Úlceras pépticas, gastritis y duodenitis (pediatría): Ciencias Clínicas

Las úlceras pépticas, la gastritis y la duodenitis pertenecen a un espectro de afecciones conocido como enfermedad ácido péptica. Estas afecciones se caracterizan por una producción excesiva de ácido gástrico y una mucosa gástrica o duodenal debilitada, lo que provoca inflamaciones y erosiones superficiales conocidas como gastritis o duodenitis. Cuando el daño progresa a mayor profundidad e invade la capa muscular de la mucosa, se forma una úlcera péptica. El tratamiento de la enfermedad ácido-péptica depende de la presencia o ausencia de una infección coexistente por Helicobacter pylori. Si un paciente pediátrico se presenta con un motivo de consulta que sugiere una úlcera péptica, gastritis o duodenitis, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si el paciente está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos, así como una transfusión de concentrado de glóbulos rojos. Someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría, y proporciónele oxígeno suplementario si es necesario. Considere la colocación de una sonda nasogástrica, con o sin lavado nasogástrico. Además, si el paciente presenta hemorragia activa o hipotensión, debe realizarse una esofagogastroduodenoscopia o EGD de urgencia. Por último, considere una infusión de inhibidor de la bomba de protones o vasopresina. Información clínica: Las úlceras pépticas, la gastritis y la duodenitis pueden complicarse con hemorragias, en forma de hematemesis o melena, así como con perforación, estenosis y obstrucción gastrointestinales. Las úlceras que provocan hemorragias intensas o rápidas pueden requerir una intervención urgente, como terapia de coagulación o soporte vasopresor. Ahora que ya hemos hablado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y examinemos a los estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. Los cuidadores de los niños más pequeños suelen describir irritabilidad, mala alimentación y regurgitación o vómitos; mientras que los niños mayores refieren gases o distensión abdominal, náuseas y dolor y ardor torácico o abdominal retroesternal. Además, los pacientes pueden experimentar un alivio de los síntomas con el uso de antiácidos. La historia también puede revelar el uso de dosis altas de antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides, que debilitan las defensas de la mucosa. El estrés fisiológico provocado por traumatismos graves, quemaduras, enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas también puede lesionar la mucosa gástrica. Por último, su paciente podría informar del contacto con una persona que haya dado positivo en la prueba de Helicobacter pylori. Información clínica: Helicobacter pylori, o H. pylori, es un bacilo gramnegativo en forma de espiral o de U que se transmite por vía fecal-oral u oral-oral. La mayoría de los pacientes con infección por H. pylori son asintomáticos, pero en algunos casos, H. pylori produce toxinas y ureasa, que sobrecargan las defensas de la mucosa gástrica y provocan gastritis crónica y, potencialmente, úlcera péptica, linfoma y adenocarcinoma gástrico. Bien, volvamos a nuestro paciente. La exploración física suele revelar sensibilidad epigástrica y, en los pacientes más jóvenes, la gráfica de crecimiento puede mostrar un aumento o una pérdida de peso subóptimos. Con estos hallazgos, debe sospecharse una enfermedad ácido-péptica, que incluye úlcera péptica, gastritis y duodenitis. Para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento, será necesario solicitar una EGD con biopsia y cultivo de tejido de H. pylori. Información clínica: En algunos casos, puede diagnosticar y tratar a los pacientes sin más pruebas, pero siempre debe realizar una endoscopia digestiva alta a cualquier paciente con características alarmantes, como pérdida de peso, vómitos crónicos, anemia microcítica y dolor abdominal o torácico que despierte al paciente por la noche. Para descartar otras causas, también se puede considerar la realización de un hemograma, una velocidad de sedimentación, niveles de amilasa y lipasa, pruebas de función hepática y una ecografía abdominal. Cuando se trata de una infección por H. pylori, el cultivo de tejidos se considera el método de referencia para la confirmación, pero no es la única opción. También podría utilizar los hallazgos histopatológicos combinados con una prueba rápida de ureasa, una reacción en cadena de la polimerasa o una prueba de hibridación fluorescente in situ. Sin embargo, a menos que esté comprobando la erradicación de H. pylori después del tratamiento, evite las pruebas no invasivas, como la prueba del aliento con urea o el antígeno en heces. Tenga en cuenta que las pruebas serológicas para H. pylori no deben utilizarse durante una evaluación de la enfermedad ácido-péptica en niños. Ahora, evaluemos los resultados de la EGD y la biopsia. Si no hay evidencia de úlcera péptica, gastritis o duodenitis; considere un diagnóstico alternativo, como pancreatitis, enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa, enfermedad inflamatoria intestinal o esofagitis eosinofílica. Por otro lado, la EGD puede demostrar eritema de la mucosa, erosiones y hemorragia subepitelial en el estómago; y la biopsia puede revelar células inflamatorias. Cuando se limitan al estómago, estos hallazgos confirman la gastritis. Sin embargo, si observa eritema de la mucosa, erosiones y hemorragia subepitelial en el duodeno con células inflamatorias en la biopsia duodenal, diagnostique duodenitis. Por último, en los casos más graves, la EGD puede revelar ulceración de la mucosa, y la biopsia identificará daños que se extienden a la muscularis mucosa. En este caso, su paciente tiene una úlcera péptica independientemente de su localización. Ahora que ha confirmado el diagnóstico, es el momento de evaluar los resultados del cultivo de tejidos de H. pylori. Si el cultivo tisular de H. pylori es negativo, debe suspender los medicamentos causantes, como los AINE, y tratar las causas que hayan contribuido, como quemaduras o enfermedades graves. A continuación, inicie con su paciente una terapia de supresión de ácidos. El más eficaz es un inhibidor de la bomba de protones, o IBP, como el omeprazol; pero también podría utilizar un antagonista de los receptores H2, como la cimetidina. Además, puede considerar añadir agentes citoprotectores como sucralfato o bismuto si hay lesiones mucosas. Información clínica: Las úlceras pépticas pueden desencadenarse o agravarse por infecciones sistémicas, como el citomegalovirus o el Cryptosporidium, ambas más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Las úlceras también pueden estar causadas por una enfermedad inflamatoria intestinal, una producción excesiva de histamina debida a una mastocitosis sistémica y una hipercalcemia debida a un hipoparatiroidismo y a una enfermedad renal crónica. Por último, el síndrome de Zollinger-Ellison es una enfermedad asociada a tumores secretores de gastrina llamados gastrinomas, que pueden provocar úlceras gástricas múltiples y graves y diarrea crónica. Hablemos de los resultados positivos de cultivos de H. pylori. De nuevo, lo primero que debe hacer es interrumpir cualquier medicación perjudicial y tratar las causas que la provocan. A continuación, inicie la terapia de erradicación del H. pylori, que consiste en una "terapia triple" con un IBP más 2 antibióticos. Los antibióticos de primera línea incluyen la amoxicilina y un macrólido como la claritromicina, pero si el paciente es alérgico a uno de estos antibióticos, puede utilizar metronidazol en su lugar. También puede considerar añadir agentes citoprotectores como sucralfato o bismuto si hay lesiones mucosas. A continuación, evalúe la erradicación de H. pylori 4 semanas después de que su paciente haya completado la terapia triple. Para ello, solicite una prueba de aliento con C-urea o una prueba de antígenos en heces. Un resultado negativo en la prueba del aliento con C-urea o en la prueba del antígeno en heces indica que la triple terapia ha erradicado eficazmente la infección por H. pylori. En este punto, su paciente debe continuar con el tratamiento actual y evitar los AINE. Por otro lado, una prueba de aliento con C-urea o una prueba de antígeno en heces positivas indican que la triple terapia ha fracasado y que H. pylori no se ha erradicado. En este caso, repita la triple terapia utilizando un IBP más amoxicilina y metronidazol, o los antibióticos apropiados según la sensibilidad del H. pylori. Como resumen rápido... Si sospecha una úlcera péptica, gastritis o duodenitis en un paciente pediátrico, solicite una EGD con biopsia y un cultivo de tejido de H. pylori. Si el cultivo es negativo, suspenda los medicamentos causantes, trate las causas contribuyentes e inicie la terapia de supresión ácida. Por otro lado, un cultivo positivo confirma la infección por H. pylori, por lo que hay que iniciar una terapia triple con un IBP más 2 antibióticos. A continuación, utilice la prueba del aliento con C-urea o la prueba del antígeno en heces para comprobar la erradicación de H. pylori. Si el resultado es negativo, el tratamiento ha tenido éxito y el paciente debe continuar con el tratamiento actual. Si estas pruebas son positivas, el tratamiento ha fracasado, por lo que hay que repetir la triple terapia.