Abordaje a hematemesis y melena (pediatría): ciencias clínicas

La melena hace referencia a unas heces oscuras, negras y alquitranadas que contienen sangre parcialmente digerida, mientras que la hematemesis se refiere al vómito de sangre. Los pacientes con hematemesis pueden vomitar sangre de color rojo brillante, pero la exposición al ácido gástrico puede oxidar la hemoglobina, haciendo que la emesis se parezca a los posos del café.

La presencia de melena o hematemesis sugiere una fuente de hemorragia proximal al ligamento de Treitz, en el esófago, el estómago o el duodeno.

Si un paciente pediátrico presenta hematemesis o melena, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso o intraóseo y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos, así como una transfusión de concentrado de glóbulos rojos.

Los pacientes con una hemorragia digestiva rápida pueden descompensarse rápidamente, por lo que debe vigilarlos de cerca para detectar signos de shock hemorrágico, como taquipnea, taquicardia e hipotensión. Ponga una monitorización continua de las constantes vitales al paciente y suminístrele oxígeno suplementario si es necesario.

Considere la colocación de una sonda nasogástrica, con o sin lavado nasogástrico. Por último, considere una endoscopia urgente como intervención diagnóstica o terapéutica, así como una infusión de un inhibidor de la bomba de protones o vasopresina.

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables. En primer lugar, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas y obtenga una prueba de sangre oculta en heces.

Los pacientes o sus cuidadores suelen referir vómitos, con emesis que contienen sangre de color rojo brillante o restos parecidos a los posos del café. Algunos pueden describir heces negras o alquitranadas.

El examen físico no revela hemorragia activa de la orofaringe o las fosas nasales, pero puede detectar sensibilidad epigástrica o abdominal, así como distensión abdominal. Por último, la prueba de sangre oculta en heces suele ser positiva.

Con estos hallazgos, considere una hemorragia digestiva alta y realice una endoscopia en un plazo de 24 a 48 horas.

Información clínica para recordar: Durante la evaluación inicial de la hematemesis o melena, considere la posibilidad de solicitar pruebas de laboratorio como un hemograma, un PMC y el TP y TPT, ya que los resultados anormales pueden identificar otras afecciones subyacentes. Por ejemplo, el hemograma puede revelar anemia o trombocitopenia, mientras que una creatinina elevada sugiere una lesión renal aguda. Por último, si el TP o el TPT están prolongados, considere la posibilidad de un trastorno hemorrágico hereditario o adquirido.

La melena y la hematemesis no siempre indican una hemorragia digestiva alta. En algunos casos, están causados por hemorragias de las vías respiratorias altas, como la epistaxis, o procedimientos como cirugía dental o amigdalectomía.

En los recién nacidos, la hematemesis o la melena leves pueden representar sangre materna ingerida durante el parto o la lactancia.

Sin embargo, una hemorragia gastrointestinal grave puede indicar una enfermedad hemorrágica del recién nacido, sobre todo si su paciente no recibió suplementos de vitamina K.

Por último, los pigmentos de sustancias ingeridas, como lápices de colores rojos o medicamentos, causan ocasionalmente heces oscuras o emesis rojas que simulan melena o hematemesis. Un ejemplo clásico son los suplementos de hierro, que pueden hacer que las heces aparezcan negras.

Muy bien, su siguiente paso es evaluar la presencia de enfermedad hepática, que puede ayudarle a reducir las posibles causas de melena o hematemesis.

Veamos primero a los pacientes con antecedentes conocidos de enfermedad hepática.

Además de una historia clínica positiva, su paciente también puede presentar hallazgos en la exploración que sugieran enfermedad hepática, como ictericia, hepatoesplenomegalia, cabeza de medusa, ascitis o angiomas en araña.

Si su paciente presenta alguno de estos hallazgos, debe considerar inmediatamente la presencia de varices esofágicas. Estos pacientes suelen describir hemorragias abundantes y enérgicas, y a menudo refieren una enfermedad hepática crónica o un escaso aumento de peso.

En la endoscopia, encontrará vasos esofágicos dilatados, estrías rojas y manchas rojas. Con estos hallazgos, diagnostique varices esofágicas.

Información clínica: Dado que las hemorragias varicosas pueden ser profusas, debe realizarse una endoscopia en cuanto sospeche la presencia de varices, sin demora.

Cambiemos de marcha y veamos a los pacientes que no tienen indicios de enfermedad hepática.

En este caso, debe evaluar la presencia de dolor epigástrico. Si su paciente no refiere dolor epigástrico, considere la posibilidad de una malformación vascular.

Los pacientes afectados pueden referir lesiones cutáneas u, ocasionalmente, antecedentes familiares de malformaciones vasculares. El examen físico puede revelar lesiones cutáneas, como manchas en vino de Oporto, hemangiomas o telangiectasias.

Si la endoscopia muestra una masa submucosa de color azulado-púrpura con telangiectasias o pequeños vasos ectásicos, y supuración o chorro de sangre, diagnostique una malformación vascular.