Carcinoma lobulillar in situ: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:48

El carcinoma lobulillar in situ, o CLIS, hace referencia a la proliferación no invasiva de células epiteliales en la unidad lobulillar ductal terminal de la mama.
El CLIS suele presentarse como un hallazgo incidental en una biopsia de mama realizada por otro motivo. El tratamiento posterior depende de su tipo histológico, que incluye el CLIS clásico u otras variantes más agresivas.
El CLIS clásico no se considera un hallazgo maligno que requiera tratamiento, sino más bien un indicador de riesgo para el desarrollo posterior de carcinoma invasivo en cualquiera de las mamas.
Por otro lado, las variantes más agresivas incluyen el CLIS pleomórfico o florido, que tienen más probabilidades de evolucionar a carcinoma lobulillar invasivo.Cuando se evalúa a una paciente que presenta un CLIS, primero hay que obtener una historia clínica y un examen físico específicos.

Initial assessment0:48–1:30

A menudo, las pacientes descubren el CLIS al someterse a una biopsia con aguja gruesa después de una mamografía de cribado anormal por un problema diferente.
El siguiente paso es preguntar sobre los factores de riesgo, como la edad superior a 40 años, los antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o las mutaciones genéticas, y el uso de terapia hormonal sustitutiva, especialmente durante más de cinco años.
En la exploración física, el CLIS no suele presentar hallazgos significativos, pero en raras ocasiones puede palparse un bulto en la mama.
Ahora que hemos realizado nuestra historia y examen físico, vamos a echar un vistazo más de cerca a los resultados de la muestra de biopsia que mostró LCIS en el primer lugar.

Pathology assessment of LCIS histology1:30–2:01

Es importante saber que el CLIS puede clasificarse a grandes rasgos en CLIS clásico y variantes más agresivas. Aunque tienen algunas cosas en común, varían en función de la cantidad de atipia y proliferación celular y, por tanto, del grado de riesgo de malignidad que conllevan.
Así que, como puede imaginar, cada tipo tiene un tratamiento diferente. Empecemos con el CLIS clásico.

Classic LCIS2:01–3:52

Así, la biopsia con aguja gruesa puede mostrar células pequeñas, redondas, uniformes y discohesivas que llenan y expanden más de la mitad de los acinos del lobulillo mamario.
Aunque los acinos están distendidos, la arquitectura general del lobulillo y su membrana basal permanecen intactas. Si observa estos hallazgos, tiene un diagnóstico de CLIS clásico.
En términos de tratamiento, en el CLIS clásico se va a centrar en gran medida en la vigilancia estrecha y la reducción del riesgo.
Realice un seguimiento en un plazo de seis a doce meses con un examen clínico y asegúrese de hacer mamografías de cribado anuales.
Además, considere la posibilidad de añadir una resonancia magnética de mama al cribado anual. La reducción del riesgo comienza con el asesoramiento sobre los factores modificables del estilo de vida, como el ejercicio, el mantenimiento de un IMC normal y la limitación del consumo de alcohol.
También querrá hablar con su paciente sobre el inicio de la quimioprevención, como un modulador selectivo de los receptores de estrógenos o SERM, como el tamoxifeno, que puede reducir significativamente el riesgo de futuros cánceres de mama en ambas mamas.
En el pasado, muchas pacientes se sometían a una mastectomía bilateral profiláctica para el CLIS, pero para la mayoría de las pacientes, resulta que esto no es necesario.
Sin embargo, algunos pacientes, ya sea de acuerdo con sus valores y deseos individuales o porque pertenecen a un grupo de alto riesgo, pueden querer considerar esta opción.
Entre las pacientes de alto riesgo se incluyen aquellas con mutaciones BRCA conocidas, antecedentes familiares significativos de cáncer de mama u ovario, o radiación torácica previa a una edad inferior a los treinta años.
Si es así, remítalas a un cirujano de mama para que las examine. Bien, ahora que hemos hablado del CLIS clásico, volvamos a los resultados de la biopsia con aguja gruesa para considerar variantes más agresivas.

More aggressive variants of LCIS3:52–4:54

Digamos que su biopsia muestra células grandes, discohesivas, con núcleos pleomórficos, que distienden notablemente los acinos de los lobulillos mamarios, y que incluso pueden presentar cierta necrosis central.
Esto es sospechoso de una variante más agresiva de LCIS, que es básicamente LCIS con mayor atipia y proliferación celular.
O digamos que tiene un resultado de biopsia con aguja gruesa que parece un CLIS clásico en la histología, pero algún hallazgo en el diagnóstico por imagen le hace sospechar que la muestra de tejido puede no explicar totalmente los hallazgos del diagnóstico por imagen, como un nódulo sólido.
Cuando esto ocurre se denomina discordancia radiológica-patológica. Si se da alguna de estas situaciones, sospeche que se trata de una variante más agresiva del CLIS.
El siguiente paso sería realizar una biopsia quirúrgica para examinar más tejido y confirmar el diagnóstico. Bien, ahora que se ha realizado la biopsia, reevalúe los hallazgos histológicos.

Biopsy4:54–6:28

Si la biopsia sólo muestra las mismas células pequeñas, uniformes y discohesivas que rellenan los acinos del lobulillo, se puede confirmar un CLIS clásico.
En este caso, el tratamiento es el mismo que el mencionado anteriormente, es decir, vigilancia, reducción del riesgo con modificaciones del estilo de vida y quimioprevención, y consideraciones individualizadas para una mastectomía bilateral profiláctica.Por otro lado, si la biopsia sigue mostrando células grandes y discohesivas, siga adelante y confirme el diagnóstico de una variante más agresiva del CLIS.
A continuación, asegúrese de evaluar los márgenes de la muestra de resección. Si son claras y no presentan indicios de CLIS, no es necesario realizar una resección adicional.
Como antes, el tratamiento a largo plazo consistirá en vigilancia, reducción del riesgo con modificaciones del estilo de vida y quimioprevención, y consideraciones individualizadas para una mastectomía bilateral profiláctica.
Bien, demos un paso atrás. Si los márgenes no están limpios de CLIS pleomórfico, la paciente necesitará una nueva escisión para asegurar márgenes claros.
Una vez hecho esto, y confirmado de nuevo que los márgenes de resección están limpios, siga adelante y proceda con el mismo tratamiento a largo plazo que antes, incluida la vigilancia, la reducción del riesgo con modificaciones del estilo de vida y quimioprevención, y consideraciones individualizadas para una mastectomía bilateral profiláctica.Volvamos a la biopsia y hablemos de otros posibles hallazgos.

Concurrent DCIS6:28–7:25

A veces, una biopsia puede revelar hallazgos adicionales que podrían diagnosticar una neoplasia concurrente. Por ejemplo, si su biopsia tiene indicios de carcinoma ductal in situ clásico o de una variante más agresiva del CLIS, pero también puede mostrar hallazgos como células epiteliales ductales neoplásicas confinadas por la membrana basal, compatibles con un carcinoma ductal in situ concurrente, o CDIS.
A diferencia del CLIS, que se considera un riesgo de cáncer, el CDIS es realmente un cáncer. Tratará a la paciente en función de la lesión más peligrosa, que en este caso es el CDIS.
Esto incluye establecer el estado del receptor de estrógenos, la consulta quirúrgica para una mastectomía parcial o total y, según las circunstancias, terapias adyuvantes como la radioterapia y la hormonoterapia.
Ahora que hemos hablado de encontrar un CDIS, consideremos la posibilidad de encontrar un carcinoma lobulillar invasivo.

Invasive lobular carcinoma7:25–7:53

La biopsia puede mostrar variantes clásicas o más agresivas del CLIS, con indicios de cáncer invasivo. Si esto ocurre, se puede diagnosticar un carcinoma ductal o lobulillar invasivo.
El siguiente paso es realizar la estadificación TNM y tratar en consecuencia.Resumen rápido: el LCIS generalmente se presenta como un hallazgo incidental después de una biopsia con aguja gruesa realizada por otra indicación.
Empiece por determinar si la histología es clásica o una variante más agresiva. En el CLIS clásico, el tratamiento consiste en la vigilancia, la reducción del riesgo, la quimioprevención y, en determinadas pacientes, la mastectomía bilateral profiláctica.

Review7:53–8:45

Si se sospecha una variante más agresiva de CLIS, se debe realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. Si la biopsia muestra un CLIS clásico, trátelo como se ha descrito.
Ahora bien, si la biopsia confirma una variante más agresiva del CLIS, compruebe los márgenes de la muestra para asegurarse de que están limpios.
Si los márgenes no son claros, es necesaria una nueva escisión. Una vez que los márgenes estén despejados, trátelo igual que antes.
Por último, si en la biopsia se detecta un CDIS concurrente o un carcinoma lobulillar o ductal invasivo, la paciente tiene cáncer de mama y debe ser tratada en consecuencia.