Abordaje del dolor pélvico agudo: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:55

El dolor pélvico agudo se define como el dolor que surge de los órganos y estructuras pélvicos y que ha estado presente durante menos de 3 meses.
Es un problema ginecológico frecuente que puede requerir evaluación y tratamiento urgentes, como en los casos de rotura de embarazo ectópico o torsión anexial.
Otras causas ginecológicas de dolor pélvico agudo, normalmente menos urgentes, son la pérdida precoz del embarazo, la dismenorrea primaria, la endometriosis, las masas anexiales y la enfermedad inflamatoria pélvica.
El dolor pélvico agudo también puede ser secundario a la violencia o agresión por parte de la pareja. Por último, puede surgir de fuentes no ginecológicas, como el tubo digestivo, el tracto urinario o el sistema musculoesquelético.Al evaluar a una paciente con dolor pélvico agudo, el primer paso es evaluar su CABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable 0:55–1:28

Si la paciente está inestable, controle la hemorragia; estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga un acceso i.v.; y controle las constantes vitales.
A continuación, obtenga la historia clínica y realice un examen físico dirigidos, obtenga una hCG para evaluar si hay embarazo y haga una ecografía pélvica.
La ecografía rápida en la cama de la paciente podría ser necesaria para evitar un retraso en el tratamiento.Ahora bien, si la prueba de hCG es positiva, piense en un embarazo ectópico.

Ruptured ectopic pregnancy 1:28–2:01

La anamnesis puede revelar síncope y hemorragia vaginal, y la exploración física puede ser positiva para hipotensión y taquicardia, así como sensibilidad abdominal con dolor de rebote o de guardia.
Si la ecografía indica ausencia de embarazo intrauterino y posible líquido libre o masa anexial, considere la posibilidad de un embarazo ectópico roto.
Proceda a una laparoscopia quirúrgica para confirmar su diagnóstico y estabilizar a la paciente.Si la prueba de hCG es negativa, considere otra emergencia ginecológica, la torsión anexial, aunque debe tener en cuenta que este cuadro también puede ocurrir durante el embarazo.

Adnexal torsion 2:01–3:10

En la mayoría de los casos se debe a la presencia de un quiste ovárico, y se produce cuando un anejo agrandado, formado por el ovario, la trompa de Falopio y los ligamentos de soporte, se retuerce sobre sí mismo y detiene el flujo sanguíneo al ovario y la trompa.
La paciente puede referir la aparición repentina de dolor pélvico o abdominal, fiebre, náuseas y vómitos. La exploración física mostrará sensibilidad abdominal con dolor de rebote o defensa, y posiblemente una masa pélvica.La ecografía mostrará un anejo aumentado de tamaño, normalmente superior a 5 centímetros, y puede demostrar la ausencia de flujo Doppler en los vasos ováricos, así como el signo del remolino que refleja el flujo arterial y venoso torcido que representa el pedículo torcido del anejo.
Estos hallazgos son compatibles con una torsión anexial. Proceda a una laparoscopia operatoria para el diagnóstico y la intervención rápida con el fin de preservar la función ovárica y la fertilidad.Ahora que hemos hablado de la paciente inestable, hablemos de la paciente estable.

Stable patient3:10–3:31

El primer paso en este caso es realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos, y obtener la hCG para evaluar si hay embarazo.
Si la hCG es positiva, evalúe si hay causas de dolor agudo relacionadas con el embarazo.Empecemos por el embarazo ectópico.

Ectopic pregnancy 3:31–4:45

La anamnesis suele revelar dolor pélvico unilateral y, posiblemente, hemorragia vaginal. La paciente puede referir antecedentes que sugieran una lesión de las trompas de Falopio, como enfermedad inflamatoria pélvica previa, cirugía tubárica o embarazo ectópico.
El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica, o una masa anexial con sensibilidad. Si ve esto, considera un embarazo ectópico y obtenga una hCG cuantitativa y una ecografía pélvica.
Si la hCG es superior a 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L) y la ecografía no demuestra evidencia de un embarazo intrauterino, con o sin masa anexial, el diagnóstico es de embarazo ectópico.Dato de alto rendimiento Si la hCG es de 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L) o más, la ecografía debe revelar indicios de un embarazo intrauterino.
Con ese nivel de hCG, la ausencia de hallazgos intrauterinos es diagnóstica de un embarazo ectópico. Sin embargo, si la hCG es inferior a 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L), es posible que se trate de un aborto espontáneo o incluso de un embarazo precoz normal, por lo que debe asegurarse de realizar un seguimiento minucioso de la paciente con niveles de hCG y ecografías seriadas.A continuación, considere la pérdida temprana del embarazo.

Early pregnancy loss4:45–5:32

En este caso, es más probable que la paciente refiera dolor pélvico en la línea media y, posiblemente, calambres y hemorragia vaginal.
El examen físico puede revelar o no un orificio cervical abierto con hemorragia y paso de tejido. Considere la posibilidad de una pérdida precoz del embarazo y haga una ecografía pélvica.
Si muestra indicios de un embarazo intrauterino no viable, el diagnóstico es pérdida precoz del embarazo.Información clínica: Un embarazo no viable puede aparecer en la ecografía de diversas formas, como tener una longitud cráneo-rabadilla de 7 mm o superior sin actividad cardiaca, o un diámetro medio del saco gestacional de 25 mm sin embrión.

Primary dysmenorrhea 5:32–6:40

Ahora que hemos hablado del dolor pélvico agudo en el embarazo, pasemos a las pacientes con una prueba de hCG negativa, empezando por la dismenorrea primaria.
Estas pacientes refieren dolor pélvico cíclico que comenzó entre 6 y 12 meses después de la menarquia y también pueden experimentar náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas y calambres musculares cíclicos.
El examen físico puede ser positivo para una leve sensibilidad abdominal o pélvica, así como un útero normal y sin masas anexiales.
La naturaleza cíclica de los síntomas y la ausencia de patología pélvica es la clave para el diagnóstico de la dismenorrea primaria.Información clínica: No es necesario un examen pélvico para el diagnóstico de la dismenorrea primaria, especialmente cuando la paciente es adolescente.
En estos casos, puede comenzar con un ensayo de tratamiento médico durante 3 a 6 meses; si los síntomas no se resuelven, proceda con un examen pélvico y considere una ecografía pélvica para evaluar la patología pélvica como causa de su dismenorrea.

Endometriosis6:40–7:42

Pasemos a la endometriosis. El historial puede incluir las 4 "D": dismenorrea, dispareunia, disquecia y disuria.
Estos síntomas, así como el dolor pélvico generalizado, pueden ser de naturaleza cíclica o exacerbarse con la menstruación.
El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica y puede ser positivo para una masa abdominal o pélvica, movilidad uterina reducida, un fórnix vaginal posterior sensible o nodularidad rectovaginal.
Si es así, piense en la endometriosis, haga una ecografía pélvica y realice una laparoscopia diagnóstica para confirmar el diagnóstico.
La ecografía puede revelar un endometrioma, mientras que la laparoscopia también puede mostrar un endometrioma o implantes endometriósicos y cicatrices.
Tenga en cuenta que algunos médicos optan por hacer un diagnóstico presuntivo de endometriosis, utilizando sólo la historia clínica y el examen físico, ya que la cirugía implica mayores riesgos y costes para la paciente.Consideremos ahora las masas anexiales.

Benign or malignant adnexal mass 7:42–9:11

La anamnesis puede revelar dolor unilateral intermitente, distensión abdominal y presión pélvica, mientras que la exploración física puede mostrar sensibilidad abdominal o anexial o plenitud anexial.
En este caso, considere una masa anexial y obtenga una ecografía pélvica. Si la ecografía muestra una masa anexial quística o sólida, el diagnóstico es de masa anexial benigna o maligna.
Información clínica: El diagnóstico y tratamiento de las masas anexiales es complicado y viene determinado por múltiples factores, como los antecedentes de la paciente, los factores de riesgo de malignidad y los hallazgos ecográficos.
El diagnóstico diferencial incluye un quiste ovárico simple, un endometrioma, un cistadenoma, un teratoma, un hidrosalpinx, un absceso tubo-ovárico, un leiomioma anexial o una neoplasia.
La evaluación quirúrgica está indicada en aquellos casos con dolor significativo, o cuando hay una masa compleja sospechosa de malignidad.
Además, una causa frecuente de dolor pélvico agudo es la rotura de un quiste ovárico. Esto suele ocurrir cuando se desarrolla un quiste ovárico funcional después de la ovulación, y el contenido se derrama en el abdomen e irrita el peritoneo.
La paciente referirá un episodio repentino de dolor cuando se rompe el quiste, pero el dolor mejora gradualmente a lo largo de varios días.Hablemos ahora de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Pelvic inflammatory disease9:11–10:15

La historia revela relaciones sexuales recientes y hemorragia intermenstrual. También puede revelar dolor pélvico o abdominal, flujo vaginal o fiebre.
El examen físico puede mostrar secreción cervical mucopurulenta. Si el examen revela uno o más de los siguientes síntomas: sensibilidad pélvica, sensibilidad abdominal o sensibilidad de movimiento cervical, puede hacer un diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica.
Tenga en cuenta que puede aumentar la especificidad diagnóstica con hallazgos auxiliares como un recuento elevado de leucocitos o una prueba positiva de infección cervical, pero sólo necesita los hallazgos clínicos para hacer realmente el diagnóstico.Dato de alto rendimiento: La enfermedad inflamatoria pélvica suele estar causada por microorganismos de transmisión sexual, como la gonorrea, la clamidia y el micoplasma, pero también puede estar causada por otros que se encuentran normalmente en la flora vaginal.

Intimate partner violence or assault10:15–10:58

Por último, considere la violencia o agresión por parte de la pareja. La paciente puede referir antecedentes de violencia física o sexual, maltrato psicológico o verbal, o síntomas de depresión o ansiedad.
La exploración física puede mostrar lesiones inexplicables, así como hematomas, incluso en zonas ocultas o inesperadas, como en el pecho, el abdomen o el perineo.
Las pacientes pueden no ser sinceras con los antecedentes de agresiones o violencia. La confidencialidad y la sensibilidad son esenciales cuando se habla de agresiones o abusos, y es importante pedir a la pareja o a los cuidadores privacidad durante estas conversaciones.Tras considerar y evaluar las causas ginecológicas del dolor pélvico agudo, considere y evalúe diagnósticos alternativos.

Other possible causes 10:58–11:18

Entre ellos figuran la apendicitis, la diverticulitis, la obstrucción del intestino delgado, la infección urinaria, la cistitis intersticial, la nefrolitiasis y las afecciones musculoesqueléticas.

Review11:18–11:43

Resumen rápido: las causas emergentes de dolor pélvico agudo incluyen la ruptura de un embarazo ectópico y la torsión anexial.
Otras causas ginecológicas de dolor pélvico agudo son la pérdida precoz del embarazo, la dismenorrea primaria, la endometriosis, las masas anexiales y la enfermedad inflamatoria pélvica.
Por último, la violencia o agresión por parte de la pareja también puede provocar dolor pélvico agudo.
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