Placenta previa y vasa previa: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:45

La placenta previa se produce cuando el tejido placentario cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. Cuando el borde de la placenta está a menos de 20 milímetros del orificio cervical interno pero no lo cubre, se habla de placenta baja.
Por el contrario, en la vasa previa, los vasos fetales atraviesan el orificio interno o se encuentran a menos de 20 milímetros de él.
Se desconocen las etiologías, aunque cada afección tiene factores de riesgo independientes. Estas entidades son importantes porque pueden provocar hemorragias, sobre todo en el parto o cuando se rompen las membranas.
En la placenta previa, el origen de la hemorragia es materno, mientras que en la vasa previa la hemorragia procede del feto.
Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere placenta previa o vasa previa es realizar una evaluación CABCDE para determinar si es inestable.

Unstable patient0:45–5:19

Las pacientes inestables pueden presentar hemorragias vaginales abundantes, por lo que deben prepararse para un tratamiento quirúrgico urgente.
Estabilice la vía aérea, la respiración y la circulación, e intube al paciente si es necesario. Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente sus constantes vitales.
Inicie la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y compruebe si hay signos de parto. Realice un examen con espéculo estéril para evaluar el volumen de la hemorragia y compruebe visualmente si el cuello uterino está dilatado.
Tenga en cuenta que nunca debe realizar un examen cervical digital a una paciente con placenta previa o vasa previa, ya que puede alterar la placenta y los vasos y empeorar la situación.Después de la evaluación primaria, obtener una historia y examen físico dirigidos y analítica, incluidos hemograma, TP, INR, TPT, fibrinógeno, y tipo y pruebas cruzadas.
También puede ser necesario realizar una ecografía para ayudar al diagnóstico, pero no retrase el tratamiento a la espera de las imágenes.
Hablemos de la historia de quienes padecen placenta previa. Su paciente puede referir mareos, visión de túnel y ansiedad debido a la pérdida aguda de sangre, que se produce cuando las fuerzas de cizallamiento de las contracciones uterinas y los cambios cervicales alteran el lugar de fijación de la placenta.
También podría haber una localización anómala de la placenta conocida de una ecografía anterior. Existen condiciones que aumentan el riesgo de placenta previa, como la alta paridad, los antecedentes de cesárea previa u otra intervención quirúrgica uterina, la edad materna avanzada, los embarazos múltiples, el tabaquismo y la fecundación in vitro.
El examen físico puede revelar hipotensión, taquicardia y alteración del estado mental. Pueden estar pálidos y sentir la piel fría o húmeda.
Por lo general, se produce una hemorragia vaginal indolora, que puede desaparecer espontáneamente o continuar. Con una hemorragia grave, también puede encontrar bradicardia fetal.
En cuanto a la analítica, suelen revelar anemia y posible trombocitopenia, así como TP, INR y TPT elevados, y fibrinógeno bajo, ya que se consumen factores de coagulación.
Por último, una ecografía mostrará la placenta cubriendo el orificio cervical o a menos de 20 milímetros. Esto hace el diagnóstico de placenta previa con hemorragia y shock.Para el tratamiento, comience con líquidos intravenosos y prepárese para realizar transfusiones de sangre, si es necesario.
Dar a luz a la paciente por cesárea urgente con pinzamiento inmediato del cordón umbilical, y administrar inmunoglobulina Rh a las pacientes Rh negativas para prevenir la aloinmunización rhesus en futuros embarazos.
Ahora que hemos hablado de la hemorragia de origen materno, veamos la pérdida de sangre fetal por un vasa previa. En este caso, la hemorragia se produce porque los vasos sanguíneos del feto están desprotegidos y corren el riesgo de romperse y comprimirse cuando se dilata el cuello uterino o se rompen las membranas.
Podría haber indicios de una ecografía anterior, por lo que hay que tener en cuenta factores de riesgo como la inserción velamentosa del cordón, que significa que hay vasos umbilicales membranosos en el lugar de inserción de la placenta; la inserción marginal del cordón, en la que el cordón umbilical se inserta en el margen de la placenta o cerca de él; la placenta succenturiada, que es una placenta con uno o más lóbulos accesorios más pequeños; y la fecundación in vitro.En la exploración física, las constantes vitales maternas suelen ser normales.
El sangrado vaginal puede persistir o detenerse espontáneamente. Evaluar la frecuencia cardiaca fetal en busca de un patrón sinusoidal que se produce con la anemia fetal, o de bradicardia súbita con descompensación fetal.
Serán de esperar analíticas normales y, si se tiene tiempo para realizar una ecografía, es posible que muestre vasos fetales que atraviesen el orificio cervical o se sitúen a menos de 20 mm de él.
En este caso, el diagnóstico es vasa previa lacerada con hemorragia fetal. En cuanto al tratamiento, practique una cesárea de urgencia con pinzamiento inmediato del cordón umbilical para evitar la pérdida continua de sangre.
Además, el neonato requerirá a menudo una transfusión inmediata con sangre de tipo O negativo. Por último, suministrar inmunoglobulina Rh materna si son Rh negativo.

Stable patient5:19–6:50

Ahora que ya hemos hablado de las pacientes inestables, pasemos a las estables. Empiece con una anamnesis y una exploración física dirigidas.
En primer lugar, compruebe si su paciente ya se ha sometido a una ecografía en el segundo trimestre, ya que puede haber detectado una placenta previa o vasa previa.
Por otro lado, puede presentar una hemorragia vaginal indolora. Información clínica: Una hemorragia vaginal indolora en el segundo o tercer trimestre suele indicar una placenta previa, mientras que una hemorragia vaginal dolorosa suele deberse a un desprendimiento prematuro de placenta.En la actualidad, los riesgos de placenta previa incluyen la alta paridad, la cesárea previa, la cirugía uterina previa, la edad materna avanzada, las gestaciones múltiples, el tabaquismo y la fecundación in vitro.
Por otro lado, debe sospecharse la presencia de vasa previa si una ecografía demuestra una inserción velamentosa del cordón, una inserción marginal del cordón o una placenta succenturiada; o si se han sometido a una fecundación in vitro.
En ambos casos, vasa previa y placenta previa, el examen físico suele ser anodino. Con estos hallazgos, se puede sospechar de placenta previa o de vasa previa.
Para confirmar sus sospechas, necesitará algunas imágenes. Si aún no se han sometido al estudio anatómico fetal del segundo trimestre, asegúrese de realizarlo ahora y considere la posibilidad de obtener imágenes transvaginales con Doppler en color y de ondas de pulso para una mejor visualización de los vasos fetales.Hablemos más sobre los hallazgos de las imágenes.

Vasa Previa6:50–7:40

Ahora bien, si la ecografía muestra vasos sanguíneos fetales desprotegidos que atraviesan el orificio cervical interno o están a menos de 20 milímetros, se diagnosticará vasa previa.
El tratamiento comienza con reposo pélvico, lo que significa abstenerse de usar tampones o mantener relaciones sexuales.
Prever la administración de corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal entre las semanas 28 y 32 de gestación. Considere la hospitalización entre las semanas 30 y 34 porque la hemorragia de la vasa previa es masiva y el feto podría desangrarse.

Placenta previa or low-lying placenta7:40–10:30

Por último, planifica un parto por cesárea entre las semanas 34 y 37 de gestación; sin embargo, es posible que tengas que adelantar el parto si se rompen sus membranas o si se pone de parto.Ahora bien, si la ecografía revela que la placenta está cubriendo el orificio interno o se encuentra a menos de 20 milímetros, se habla de una placenta previa o de una placenta baja.
El tratamiento incluye reposo pélvico, con retorno si se producen hemorragias vaginales o contracciones. Es posible que la placenta se aleje del cuello uterino a medida que se desarrolla el embarazo, por lo tanto, evalúe la resolución con una ecografía a las 32 semanas.
Si la placenta está ahora a más de 20 milímetros, planifique los cuidados rutinarios del embarazo mientras se resuelve la afección.
Información clínica: Aunque la placenta previa se haya resuelto, observe bien el segmento uterino inferior en la ecografía para evaluar si hay vasos fetales sobre el cuello uterino, porque una placenta previa resuelta puede convertirse en vasa previa.
Bien, volvamos a la paciente. Si la placenta está a menos de 20 milímetros, se denomina placenta baja.
Evalúe la proximidad del borde placentario al cuello uterino, ya que esto influye en su tratamiento. Si la placenta está baja, pero a una distancia de 11 a 20 milímetros del orificio cervical, el riesgo de hemorragia no es tan alto, pero sigue existiendo.
Considera la posibilidad de colocarlas en reposo pélvico y haz que vuelvan ante cualquier episodio de hemorragia vaginal o contracciones, y ofréceles una prueba de parto a término.
Durante el parto, la cabeza del feto ejerce presión sobre la punta de la placenta, lo que ayuda a evitar su desprendimiento.
No obstante, vigílelos atentamente y prepárese para una cesárea inmediata.Por otro lado, en los casos en que la placenta está a 10 milímetros o menos del orificio cervical, el riesgo de hemorragia es elevado.
El tratamiento incluye reposo pélvico con vuelta para evaluación con cualquier hemorragia vaginal o contracciones. Planifique una cesárea entre las 36 semanas y las 37 semanas y 6 días de gestación.
Volvamos a nuestra ecografía de las 32 semanas. Si muestra que la placenta sigue cubriendo el orificio cervical, puede confirmar la placenta previa.
Continúa con el reposo pélvico y haz que vuelvan para detectar cualquier hemorragia vaginal o indicios de parto, y planifica una cesárea entre las semanas 36 y 37 y 6 días de gestación, o antes si es necesario.Información clínica: Tenga cuidado al atender partos de pacientes con placenta previa o placenta baja que recubre una cicatriz uterina, como las que han tenido una cesárea previa.
Estas pacientes corren un alto riesgo de sufrir un espectro de placenta acreta, que puede causar una hemorragia potencialmente mortal al intentar extraer la placenta porque ésta se adhiere a la pared uterina.

Review10:30–11:12

Resumen rápido: la placenta previa, la placenta baja y la vasa previa son trastornos placentarios que pueden causar hemorragias.
Tratar a las pacientes inestables con placenta previa con líquidos i.v. y posiblemente productos sanguíneos mientras se procede al quirófano para una cesárea inmediata.
Del mismo modo, las pacientes inestables con vasa previa también deben ser atendidas de inmediato. En cuanto a las pacientes estables con vasa previa, ponlas en reposo pélvico y planifica una cesárea.
Si la placenta está baja pero a 11 milímetros o más del orificio cervical, se puede intentar el parto natural. Sin embargo, si la placenta está a 10 milímetros o menos del orificio uterino o lo cubre por completo, se programará una cesárea.