Placenta previa y vasa previa: ciencias clínicas

La placenta previa se produce cuando el tejido placentario cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. Cuando el borde de la placenta está a menos de 20 milímetros del orificio cervical interno pero no lo cubre, se habla de placenta baja. Por el contrario, en la vasa previa, los vasos fetales atraviesan el orificio interno o se encuentran a menos de 20 milímetros de él. Se desconocen las etiologías, aunque cada afección tiene factores de riesgo independientes. Estas entidades son importantes porque pueden provocar hemorragias, sobre todo en el parto o cuando se rompen las membranas. En la placenta previa, el origen de la hemorragia es materno, mientras que en la vasa previa la hemorragia procede del feto.

Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere placenta previa o vasa previa es realizar una evaluación CABCDE para determinar si es inestable. Las pacientes inestables pueden presentar hemorragias vaginales abundantes, por lo que deben prepararse para un tratamiento quirúrgico urgente. Estabilice la vía aérea, la respiración y la circulación, e intube al paciente si es necesario. Obtenga un acceso intravenoso y monitorice continuamente sus constantes vitales. Inicie la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y compruebe si hay signos de parto. Realice un examen con espéculo estéril para evaluar el volumen de la hemorragia y compruebe visualmente si el cuello uterino está dilatado.

Tenga en cuenta que nunca debe realizar un examen cervical digital a una paciente con placenta previa o vasa previa, ya que puede alterar la placenta y los vasos y empeorar la situación.

Después de la evaluación primaria, obtener una historia y examen físico dirigidos y analítica, incluidos hemograma, TP, INR, TPT, fibrinógeno, y tipo y pruebas cruzadas. También puede ser necesario realizar una ecografía para ayudar al diagnóstico, pero no retrase el tratamiento a la espera de las imágenes.

Hablemos de la historia de quienes padecen placenta previa. Su paciente puede referir mareos, visión de túnel y ansiedad debido a la pérdida aguda de sangre, que se produce cuando las fuerzas de cizallamiento de las contracciones uterinas y los cambios cervicales alteran el lugar de fijación de la placenta. También podría haber una localización anómala de la placenta conocida de una ecografía anterior.

Existen condiciones que aumentan el riesgo de placenta previa, como la alta paridad, los antecedentes de cesárea previa u otra intervención quirúrgica uterina, la edad materna avanzada, los embarazos múltiples, el tabaquismo y la fecundación in vitro.

El examen físico puede revelar hipotensión, taquicardia y alteración del estado mental. Pueden estar pálidos y sentir la piel fría o húmeda. Por lo general, se produce una hemorragia vaginal indolora, que puede desaparecer espontáneamente o continuar. Con una hemorragia grave, también puede encontrar bradicardia fetal.

En cuanto a la analítica, suelen revelar anemia y posible trombocitopenia, así como TP, INR y TPT elevados, y fibrinógeno bajo, ya que se consumen factores de coagulación. Por último, una ecografía mostrará la placenta cubriendo el orificio cervical o a menos de 20 milímetros. Esto hace el diagnóstico de placenta previa con hemorragia y shock.

Para el tratamiento, comience con líquidos intravenosos y prepárese para realizar transfusiones de sangre, si es necesario. Dar a luz a la paciente por cesárea urgente con pinzamiento inmediato del cordón umbilical, y administrar inmunoglobulina Rh a las pacientes Rh negativas para prevenir la aloinmunización rhesus en futuros embarazos.

Ahora que hemos hablado de la hemorragia de origen materno, veamos la pérdida de sangre fetal por un vasa previa. En este caso, la hemorragia se produce porque los vasos sanguíneos del feto están desprotegidos y corren el riesgo de romperse y comprimirse cuando se dilata el cuello uterino o se rompen las membranas.

Podría haber indicios de una ecografía anterior, por lo que hay que tener en cuenta factores de riesgo como la inserción velamentosa del cordón, que significa que hay vasos umbilicales membranosos en el lugar de inserción de la placenta; la inserción marginal del cordón, en la que el cordón umbilical se inserta en el margen de la placenta o cerca de él; la placenta succenturiada, que es una placenta con uno o más lóbulos accesorios más pequeños; y la fecundación in vitro.

En la exploración física, las constantes vitales maternas suelen ser normales. El sangrado vaginal puede persistir o detenerse espontáneamente. Evaluar la frecuencia cardiaca fetal en busca de un patrón sinusoidal que se produce con la anemia fetal, o de bradicardia súbita con descompensación fetal. Serán de esperar analíticas normales y, si se tiene tiempo para realizar una ecografía, es posible que muestre vasos fetales que atraviesen el orificio cervical o se sitúen a menos de 20 mm de él. En este caso, el diagnóstico es vasa previa lacerada con hemorragia fetal.

En cuanto al tratamiento, practique una cesárea de urgencia con pinzamiento inmediato del cordón umbilical para evitar la pérdida continua de sangre. Además, el neonato requerirá a menudo una transfusión inmediata con sangre de tipo O negativo. Por último, suministrar inmunoglobulina Rh materna si son Rh negativo.

Ahora que ya hemos hablado de las pacientes inestables, pasemos a las estables. Empiece con una anamnesis y una exploración física dirigidas. En primer lugar, compruebe si su paciente ya se ha sometido a una ecografía en el segundo trimestre, ya que puede haber detectado una placenta previa o vasa previa. Por otro lado, puede presentar una hemorragia vaginal indolora.