Abordaje del dolor pélvico agudo: ciencias clínicas

El dolor pélvico agudo se define como el dolor que surge de los órganos y estructuras pélvicos y que ha estado presente durante menos de 3 meses. Es un problema ginecológico frecuente que puede requerir evaluación y tratamiento urgentes, como en los casos de rotura de embarazo ectópico o torsión anexial. Otras causas ginecológicas de dolor pélvico agudo, normalmente menos urgentes, son la pérdida precoz del embarazo, la dismenorrea primaria, la endometriosis, las masas anexiales y la enfermedad inflamatoria pélvica.

El dolor pélvico agudo también puede ser secundario a la violencia o agresión por parte de la pareja. Por último, puede surgir de fuentes no ginecológicas, como el tubo digestivo, el tracto urinario o el sistema musculoesquelético.

Al evaluar a una paciente con dolor pélvico agudo, el primer paso es evaluar su CABCDE para determinar si está estable o inestable. Si la paciente está inestable, controle la hemorragia; estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación; obtenga un acceso i.v.; y controle las constantes vitales. A continuación, obtenga la historia clínica y realice un examen físico dirigidos, obtenga una hCG para evaluar si hay embarazo y haga una ecografía pélvica. La ecografía rápida en la cama de la paciente podría ser necesaria para evitar un retraso en el tratamiento.

Ahora bien, si la prueba de hCG es positiva, piense en un embarazo ectópico. La anamnesis puede revelar síncope y hemorragia vaginal, y la exploración física puede ser positiva para hipotensión y taquicardia, así como sensibilidad abdominal con dolor de rebote o de guardia. Si la ecografía indica ausencia de embarazo intrauterino y posible líquido libre o masa anexial, considere la posibilidad de un embarazo ectópico roto. Proceda a una laparoscopia quirúrgica para confirmar su diagnóstico y estabilizar a la paciente.

Si la prueba de hCG es negativa, considere otra emergencia ginecológica, la torsión anexial, aunque debe tener en cuenta que este cuadro también puede ocurrir durante el embarazo. En la mayoría de los casos se debe a la presencia de un quiste ovárico, y se produce cuando un anejo agrandado, formado por el ovario, la trompa de Falopio y los ligamentos de soporte, se retuerce sobre sí mismo y detiene el flujo sanguíneo al ovario y la trompa. La paciente puede referir la aparición repentina de dolor pélvico o abdominal, fiebre, náuseas y vómitos. La exploración física mostrará sensibilidad abdominal con dolor de rebote o defensa, y posiblemente una masa pélvica.

La ecografía mostrará un anejo aumentado de tamaño, normalmente superior a 5 centímetros, y puede demostrar la ausencia de flujo Doppler en los vasos ováricos, así como el signo del remolino que refleja el flujo arterial y venoso torcido que representa el pedículo torcido del anejo. Estos hallazgos son compatibles con una torsión anexial. Proceda a una laparoscopia operatoria para el diagnóstico y la intervención rápida con el fin de preservar la función ovárica y la fertilidad.

Ahora que hemos hablado de la paciente inestable, hablemos de la paciente estable.

El primer paso en este caso es realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos, y obtener la hCG para evaluar si hay embarazo. Si la hCG es positiva, evalúe si hay causas de dolor agudo relacionadas con el embarazo.

Empecemos por el embarazo ectópico. La anamnesis suele revelar dolor pélvico unilateral y, posiblemente, hemorragia vaginal. La paciente puede referir antecedentes que sugieran una lesión de las trompas de Falopio, como enfermedad inflamatoria pélvica previa, cirugía tubárica o embarazo ectópico. El examen físico puede revelar sensibilidad abdominal o pélvica, o una masa anexial con sensibilidad.

Si ve esto, considera un embarazo ectópico y obtenga una hCG cuantitativa y una ecografía pélvica. Si la hCG es superior a 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L) y la ecografía no demuestra evidencia de un embarazo intrauterino, con o sin masa anexial, el diagnóstico es de embarazo ectópico.

Dato de alto rendimiento Si la hCG es de 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L) o más, la ecografía debe revelar indicios de un embarazo intrauterino. Con ese nivel de hCG, la ausencia de hallazgos intrauterinos es diagnóstica de un embarazo ectópico.

Sin embargo, si la hCG es inferior a 3.500 mUI/mL (3.500 UI/L), es posible que se trate de un aborto espontáneo o incluso de un embarazo precoz normal, por lo que debe asegurarse de realizar un seguimiento minucioso de la paciente con niveles de hCG y ecografías seriadas.

A continuación, considere la pérdida temprana del embarazo. En este caso, es más probable que la paciente refiera dolor pélvico en la línea media y, posiblemente, calambres y hemorragia vaginal. El examen físico puede revelar o no un orificio cervical abierto con hemorragia y paso de tejido. Considere la posibilidad de una pérdida precoz del embarazo y haga una ecografía pélvica. Si muestra indicios de un embarazo intrauterino no viable, el diagnóstico es pérdida precoz del embarazo.

Información clínica: Un embarazo no viable puede aparecer en la ecografía de diversas formas, como tener una longitud cráneo-rabadilla de 7 mm o superior sin actividad cardiaca, o un diámetro medio del saco gestacional de 25 mm sin embrión.

Ahora que hemos hablado del dolor pélvico agudo en el embarazo, pasemos a las pacientes con una prueba de hCG negativa, empezando por la dismenorrea primaria. Estas pacientes refieren dolor pélvico cíclico que comenzó entre 6 y 12 meses después de la menarquia y también pueden experimentar náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas y calambres musculares cíclicos. El examen físico puede ser positivo para una leve sensibilidad abdominal o pélvica, así como un útero normal y sin masas anexiales. La naturaleza cíclica de los síntomas y la ausencia de patología pélvica es la clave para el diagnóstico de la dismenorrea primaria.