango grave con antihipertensivos; y ajuste los antihipertensivos de mantenimiento si la presión arterial es mayor o igual a 140 sistólica, 90 diastólica, o ambas; y administre sulfato de magnesio a aquellas con preeclampsia superpuesta con características graves.

El parto vaginal es apropiado a menos que existan contraindicaciones. Terminemos con el tratamiento postparto.

Si su paciente estaba tomando medicación antihipertensiva durante el embarazo o durante el intraparto, continúe con ella después del parto.

Si ha tomado sulfato de magnesio durante el parto, continúe con él durante 24 horas. Tras el alta, aconseje que vuelva para un control de la tensión arterial a intervalos cortos en un plazo de 7 a 10 días, y antes si desarrolla cualquier signo o síntoma de preeclampsia con características graves.

Resumen rápido: las pacientes con hipertensión crónica deben empezar a tomar diariamente dosis bajas de ácidoacetilsalicílico para la prevención de la preeclampsia, y posiblemente antihipertensivos.

Las pacientes que están de al menos de 20 semanas y no necesitan antihipertensivos requieren análisis prenatales rutinarios y una ecografía fetal en el tercer trimestre; mientras que las que necesitan antihipertensivos requieren una evaluación de la preeclampsia sobreañadida, análisis seriados y vigilancia fetal prenatal.

Las pacientes con preeclampsia superpuesta sin rasgos graves necesitan una estrecha vigilancia ambulatoria, antihipertensivos y vigilancia fetal prenatal; mientras que las que presentan rasgos graves requieren una vigilancia materna y fetal hospitalaria, control de la presión arterial en rango grave y sulfato de magnesio.

El tratamiento intraparto implica una estrecha vigilancia, el control de la presión arterial en rangos graves y el sulfato de magnesio en casos de preeclampsia superpuesta con características graves.

Por último, en el período posparto, continúe con la medicación intraparto, obtenga un control de la PA a intervalos cortos tras el alta y aconséjeles que estén atentas a los signos o síntomas de preeclampsia con características graves.